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慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征是男科临床的多发病、疑难病，属于中医学“子痛”范畴。临床症状常以排尿异常如尿频、尿急、尿痛、尿道灼热、余沥不尽及会阴、阴茎、肛门、腹股沟、小腹、腰骶部疼痛不适为主，并多伴有失眠、焦虑、抑郁、急躁、易怒等精神症状，损害患者的身心健康，是影响生活质量最为严重的慢性疾病之一[1]。调查资料显示，此病在男性人群的发病率约为35%～50%[2]，占慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征患者总数的90%以上[3]。其病因错综复杂，发病机制不明确，使本病具有症状顽固，治疗难度大的特点[4-5]，中医药治疗对本病有明显优势[6]。 1 王琦教授主病主方理论主病主方思想发轫于《兰台轨范》，其作者徐大椿认为：“一病必有一主方，一方必有一主药” “如一方所治之病甚多者,则为通治之方，先立通治方一卷以侯随症拣。”岳美中先生临诊则常以辨证论治与专病专方相结合，提倡重视有确实疗效的专方专药。王琦教授据此将主病主方思想总结为:“高度针对贯穿整个疾病始终的主导病机，以一方为主，并可根据病情、证候、体质的多样性，据主方加味，体现病-体-证一统观[7]。”王琦教授以主病主方思想为纲，辨病识病，因病处方，层层剖析慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的病理因素及各症候群组，归纳主导病机，创制了本病主方“前列止痛汤”，疗效理想。笔者有幸跟师侍诊，现结合病案将王琦教授辨治经验总结如下。 2 辨识本病病机确立主方的前提在于辨识疾病的主导病机。辨识主导病机的关键则在于分析疾病症状群组，归纳其病理因素[8]。 2.1 主病症状群组及病理因素王琦教授常将慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的症状总结为三大症候群即：会阴刺痛症候群，以会阴刺痛为主，甚则痛引睾丸、阴茎、腹股沟或腰骶部；排尿异常症候群，以尿频、尿急、尿等待、余沥不尽为主；精神心理症候群，如失眠、焦虑、抑郁、急躁等。病理因素则以“瘀浊”为祸。“瘀”不仅为血瘀，更蕴含有前列腺液排出不畅，瘀积闭塞之意。“浊”则为前列腺液瘀积日久，闭塞不出，秽浊腐坏的产物。 2.2 精窍瘀浊阻滞兼肝郁气滞为本病主导病机综合症因，王琦教授归纳慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的主导病机为精窍瘀浊阻滞，兼肝郁气滞。前列腺属阴器，为肝经所过，由肝经所主，瘀浊阻滞精窍，则肝之经气不舒，疏泄不利，既能加重会阴刺痛症状，同时也可见失眠、焦虑、抑郁、急躁等肝郁扰神之情志症状。衷中参西，“瘀浊”阻滞日久，脉络、尿道不畅，触诊硬结而痛，镜检则可发现前列腺实质充血水肿，白细胞聚集，间质纤维化等病理变化。表现出会阴刺痛和尿路不畅等症状。由是观之，精窍瘀浊阻滞是本病的主导病机，瘀浊俱为阴邪，胶固不移，重浊难祛，则是其难于治疗的关键原因。 首先讨论耦合效率随接收光学天线相对孔径的变化情况.由式(1)～(7)可获得两模光纤耦合效率随相对孔径D/f的变化曲线，如图5.由图可知随着相对孔径的增加，空间光到两模光纤的耦合效率先增加后减小，当D/f=0.17时，两模光纤的耦合效率有最大值约为82.96%，其最优耦合效率比单模光纤的最大耦合效率81.45%略高，这是因为两模光纤的模场面积大于单模光纤，传输模式也多于单模光纤；但是LP11模场在纤芯对准时和艾里光模场的匹配度较低，所以耦合效率的峰值增大得并不明显. 3 创制本病主方3.1 前列止痛汤辨病识病，因机处方，王琦教授创制了本病主方——“前列止痛汤”，其组成为：柴胡12 g、熟大黄10 g、天花粉20 g、炮山甲6 g、当归10 g、桃仁10 g、红花10 g、炒川楝子10 g、延胡索10 g、乌药10 g、生甘草6 g。方取复元活血汤合金铃子散，具有化瘀排浊、疏肝通络、行气止痛的功效。复元活血汤出自《医学发明》，李杲谓“血者皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤……诸痛皆属于肝木，既败血凝泣，从其属，入于肝也”。其方功在疏肝气，散瘀血。《绛雪园古方选注》则谓：“金铃子散，一泄气分之热，一行血分之滞。”有清热理气活血之功。王琦教授参合古方精要，制前列止痛汤以柴胡舒达肝气，熟大黄化瘀活血，升降相因，攻散瘀滞，合为君药。当归、桃仁、红花活血化瘀止痛，川楝子、延胡索、乌药疏肝理气解郁，共为臣药。炮山甲粉破血走窜通络，生甘草清热解毒，天花粉则功在伍穿山甲、当归以通血络，合大黄、川楝子以清郁热，配桃仁、当归以润血燥，防气血久瘀化火化热之变，共为佐药。诸药相配，既有活血化瘀，通络止痛之功；又有疏肝解郁，清热润燥之意，针对本病精窍瘀浊阻滞，兼肝郁气滞之主导病机，丝丝入扣，恰到好处。 3.2 临证加减化裁王琦教授认为，主病主方的目标是疾病，是针对决定疾病发生、发展走向的主导病机的高效干预。但随着疾病的进展，在患者体质等因素影响下，主导病机出现侧重，致某一症候群组表现较为突出，则当考虑宏观与微观诊疗结合，主病主方与对症处理并举，用药兼顾患者体质。 3.2.1 主病主方与对症处理并举 会阴刺痛明显者，多为瘀血阻滞难开，或为血瘀体质。王琦教授喜用刘寄奴合苏木以疗久瘀入络，止顽固疼痛。《本草从新》谓：“刘寄奴，下气止心腹急痛，下血消肿，……是走而不守可知。”其性峻猛破血通利，能行气散瘀，止痛力雄。《得配本草》曰：“苏木，甘、辛、咸，入足三阴经血分。达下焦，泄大便，破死血，散痈肿，排脓止痛。”本品既能化瘀止痛，又兼解毒排脓，尤善治下焦疼痛。如排尿异常症状明显者，体质多属湿热，临证可考虑合马鞭草20 g、败酱草20 g、虎杖10 g，此三味是王琦教授治疗前列腺炎的特色药。马鞭草味苦性寒，入足厥阴肝经血分，《本草拾遗》谓之“主症癖血瘕，久疟，破血”。《证类本草》则言其能治“男子阴肿大如升，核痛”。王琦教授取其散瘀止痛，解毒消肿之功，疗瘀浊阻络，子痛难当；败酱草性辛凉，能解毒清热，祛瘀排浊止痛，擅长治疗下焦疼痛。正如《本草正义》云：“此草有陈腐气，故以败酱得名。能清热泄结，利水消肿，破瘀排脓。惟宜于实热之体。惟产后诸痛，当以瘀露作痛者为宜。”虎杖，叶天士用其通腐宣窍，止瘀浊阻络之疼痛，“思少壮情欲勉强，必致败精凝窍，精腐变瘀，理固有诸，用虎杖散法……宜通不宜涩”。明显的精神症状是本病难治的重要原因[9]，如精神心理症候群明显者，多从肝郁气滞角度出发，合入白蒺藜 10 g、郁金 12 g、琥珀9 g，以疏肝宁志；茯神30 g健脾宁心，以防肝木克土，先安未受邪之地。患者宜长服疏肝解郁类中药，调畅情志，怡情移性。 3.2.2 用药兼顾患者体质 朱丹溪《格致余论》认为“形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别。”指出体质是临证用药的重要参考因素。近年来学者从流行病学[10]、因子分析[11]、临床实际[12]等不同角度出发，对本病的相关体质进行了深入研究，结论则总以湿热、血瘀、气郁体质为主。偏颇体质的形成常受患者生活习惯、日常饮食等影响，其改变非朝夕之功，故用药讲究平和缓图，攻邪扶正兼用。王琦教授临证用药辨识体质，湿热质多加用车前子、土茯苓、黄柏以清热利湿；血瘀质当考虑丹参、三七等养血祛瘀通络；气郁质则酌加郁金以疏肝理气，调节体质。 病例讨论教学法培养了学生综合思维能力。教学中除知识和技能的传授外，还向学生提出问题，学生通过查找资料、讨论、情境再现等方式，不仅能消化教科书的重点、难点，还有利于学生对疾病的认识和对护理措施的理解，培养了学生的思维与创新能力。 3.2.3 宏观与微观诊疗结合 慢性前列腺炎患者指诊检查常有压痛、变硬、结节等宏观体征，前列腺液镜检则多见白细胞成堆、卵磷脂小体升高、前列腺小体外泌蛋白增多等微观现象[13]，临证中王琦教授以“湿瘀浊阻，精窍不畅”解释本病的微观表现，临证每合用虎杖12 g、马鞭草20 g。 4 病案赏析患者，男，35岁。2016年7月10日一诊。自诉会阴、阴茎、肛门、小腹坠胀刺痛，1周发作3～4次，已三年余，伴有尿频、尿急、尿痛。口干口苦，烦躁不宁易怒，纳可，入睡困难，眠浅易醒，大便臭秽黏腻不爽，日一行。唇、舌紫黯，苔薄黄，舌下脉络色紫、迂曲，脉细数。以前列止痛汤加减，处方：柴胡12 g、熟大黄6 g、丹参15 g、当归10 g、桃仁10 g、红花10 g、炒川楝子10 g、延胡索10 g、炮山甲粉冲服3 g、三七粉冲服 3 g、天花粉 20 g、马鞭草 20 g、败酱草 20 g，21剂，水煎服，每日1剂。 2016年8月1日二诊：仍觉小腹坠胀感，会阴、阴茎、肛门处刺痛明显见轻，尿频、尿急、尿痛症状稍有缓解。烦躁发怒减轻。舌质红黯苔薄白，舌下脉络粗胀减，脉弦。前列腺液检查正常。上方加乌药、苏木、刘寄奴、虎杖，再服21剂，水煎服，每日1剂。 在前期试验的基础上，白砂糖添加量12%，姜水比1∶1，姜汁添加量14%，柠檬酸添加量0.625%，β-环状糊精添加量0.04%时，分别以卡拉胶、黄原胶、槐豆胶的配比为3∶1∶1，5∶1∶1，7∶1∶1，9∶1∶1，11∶1∶1，且添加量为1.10%时，设计单因素试验，进行感官评价。 2016年8月23日三诊：会阴、阴茎、肛门处略觉隐痛，坠胀感消失，排尿异常感基本消失，心情觉舒畅，舌红苔薄白，舌下脉络正常，脉弦。上方加茯神，健脾利水宁心，21剂，水煎服，每日1剂。1月后随访，自诉会阴、阴茎、小腹等疼痛不适症状未再发作，排尿无异常，余无明显不适。 按 患者病程日久，以会阴坠胀刺痛为主要症状，兼有排尿异常，情志不舒，提示有精窍瘀浊阻滞，兼肝郁气滞的病机。结合病、症，本案方选前列止痛汤，以化瘀排浊通络，兼理气止痛。以柴胡、川楝子、延胡索畅达气机；熟大黄、当归、桃仁、红花、丹参活血化瘀；天花粉、炮山甲粉通络止痛；三七粉活血补血。患者排尿异常知其有浊邪的存在，药用马鞭草、败酱草清利浊邪，用药对症。二诊小腹坠胀难解，知其有气机不畅，故于大队寒凉药味中反佐以温性乌药以行气除胀，并加用苏木、刘寄奴以行气活血化瘀，虎杖清利排浊。三诊病症大减，加用茯神顾护脾胃，兼利水、安神，以收全功。 5 结语传统医家常认为本病病机以肾虚为本，兼有湿热、血瘀、气滞等[14]，王琦教授对慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的认识深入而透彻，独具匠心。以主病主方思想针对主导病机，兼顾症状偏颇以处方用药，能全面地把握疾病的进退转归，故能取得良好的临床疗效。 如今，在探索发展新兴生产性服务业、不断提高区域经济发展的质量和效益方面，该中心通过政策引导、硬件配套、平台搭建等措施，重点发展信息科技类、电子商务类、生命健康类、知识产权孵化类等新经济业态，培育了一批具有行业示范效应和核心竞争力的优势企业。 参考文献 [1] WENNINGER K, HEIMAN JR, ROTHMAN I, et al. 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