从太阴病论治失眠的理论及医案举隅

失眠，病机既往的研究认为是阳不入阴，阴阳失交，一些文献集中在调理脾胃法治疗失眠[1-6]，实则为从脏腑辨证的角度治疗失眠，在临床中笔者运用六经辨证的思路与方法，观察到失眠按六经辨证属于太阴病的患者较多见，太阴病首见于《伤寒论》，症见脘腹胀满，纳呆不欲食，便溏或泄泻，进食寒凉则胃脘不适甚至腹痛腹泻者，可以考虑辨证为太阴病。太阴病，一般认为属于脾阳虚，多见里虚寒证，如脾阳虚，或脾肾阳虚证，另外，太阴病里虚寒，阳气不能升发，气血津液无法周流全身，因此，将水饮内停、湿浊困阻等阻碍津液代谢类证归太阴病；按照柯韵伯“六经钤百病”的思想，将气血津液亏虚不足类症状可归入太阴病，如将气短、乏力、神疲、体倦懒动等气血亏虚表现，以及头昏沉、反应迟钝等清气不升发表现亦可考虑太阴病。在辨证属于太阴病的同时，注意合并其他六经病的兼杂证型如合并阳明病、太阳病、少阴病等，而这与从脾胃论治失眠有着巨大的差异，从脾胃论治只是脏腑辨证的一个证型，而太阴病合并少阴病、太阴病合并太阳病等太阴病合病的辨证，即兼顾了病的传变发展趋势，辨证体系更加综合且更能反映疾病的复杂本质，因此，综合以上治疗方法，从太阴病论治失眠取得了较好的临床疗效。

1 太阴湿伴阳明热证——三仁汤医案

患者，男，65岁，病历号：1224270，2012年10月12日就诊。主诉：失眠2年，患者2年来入睡困难伴早醒，周身瘙痒而不能平卧入睡，患者形体肥胖，纳呆不欲食，夜尿频，大便调，尿黄，舌苔黄腻厚，左脉弦有力，右脉滑，右寸沉取细弱。既往史：糖尿病10年，注射胰岛素治疗，空腹血糖为6.7 mmol/L。中医辨证：太阴湿伴阳明热，湿热弥漫。治则：清化三焦湿热。方剂：三仁汤加减。处方：杏仁10 g、白豆蔻10 g、砂仁6 g、鸡内金15 g、蒲公英20 g、太子参20 g、桔梗15 g、白茅根20 g、炒枣仁20 g、丹参15 g、大腹皮20 g、丹皮15 g、白芍20 g、茯神15 g、枳壳15 g，7剂。二诊诉寐转佳，瘙痒大减而能入睡，后以此方加减而寐安，无失眠。

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按 患者湿热内阻弥漫表里及上下三焦，引起身痒，纳呆不欲食为湿热困阻，舌苔黄腻脉弦滑均提示湿热内盛，本案若从脾胃调理，则无法兼顾湿热弥漫表里内外及上中下三焦，因此，病位并不局限于脾胃，而是综合了脾胃和三焦，经六经辨证属于太阴湿热证，病位扩大，太阴的内涵包括内脏的脾和四肢、体表的肌肉、口唇，以及进食水谷精微化生的气血和津液，因此，太阴病包含的范围比脾病的范围大，本案的辨证要点是——舌苔黄腻，脉弦滑，周身瘙痒和纳呆，治疗以清热化湿的三仁汤为主，杏仁开上焦气机宣发肺气和津液，白豆蔻化湿健脾，滑石配蒲公英清阳明湿热，桔梗枳壳升降气机，白茅根配大腹皮清热利湿，鸡内金通降阳明兼消食化积，白芍敛肝，茯神健脾安神，砂仁温中化湿，防苦寒伤脾胃，皮疹考虑为湿热入血分，加丹参、丹皮清热凉血。

2 太阴阳明合病痞证——半夏泻心汤医案

患者，女，28岁，病历号：2156323，2016年3月5日就诊，失眠间断发作2年，入睡尚可，近来凌晨4点早醒，醒后无法再睡，午后面热，现无畏寒，无手足凉，时而神疲，唇内疱疹，口渴喜饮温，便调，腹胀时作，进食后腹胀加重，下腹胀伴困乏，头晨起时轻微头晕，坐位转站立时头晕轻微，头晕目眩，舌深红苔薄白，脉滑有力略数。辨证：太阴清气不升伴阳明浊气不降。以半夏泻心汤加减，处方：清半夏20 g、黄芩15 g、干姜6 g、黄连8 g、党参15 g、枳实15 g、大腹皮20 g、三棱10 g、莪术10 g，7剂。二诊：服药后无头晕，无腹胀，无面红，午后无面热，睡眠安，10点半睡，6点醒来，面色白润，小腹胀无，尿频，左脉和缓，右脉浮取弱，舌质深红苔薄白，沉取缓尚有力，上方继续治疗1月，失眠及余症均无。

按 腹胀，进食后加重伴头晕考虑太阴病，脉滑数有力，舌深红考虑为阳明病，寒热错杂，即清气不升，浊气不降，中焦痞塞，而气机无法循行，注意：痞证患者失眠，治痞证为急，如《内经》有云“中满者先治其标”，先治痞证，不用生龙牡等收敛镇静安神药及炒枣仁、首乌藤等养血药，否则痞证加重而失眠亦无法缓解。

3 太阴阳明合病——香砂六君子汤医案

患者，女，30岁，病历号：3069464，2017年4月8日就诊，失眠已经6年，加重3年，多梦，无明显入睡困难，3点胸闷或惊醒而早醒后可再睡着，白天神疲乏力，兴趣丧失，自述3个月来体重增加15斤，2017年1月26日药流1次，卵巢囊肿直径为2.7 cm，头顶多发凸起状脓头伴痒感，3月2日来月经，至今无月经，胸闷憋气，悲伤欲哭，项僵，心悸，头昏沉，无恶寒，恶热，手足热，时而手冰凉感，心口觉烧灼感，口渴喜饮凉，便干，无尿黄，无自汗，腰酸腿疼无力感，舌淡红，苔薄白，脉弦细沉略数有力，左寸脉沉细弱。辨证：太阴阳明合病，心脾两虚，气血不升，阳明郁热不降，采用香砂六君子配葛根、蝉蜕，处方：木香10 g、砂仁3 g、党参20 g、生白术10 g、葛根40 g、蝉蜕8 g、陈皮10 g、清半夏15 g、百合20 g、炙甘草8 g、浮小麦15 g、香附10 g、天花粉20 g、当归15 g、川芎8 g，7剂。4月9日二诊：第二剂药后即来月经，月经有血块，今日月经仍未结束，纳可，入睡快，梦少，晨起时无神疲困乏，7点醒来，服药后无突然惊醒或闷醒感，体重下降4斤，心悸时作，自述心情舒畅，头顶脓包全消退，脉弦数有力沉，脱发，口黏且干，舌淡红，苔薄白。上方去当归、川芎，以香砂六君子汤加减3周，睡眠可睡7～8小时，诸症若失。

按 左寸脉沉细弱伴胸闷，项僵，心悸，头昏沉，神疲乏力考虑为里阴证，为太阴病，给予香砂六君子健脾升清，当归、川芎养血升发气血，同时用蝉蜕升清且平肝；口内灼热，口渴喜欢饮凉，手足热，头部脓肿，便干，考虑为阳明郁火不降，给予天花粉、半夏；项僵考虑为气血不能升发外达所致，悲伤欲哭考虑为脏躁，合入甘麦大枣汤。

4 太阴少阴合病——附子理中汤医案

患者，女，41岁，病历号：2174794，2015年10月27日就诊，主诉：失眠无法入睡5月，加重1月，今年5月出现排便困难伴便血6月，于2015年5月11日入山西322医院手术并化疗，直肠高分化腺癌术后5月，当地医生建议做12次化疗，患者化疗6次，放疗25次，化疗用奥沙利铂，出院时双腋下淋巴结肿大，B超阴性，最后一次化疗于上周结束，现血象提示：白细胞1600/mm3(Ⅲ度骨髓移植)。术后至今寐差，整夜无法入睡已经5月，面色苍白多色斑，凉汗多，动则自汗甚，神疲乏力，纳食可，便调，口渴喜欢饮凉水，乏力，气短，左脉弦数，右脉沉细弱。辨证：太阴少阴合病，脾肾阳虚。采用附子理中丸治疗，处方：制附子先煎10 g、党参20 g、生白术15 g、茯苓10 g、炙甘草10 g、桂枝15 g、生牡蛎30 g、藤梨根20 g、干姜5 g，14剂。2015年11月17日二诊：寐转佳，入睡时而困难，能睡5～6小时，左脉沉滑有力，右脉沉滑细弱，舌尖红，苔薄白，舌质略红，自汗，口渴喜饮凉，无气短，纳食可，乏力减轻，咽痒时作，手足心热、汗出，纳食可，初诊方去藤梨根，加丹参30 g，茯苓改为15 g，7剂。2015年11月24日诉：口干减轻，汗出减轻明显，乏力减轻，睡眠安，9点睡，6点半醒来，口渴减轻，无手足心热，腰痛时作，舌淡红苔薄白，纳香，左脉沉缓有力，右脉沉弱细，复查血象恢复正常，无骨髓抑制。辨证同前，继续予前方14剂，追访近2年，失眠无复发，肠癌病情稳定，一直用中药调理，未用西医任何治疗。

按 患者肠癌化疗后失眠严重，自汗多则甚，且凉汗出，神疲乏力，首先考虑为阴证，化疗耗伤气血，导致气血不养心肾，无法入睡，津液不得阳气固秘而致汗液大泄，血象提示3度骨髓抑制，虽左脉弦数(化疗药损伤内脏，左脉弦数为心肝肾被伤之脉，非实证)，但右脉沉细弱，口渴喜饮凉水，仍考虑为太阴少阴合病，从温通太阴少阴阳气入手论治，虽非直接补气血，但通过温通心脾肾阳气及周身血脉，使六经循环推动周身气血升发循环，从而治失眠的同时又达到生发气血，骨髓功能恢复的功效。

康复新液联合疮疡灵、明胶海绵对2型糖尿病患者阻生牙拔除术后干槽症发生的影响 …………………… 张则明等（4）：516

5 太阴少阴合病夹水饮血瘀证医案——附子理中汤合通窍活血汤

患者，男，59岁，病历号：1649211，2018年11月22日就诊，主诉：早醒10年，患者10年前无明显诱因出现早醒，入睡可，晚10点睡，半夜12点早醒后无法入睡，每夜只能睡2小时，夜尿频，平素恶寒，形寒肢冷，口渴不欲饮水，白日乏力气短懒言，白天神疲但欲寐而不得，左耳鸣持续2年，左耳失聪，无头痛头晕，纳食可，在北京某著名大医院治疗服药64剂草药后不寐仍无效，舌深红裂纹舌，光滑无苔，脉沉弦迟，左右寸脉均沉细迟，左右尺脉均弦长。辨证：太阴少阴合病，寒凝夹血瘀水饮，清气不升，浊气不降，虚阳上亢。治则：升提太阴清气，温通少阴阳气，活血化水饮。采用附子理中汤配通窍活血汤加减，处方：生黄芪40 g、生白术30 g、葛根40 g、茯苓30 g、泽泻15 g、桂枝10 g、蝉蜕后下3 g、白芷15 g、桃仁15 g、红花5 g、附子先煎15 g、野菊花15 g、丹参40 g、夏枯草10 g、生姜5片与葱1/4根后下，7剂。

2018年11月29日二诊：服药后寐转佳，早醒后能很快再入睡，每夜可睡6～7小时，舌苔同前，脉较前有力，脉沉缓，右尺脉弦长浮大，二诊处方去附子，加磁石15 g，7剂。后以此方为基础方，无加减，随访患者每夜可睡7～8小时，无早醒，无夜尿频，白天无神疲乏力，体力、精神大增，不寐治愈。神疲但欲寐而不得考虑为少阴虚寒证，给以附子理中汤加减，配黄芪升发脾气清阳，配泽泻利水饮，用通窍活血汤活血化瘀通窍，药房无麝香，代以白芷通窍温通太阴虚寒，使太阴气血升发顺畅无阻碍。

6 讨论

既往的文献多从脾胃论治失眠，如从“胃不和则卧不安”的角度[9-10]、心脾两虚的角度[11]、调肝理脾的角度论治失眠[12]，而从太阴病的角度论治失眠的文献极少，太阴不等同于脾，六经的体系比脏腑的系统广大且全面，如太阴联系脾脏，也联系肌肉、大腹、口唇等五体五窍，也主管气血津液的滋养化生。

根据纳呆、腹胀、神疲、便溏，畏寒喜暖，舌淡红苔白，脉缓或濡或沉弱等，经六经辨证为太阴病，若兼头痛项僵恶寒恶风等太阳表证，辨为太阳太阴合病；若兼口苦，或往来寒热，或恶心，或咽干，或少阳经所过处如头、太阳穴处疼痛，或急躁易怒明显等表现考虑合并少阳病；或若兼脉滑数、身热或口渴等阳明表现，辨为太阴阳明合病；若兼四肢寒冷和神疲倦怠明显，辨为太阴少阴合病，根据太阴病合病的不同，在温通太阴阳气的同时，分别给予辛温解太阳表、疏少阳郁结、降阳明浊泄阳明热、温少阴心肾阳气，温通周身血脉、利水除饮、活血化瘀等治法，将阳不得入于阴的邪气祛除，温通阳气，使得阳气顺利入于阴，而得以安眠。

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太阴作为六经的一个系统，统管人体的消化系统，负责将水谷精微化生为机体需要的气血津液，太阴为病，表现为水谷精微不得运化，气血津液不得滋生，湿浊困阻，气机升降失常，尤其表现为升清不足(降浊主要由阳明所管)，气血津液滋生不足，则五藏六腑四肢九窍失于滋养，心气血不足则不养心神，肝血不足则肝所藏的魂失于滋养，神魂缺乏滋养则易于浮越妄动，而表现为失眠。因此，从太阴论治失眠有其理论依据，从太阴升清化生气血津液的源头入手论治，非滋补气血，而气血得补，脏腑功能得以恢复，以上病案进一步佐证从太阴病论治失眠有理论依据和临床证据。

参考文献

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