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前几期我们讲了M1区的定位，M1区是康复科在用经颅磁治疗的时候主要定位区域之一。测定运动阈值，治疗运动功能障碍、神经性疼痛时，都需要我们准确定位M1区。另外，康复科的患者还有一些其他功能障碍（如失语，偏侧忽略，抑郁等）这些病症的治疗区域则是不同的。康复科的脑卒中患者有部分会伴随出现语言功能障碍，很大的原因就是因为在语言功能区出现了损伤。 一、为何要定位Broca区 大量功能影像学研究表明，控制言语功能的主要脑区为前部Broca区（左额叶区域）和后部Wernicke区（左颞叶区域）。 Broca区主要负责语言产生，同时有可能和语法组织有关； Wernike区负责语言的接受和理解。 而顶下小叶纤维弓状束是连接二者的通道，负责语言由Wernicke区向Broca区传导。 在脑解剖学上，Broca区位于左侧额下回后部，并分为三个部分：岛盖部、三角部、眶部皮质（BA44，45，47）；而Wernicke区由角回、缘上回、颞上回及颞中回组成（BA39，40，41，42，22，21）。 当然，随着研究的深入，发现，语言功能区除了左侧额，颞区外还有其他脑区如右侧额，颞叶区域，丘脑-基底节及小脑半球等参与语言加工，这些脑区在某些时候甚至起到关键性作用。 当前，人们普遍以下的观点： 语言加工是依赖于左额，颞区以及以外更多大脑皮层和皮层下核团共同组成的一个神经网络。  当然失语的康复过程本身就是一个动态演变的过程，大部分脑中风引起失语症的患者语言功能能够不同程度的自发性恢复，即语言功能的动态重组。 这个过程与个体因素，病灶特点以及参与语言理解及产生中持续存在的功能神经网络的能力等有关。 康复科失语的患者的主要症状多为说话不流利、费力，或者根本无法说话，这是由broca区损伤造成，且严重程度和损伤程度呈正比。 由于两侧半球间功能协同竞争机制的存在，优势侧（一般左侧）语言区的失能会导致其对非优势半球语言镜像区抑制作用的减弱甚至消失；而非优势半球语言区过度活跃导致优势半球残存语言区的神经活动也不能正常的表达，进而阻碍了患者语言功能的恢复，这也被认为是抑制卒中后失语患者康复效果的主要因素。 所以这也为我们提示了两种促进语言康复的手段，即促进优势半球残存语言区的兴奋或者抑制非优势半球语言镜像区的脑区活动水平。 当然，还有需要注意的是，需要避免抑制非优势半球语言镜像区的代偿有效的情形。 比如，对于非流利性失语的治疗主要是刺激左侧Broca区或者右侧Broca区的镜像区。 二、Broca区应该如何定位呢？ Broca区的解剖学位置： 第三额叶回后部、靠近大脑外侧裂处的一个小区。按照braodman分区是44，45区。  10-20级脑电图定位方法： Fz与T3连线和Cz与F7连线交点。 这里同样也可以使用南京伟思医疗根据10-20脑电图生产的定位帽进行定位。  当然同失语的自发性恢复一样，rTMS促优势半球损伤区周围和残存语言区的恢复对失语的康复作用是肯定的，所以用高频rTMS刺激优势半球损伤区周围和残存语言区对失语的康复疗效已经获得广泛的认同。 而对于低频刺激非优势半球，目前认为有效的刺激位置是非优势半球额下回三角部，主要对图命名能力进行改善，提高准确率，缩短反应时间。 2014年TMS安全指南里面 针对临床上用TMS治疗失语给出的方案，如下表：  低频1Hz，8字线圈，90%MT，健侧45区（Broca区的镜像区），每次20min，1200脉冲。 当然，在实际应用中，我们在临床上还需要根据损伤部位，卒中区域大小，患者年龄，患者的利手，TMS干预时机及具体参数设置等诸多因素，对患者进行治疗。 参考文献： [1] 代美玲等,重复经颅磁治疗失语症的研究进展.中国康复理论与实践,2016,22(7) [2] 李卫娜,冯华.重复经颅磁刺激治疗卒中后失语研究进展.中华脑壳疾病与康复杂志, 2014,4(6) [3] Lefaucheur J P, André-Obadia N, Antal A, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)[J]. Clinical Neurophysiology Official Journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 2014, 125(11):2150-2206.
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