1 中焦脾胃斡旋气机与气机失司理论中焦是指膈以下，脐以上的上腹部，是人体升降之枢纽，对脾气升清，胃气降浊，心火下达，肾水上承，肺气肃降，肝气升发有着重要的意义，对整个人体的气机升降及气血津液的输布都起着重要的调控作用。所谓中焦斡旋气机，即中焦气机的升降出入变化，中焦脾胃之气和顺，则五脏之气升降有序，出入有条。《灵枢·营卫生会》所云：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”概括中焦功能为“中焦如沤”，故其具有运化水谷，化生气血之功，脾升胃降，脾胃健运，气机运行，津液输布，气血得以化生，如《四圣心源》所说：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也。……中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”[1]故中焦通畅，则脏腑通调。若中焦枢机不利，脾胃运化失司，脾气不升，胃气不降，水谷运化不行，则邪气内陷，郁于中焦，斡旋失司，壅滞于中焦则可见心下气痞，《伤寒论》中甘草泻心汤所述之心下痞即为此症。而若中焦不足，湿热之邪蕴于其中，枢机不利，则不欲饮食。热邪乘上则咽喉肿痛，湿邪下注则二阴溃烂，《金匮要略》中甘草泻心汤所述之百合狐惑阴阳毒病即为此症。故中焦脾胃无论从生理病理上都对人体的调节起着至关重要的作用，中焦通畅则气机得运，津液得输，五脏安和。 2 甘草泻心汤中焦斡旋气机思想在《伤寒杂病论》中的体现《伤寒杂病论》是中国医学史上影响最大的古典医著之一，也是中国第一部临床治疗学方面的巨著，成书包括《伤寒论》及《金匮要略》两部分。《伤寒论》甘草泻心汤与《金匮要略》甘草泻心汤二者所治之病虽不同，但其病机皆为中焦不足，脾胃斡旋气机失司所致。《伤寒论》甘草泻心汤以炙甘草四两、黄芩三两、半夏半升、大枣十二枚、黄连一两、干姜三两组方而成。据后世《千金要方》及《外台秘要》中应用此方皆有人参，且人参能增强本方补虚之力，故笔者认为，此方应有人参，本文以此讨论。本证脾虚较重，故本方重用炙甘草以温中补脾，佐以人参、大枣更加强其补虚之力，干姜、半夏温中散寒，和胃止呕，黄芩、黄连苦寒清热，诸药合用，使虚者得补，寒者得温，热者得清，则脾胃健运，阴阳调和，气机升降平稳。故《医宗金鉴》曰：“方以甘草命名者，取和缓之意。用甘草、大枣之甘温，补中缓急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上从；芩、连泻阳陷之痞热，干姜散阴凝之痞寒。缓急破逆，泻痞寒热，备乎其治矣。”而《金匮要略》所述之甘草泻心汤，方药组成与《伤寒论》之甘草泻心汤看似无异，但《伤寒论》方中所用为炙甘草，取其温补中焦之意，而《金匮要略》方中所用甘草为生甘草，取其清热解毒之效，纵观《伤寒杂病论》全书不难发现，仲景治疗咽喉病常用半夏，如麦门冬汤方用半夏，去性存用取其下气化痰之意；苦酒汤方用半夏，取其涤痰散结之意，故此方中用半夏、干姜辛燥化湿，与黄芩、黄连苦寒清热之品共同配伍使用，以清湿热之毒，加以人参、大枣益气扶正，诸药合用，分消上下湿热，共奏清热解毒、燥湿和中之功，使喉部、阴部症状得缓，胃气和顺。故中医经典中以甘草泻心汤调和脾胃，舒畅气机，清补相合，既可补益中焦之虚，又可清泄中焦之热，使五脏升降有常，气机调达，中焦通和。 3 后世医家对甘草泻心汤的运用后世诸多医家对甘草泻心汤的临床运用加以发挥，清代王子接在《绛雪园古方选注》中用甘草泻心汤治疗胃脘痛，其中提到：“甘草泻心，非泻结热，因胃虚不能调剂上下，致水寒上逆，火热不得下降，结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴，干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦客气，使不上逆；仍用芩、连，将已逆为痞之气轻轻泻却，而痞乃成泰矣。”近代著名医家岳美中曾用甘草泻心汤治疗便秘：宋某，男性，55岁。主诉便燥数月，每饥时胃院胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然，惟矢气不多，亦不渴。诊见面部虚浮，脉濡缓。投甘草泻心汤(甘草、黄芩、半夏、大枣、黄连、干姜)加云苓，3剂后大便稍畅，矢气转多。改投防己黄芪汤(防己、甘草、白术、黄芪、姜、枣)加附子4.5 g，一剂后大便甚畅，痛胀均减，面浮亦消，惟偶觉烧心，原方加云苓又服2剂，3月后随访，诸症皆消。”本案所述便燥虽与甘草泻心汤雷鸣下利之证不符，但又见“饥时胃院胀痛，得按则痛减，得矢气则快然”，岳老以甘草泻心汤调补中焦，降逆消痞，再加云苓渗湿和胃，服药后余症减轻，“诊见面部虚浮，脉濡缓”，服防己黄芪汤以通阳补中，余症更减，偶觉烧心，原方加云苓继服，诸症皆消。由此可见，后世医家运用甘草泻心汤治疗中焦虚弱，气机不畅所致的痞满、便秘、腹泻等症均收效甚佳。 4 甘草泻心汤现代临床应用现代医家对《伤寒论》及《金匮要略》原文加以延伸，发现不同疾病凡具有中焦不足，胃气虚弱，邪气内陷这一病机者皆可用《伤寒论》甘草泻心汤来治疗。在临床上用以治疗放射性结肠炎[2]、溃疡性结肠炎[3]、肠易激综合征[4]、慢性结肠炎[5]、糖尿病胃轻瘫[6]及对于寒热错杂型功能性消化不良[7]均疗效显著。《金匮要略新解》“狐蜮一病，颇似现代医学之口、眼、生殖器综合征，又名白塞综合征”，但现代研究发现，《金匮要略》甘草泻心汤所治之证又不仅限于白塞病；凡病机为湿热之邪蕴于中焦的疾病，此方皆可治之。故现代医学显示，甘草泻心汤用以治疗白塞氏综合征[8]、复发性口腔溃疡[9]、强直性脊柱炎[10]等疾病有显著疗效。 通过分析《伤寒论》与《金匮要略》中甘草泻心汤不难发现，其所治之病虽病因病机有所不同，但本质上看，皆为中焦失常，邪气内扰所致。中焦不足，脾胃升降失常，邪气蕴集于中焦，而见诸多胃肠型疾病；湿热之邪郁于中焦，热邪犯于口，犯于下部，侵袭人体而见如口腔溃疡、白塞氏综合征等疾病。故临床应用中可从中焦角度论治甘草泻心汤的诸多诊疗疾病，不应拘泥于条文。 “为了让这幅肖像更加具有戏剧感，我关掉了大多数的环境光线。然后，我选择了1/1000秒的快门速度，搭配高速的闪光灯照亮他。调好了我想要的光线后，我让Dylan面向光源站好，从一个略低的角度向上拍摄，从而使他看起来强势有力，有一种睥睨天下的霸气。” 本实验结果与王冬梅[27]等人利用了混合菌群对原油污染的土壤进行了生物修复过程相一致，即在生物降解的前期，菌群对中链、长链烃的降解效果较好；而在降解的后期，菌群对短链烃的降解效果较强. 5 甘草泻心汤临床案例举隅患者，男，39岁。2013年12月13日初诊。患者口腔溃疡反复发作2年余，自述近2年来反复发作口腔溃疡，咽喉左侧乳娥处有豆粒大溃疡面，自觉溃疡面灼热疼痛，影响进食。舌淡，苔黄厚腻。西医诊断为复发性口腔溃疡。方用生甘草15 g、清半夏10 g、黄连10 g、黄芩15 g、干姜10 g、党参15 g、山栀10 g、升麻10 g、淡竹叶10 g、玄参10 g，12剂。水煎服，每日一剂，早晚分服。后随诊已痊愈。 中焦不足，湿热之邪郁于中焦，脾胃斡旋气机失司，枢机不利，湿热之邪上犯于口，以致口腔溃疡反复发作。方中以《金匮要略》甘草泻心汤为主方，以生甘草清热解毒，干姜、半夏辛燥化湿，与芩、连苦寒清热之品配伍使用，以解湿热之毒，加以党参益气扶正，诸药合用，共奏清热解毒、燥湿和中之功。该病人火热之邪较重，故在临床应用中加山栀、淡竹叶、玄参等药物，山栀、淡竹叶清热凉血，解毒消肿，玄参有滋阴降火、凉血解毒之功。此外升麻可发越阳气之郁，以解咽喉之毒，且《肘后方》中曾述，升麻有解毒败毒之功，故以升麻升散解毒，诸药合用，则邪伏正易，病退安和。 6 小结中焦脾胃斡旋气机思想是中医藏象理论学说中的重要思想之一。在临床上得到了广泛的应用，清·吴鞠通在《温病条辨》中言：“治中焦如衡，非平不安”，此为中焦温病的治疗大法之一，对中焦脾胃病治疗有着重要意义。在治疗时应注意分消湿热，升降脾胃。《伤寒论》与《金匮要略》甘草泻心汤其根源病机相近，湿热内蕴则分消湿热，气机失司则升降脾胃，其病机皆为中焦斡旋失司，故其在临床应用中不局限于条文所述，凡中焦不足，胃气虚弱及湿热蕴阻中焦之疾病皆可以甘草泻心汤治之。此方以“和法”治病，运用寒凉、温热、辛散、补益等不同功用的药物配合使用，使虚者得补、热者得泄、寒者得温、湿者得燥，中焦脾胃气机通调，则邪气自除。从中焦斡旋气机思想出发，着眼于病机，合理拓展了甘草泻心汤的应用范围，有利于临床诊疗。 参考文献 [1] 清·黄元御．四圣心源[M].太原：山西科学技术出版社，2011：52． [2] 陈妍，李伟兵．甘草泻心汤治疗放射性肠炎36例[J].河南中医，2016，36(7)：1129-1130． [3] 赵秋枫，王实，夏亮．甘草泻心汤治疗复发性溃疡性结肠炎临床研究[J].中国中西医结合消化杂志，2013，21(3)：133-136． [4] 李荣．甘草泻心汤加减治疗肠易激综合征18例小结[J].甘肃中医，2000，13(4)：41-42． [5] 李福章．甘草泻心汤加减治疗慢性结肠炎124例[J].光明中医，2006，21(11)：86． [6] 李春桂，苗桂珍，王立强．甘草泻心汤联合枸橼酸莫沙必利治疗糖尿病胃轻瘫的临床观察[J].河北中医，2009，31(12)：1816-1818． [7] 易跃华.甘草泻心汤治疗寒热错杂型功能性消化不良临床疗效观察[J].中外医疗，2011，30(3)：112-113. [8] 赵文甲. 甘草泻心汤治疗湿热蕴脾型白塞氏病临床观察[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2016. [9] 李思敏，包洁，汪琴静，谢志军，范永升. 甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡的研究综述[J].浙江中医药大学学报，2015，39(8)：639-642. [10] 张莉莉，马将，张国海. 张国海运用甘草泻心汤加味治疗强直性脊柱炎经验[J]. 中国中医药现代远程教育，2014，12(24)：33-34. |
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