尤怡治疗呕吐九法方药特色探析

尤怡，字在泾，号拙吾，又号北田，晚号饲鹤山人，今江苏苏州人，为明清时期吴门医派的著名医家。尤怡一生精究仲景之学，徐大椿称其为“凡有施治，悉本仲景”，首创以法类证，为伤寒学派中辨证论治派的代表人物。共著有《伤寒贯珠集》、《金匮要略心典》（以下简称《心典》）、《金匮翼》、《医学读书记》及《静香楼医案》等书。现汇总《心典》《金匮翼》及《静香楼医案》中有关呕吐病证的内容，对尤怡治呕九法及其方药特点进行探析。

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呕吐病名，最早出自《素问·六元正纪大论》，曰：“土郁发之……甚则心痛胁，呕吐霍乱。”此外，《黄帝内经》还记载了与呕吐相关的一些病名，如呕苦、呕胆、呕汁、呕沫、呕变、呕涌、呕衄、呕酸、吐利、吐酸等[1]。目前认为，呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中容物从口吐出的病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕吐常多兼见，难以截然分开，故统称为呕吐[2]。

尤怡在《金匮翼》中援引《仁斋直指方论》中的观点，认为呕吐的基本病机是胃气不和，但究其原因是多方面的，可分为寒、热、痰水、宿食、气滞、风邪、蛔虫、腑气不通及虚寒等。尤怡认为，张洁古以气、积、寒分属上中下三焦论治呕吐（作者注：经考证，此论为刘完素所创，内容出自《素问病机气宜保命集·吐论第十七》）未能全面地认识呕吐病证，因“中焦气交之分，主运行上下，和调阴阳，其病有虚有实，有寒有热，其治亦不拘一法”[3]293，故尤怡以病因为辨证纲目，对呕吐病证进行分型施治。其证型可分为寒呕、热呕、痰水呕吐、宿食呕吐、气滞呕吐、风邪干胃、蛔虫呕吐、腑气不通、虚寒呕吐等。与此相应，尤怡治呕九法可概括为：一曰刚壮散寒，二曰清凉和胃，三曰消痰逐水，四曰消食祛积，五曰行气降逆，六曰祛风和胃，七曰理中安蛔，八曰通腑导利，九曰温中益胃。试分述如下：

1 治疗呕吐

1.1 寒证呕吐，治以刚壮散寒 寒证呕吐，其病因多为寒邪直中脾胃，脾胃运化失司，气机升降失常，胃气上逆而致呕，如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”临床表现为“喜热恶寒，四肢凄冷”，呕吐多为清水冷涎。故尤怡认为当以刚壮散寒之法治之，方选吴茱萸汤及《普济本事方》（以下简称《本事》）附子散。吴茱萸汤具有温中散寒、降逆止呕之功，尤怡在其《心典》中对“吴茱萸汤”条文注解为“胸中，阳也。呕而胸满，阳不治而阴乘之也。故以吴茱萸散阴降逆，人参、姜、枣补中益阳气”[3]157。《本事》附子散由附子、生姜汁、粟米三味药物组成。方中以附子温中阳，散寒凝；生姜降逆止呕，兼解附子毒；以粟米培土益胃。以上所选两方虽药物组成不同，但其立意有异曲同工之妙，均以吴茱萸、附子等辛热温里之品温中散寒为主，辅用如人参、甘草、粟米等益胃培中之品。故寒证呕吐实则散寒为主，培中为辅。

1.2 热证呕吐，治以清凉和胃 《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”热邪或由外感而得，余热未清；或因气机阻滞，郁而化热。胃喜润而恶躁，热邪煎灼胃阴，胃气不降，上逆而作呕。其症状表现为“喜冷恶热，烦躁中干”，多以呕吐酸水多见。基于此，尤怡认为当以清凉和胃之剂治之，方选《本事》竹茹汤、（新定）清中止呕方及清胃丸。《本事》竹茹汤由竹茹、姜制半夏、葛根、甘草及姜枣组成。尤怡谓“竹茹除热止呕哕”；半夏降逆止呕，以生姜汁炮制后，其止呕之功更效，同时意在防止寒凉伤胃；葛根，《神农本草经》谓其“治消渴，身大热，呕吐”；兼以姜枣草益胃和中。（新定）清中止呕方是由《本事》竹茹汤加茯苓、芦根、枇杷叶、麦冬、白风米组成，故其主治之证与竹茹汤相似，加用芦根、麦冬清热养阴之力，兼以白风米、茯苓健脾养胃生津，以枇杷叶助胃气下降。清胃丸原列于祛风和胃之剂中，笔者认为此方当属清凉和胃之剂。清胃丸由小柴胡汤加青黛去大枣组成，主治“呕吐，脉弦头痛”。方中以柴胡、黄芩和解少阳，调达气机；半夏降逆止呕；参草姜枣培土养胃；青黛，《玉楸药解》谓其“入足厥阴肝经，清肝泻热，凉胆除蒸”。故虽名为清胃丸，实则清肝，肝清则胃和，胃和则呕止。故热证呕吐，以清热为主，同时顾护脾胃。

1.3 痰水呕吐，治以消痰逐水 痰水之产生，多由脾胃运化不及，水湿留滞于体内，湿浊困脾，影响中焦气机之升降，胃气上逆而作呕吐。临床表现为吐沫怔忡，先渴后呕。尤怡予以大半夏汤、小半夏加茯苓汤、《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》）二陈汤及《本事》神术丸治之。大半夏汤及小半夏加茯苓汤均出自《金匮要略》，前方以半夏燥湿化痰、降逆止呕，以人参、白蜜益虚安中，尤怡认为“若胃虚谷气不行，胸中闭塞而呕者，惟宜益胃推扬谷气而已，此大半夏汤之旨也”[3]158。而后方以半夏、生姜消痰蠲饮、降逆止呕，加茯苓增强利水之功，故小半夏加茯苓汤纯以消痰逐水，而无益胃功效。由此可知，虽同为痰水致呕，而治法却有补虚泻实之不同。《局方》二陈汤，陈修园称其为“祛痰之通剂”，方中“半夏之辛能燥湿，茯苓之淡能渗湿，甘草之甘能健脾，陈皮之辛能利气。脾健则足以制湿，气利则积饮能行”[4]。《本事》神术丸重用苍术为君，佐以生芝麻、大枣，许叔微《普济本事方》谓：“苍术能破水饮之澼囊，盖燥脾以去湿，崇土以补脾”，以生芝麻制约苍术之燥，大枣培土。故痰水呕吐，总以利水燥痰，或兼益胃和中。

1.4 宿食呕吐，治以消食祛积 宿食而呕者，临床表现为胸腹胀满，醋闷吞酸，呕出未消化食物，而其证亦有实亦有虚。实则多因暴饮暴食，虚者多因脾胃素虚。而尤怡所列消食祛积之剂如治中汤、紫沉丸、温中法曲汤多针对虚中夹实之证。如治中丸由理中丸加橘皮、青皮构成，其所主之宿食呕吐者，实为脾胃虚寒，水谷运化不及，故以理中丸温中健运为主，而以橘皮、青皮消食祛积为辅。紫沉丸出自《素问病机气宜保命集》，主治“治中焦吐食，由食积为寒气相假，故吐而痛”。但尤怡所载紫沉丸在原方基础上去代赭石，以砂仁、半夏曲、丁香、白术、白豆蔻散寒温中止呕，以沉香、杏仁、木香、陈皮理气降逆，配以槟榔“主消谷”，巴豆霜“下脏腑沉寒”。温中法曲丸出自《圣济总录》，主治“脾痹发咳呕汁”。观其方药，实为枳实消痞丸加减，并重以辛热之附子、肉桂、细辛、吴茱萸温里散寒通经络，法曲、麦芽、陈皮、厚朴、枳实消食下气祛积，以茯苓、人参益气健脾。综上，对于宿食呕吐者，一般医者多会运用大剂量消食祛积之药，并辅以健脾之品，然观尤怡所选之方，其重在治本，或补益，或散寒，兼以消食祛积。

1.5 气滞呕吐，治以行气降逆 脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降。若因七情内郁，郁则气结，气机不顺，脾胃升降功能失调，胃气不降，上逆而呕。故尤怡治以行气降逆为法，方选加减七气丸及庞老枇杷叶散。加减七气丸主治气郁呕吐，为《局方》七气汤加茯苓、厚朴。而据其药物组成可知，其方实则脱胎于半夏厚朴汤。方中以半夏降逆止呕；厚朴行气降逆，《证类本草》谓厚朴：“……消痰下气，胃中冷逆，胸中呕不止”；人参、茯苓、甘草益气培中；肉桂散寒温中。庞老枇杷叶散原列于清凉和胃之剂条目下，但方后注解“宜入行气之剂”，笔者认为，该方列入行气之剂更为合适。方中以枇杷叶为君，取其禀秋季肃降之性，主降逆气，且有清胃止呕功效；白茅根清肺胃热，《本草正义》称其“清泻肺胃，尤有专长”；半夏降逆止呕；人参、茯苓益气健脾。而以上两方，虽都具有行气降逆之功，但有寒热之别。故气滞呕吐，总以行气降逆，辅以散寒抑或清热，佐以益气健脾。1.6 风邪干胃，治以祛风和胃 风邪干胃即古代“胃风”之别称。《素问·风论》曰：“胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，膈塞不通，腹善满，失衣则 胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大。”其症状虽有食饮不下、腹满 胀、泄泻、形瘦腹大等中焦虚弱等表现，但万不可忽视颈多汗恶风等风寒表证的存在。故尤怡感慨：“若夫风邪入胃，人多不审，率用参、术助之，拦住寒邪。”方选藿香正气散，此方出自史堪《史载之指南方》，不同于《局方》藿香正气散，药物组成为：半夏曲、厚朴、藿香叶、橘红、炙甘草，原方主治“伤寒阴证，憎寒恶风……心下坚痞，吐痢呕逆，怠惰嗜卧，不思饮食，风邪入胃呕吐”。故以藿香叶祛风解表，和中止呕；橘红、半夏、厚朴燥湿化痰，下气除满；佐以炙甘草益脾培中。

Penny Booth and Lieke Quanjel－ Schreurs，“The Legal Position of the Married and Unmarried Father Under English and Dutch Law:Sharing Parenting of Just Going Dutch?”Livepool Law Review，135(25)，2004，p．150．

1.7 蛔虫呕吐，治以理中安蛔 因蛔虫所致呕吐，尤怡未详细论述，仅列理中安蛔丸一方。《诸病源候论·蛔虫候》谓：“蛔虫者……其发动则腹中痛，发作肿聚，去来上下，痛有休息，亦攻心痛。口喜吐涎及吐清水……脉洪而大。”理中安蛔丸，即理中丸加川椒、乌梅，因吐蛔以寒证多而热证少，故以“理中丸温理中脏，复其健运之职，而杜其生虫之源；加入川椒、乌梅大辛大酸之品以杀之”[5]。

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1.8 腑气不通，治以通腑导利 一般认为，呕吐病证不能妄用通下之法，即《金匮要略》“病人欲吐者，不可下之”之意，但尤怡认为，若呕吐因下焦不通，气逆而上所致者，仍当以通腑导利之法，气复顺则下行，呕吐自止，方选大黄甘草汤及东垣通幽汤。大黄甘草汤以大黄通腑导利，下焦通则气顺下行，兼以甘草培中缓大黄峻烈之性。通幽汤以生熟地、当归养血，桃仁、红花润燥而行血，甘草调和药性，升麻主升，大黄主降，一升一降，以升代降，意在恢复脾胃升降之气机。并且尤怡认为，通幽汤治幽门不通，上冲吸门，与大黄甘草汤相同，但有缓急之别。概言之，大黄甘草汤专以大黄通下，量大而效专，病证多急；通幽汤通中有补，以缓图之。

1.9 虚寒呕吐，治以温中益胃 虚寒呕吐，或因发汗，或因峻下，以致脾胃虚损，故其症可见“呕而脉弱，小便复利，身微热而手足厥”。尤怡在《心典》对此解释为：“脉弱便利而厥，为内虚且寒之候。则呕非火邪，而是阴气之上逆，热非实邪，而是阳气之外越矣。”[3]158故治以益胃培中，温中散寒。方选《广济方》豆蔻子汤和丁香煮散。豆蔻子汤由白豆蔻、人参、甘草、生姜组成，主治“翻胃呕吐，不下食，腹中气逆”。方中以人参、甘草、生姜益胃培中；以白豆蔻温中止呕，《证类本草》谓其“主积冷气，止吐逆反胃，消谷下气”。丁香煮散主治翻胃呕吐，由丁香、石莲肉、大枣、生姜、黄秫米组成。方中以石莲肉、大枣、生姜、黄秫米益胃培中；丁香温中降逆。虚寒呕吐与寒证呕吐治疗虽均体现温中散寒与健脾益胃之法，但有主次之分，并且温中散寒之中亦有刚柔之别。即虚寒呕吐其本在内虚，故以益胃为主，温中为辅，选用白豆蔻、丁香辛温之品主以温中；寒证呕吐其本在邪实，故以散寒为主，益胃为辅，选用吴茱萸、附子辛热刚烈之品主以散寒。是故古人思维之缜密，由此可知。

2 方药特色分析

2.1 顾护胃气 《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”由此可知，有一分胃气便有一分生机。观尤怡在《静香楼医案》所列医案，处处体现出顾护胃气的思想，如鲜用苦寒、辅以益气、滋养胃阴三个方面。

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2.1.1 鲜用苦寒 尤怡在药物的甄选上，对于作用峻猛或药性苦寒易伤胃气之药，均鲜有应用，即使选用亦多配以和药以缓其苦寒之性。如案中“下焦不通而为呕者，治当通幽止呕，故拟加生枳实”。《金匮要略》中对于此类呕吐方用大黄甘草汤，本案中用生枳实代大黄，且配以人参、茯苓等补中扶正之品，旨在祛邪不伤正，保护胃气。

2.1.2 辅以益气 “正气存内，邪不可干。”若正气充足，防御功能正常，则邪气不易入侵。而脾胃为生气之源，故补中益气应是正气存内的基础。如案中“胃虚气热，干呕不热，橘皮竹茹汤加芦根、粳米”。在原方的基础上，清热降逆的同时又用人参、粳米补益脾胃，顾护中气。

2.1.3 滋养胃阴 胃为阳土，为病多偏于热，治当苦寒泄热；若热甚伤津，胃阴耗损者，应予以甘寒养阴；若过度使用苦寒之品，则阴津愈伤，热邪愈炽；若虚实夹杂，胃热盛而津液伤者，又当于苦寒泄热的同时，佐以顾护胃阴之品。如案中“呕止热退，石斛、茯苓、半夏、广皮、麦冬、粳米、芦根、枇杷叶”。此时，热虽已退，阴却已伤，故重用甘寒之麦冬、石斛滋养胃阴，兼清胃中之热邪；虽用芦根、枇杷叶等清热之药，但多兼有生津益胃的功效，且兼用粳米益胃助运。

2.2 经方化裁应用 尤怡一生精究仲景学问，虽悉本仲景，但并不拘泥于原方原量，而是根据实际情况加减运用。《静香楼医案·呕秽门》中“胃虚气热，干呕不便”案，方用橘皮竹茹汤加味。橘皮竹茹汤“治哕逆”，即胃虚膈热之呕逆，尤怡案中加入了芦根更清胃中之热，且可生津止渴，入粳米养胃生津。再案“脉疾徐不常，食格不下，中气大衰，升降失度”，方用旋覆代赭石汤加味。《伤寒论》中：“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”案中虽未言有噫气，但食格不入，是为气逆不降之更甚，故本方运用于此亦妥，更加枇杷叶助旋覆代赭降胃气之力；其胃气不降反升责之于中气大衰，故入麦冬、茯苓助人参补中益气生津。则中气得复，气机升降得宜，其病自止矣。又如（新定）清中止呕方为尤怡自立之方，由橘皮竹茹汤加减化裁而成，运用于热盛津伤之虚热呕吐。方中易人参为茯苓，以防助热留邪；加芦根、枇杷叶、麦冬清热生津；加白风米益胃生津。可见尤怡学古人之法并非生搬硬套，引用经方的同时亦适当加以化裁，随证加减，效果往往颇佳。

2.3 葛根止呕功效 葛根，《神农本草经》谓其“治消渴，身大热，呕吐，诸痹”，而目前认为其具有解肌退热、生津止渴、升阳止泻等功效，并未明确葛根有止呕之功。但在《本事》竹茹汤及（新定）清中止呕方中均有葛根，且两方均属清凉和胃之剂，为治疗热证呕吐之代表方。同时，《医方类聚》以葛根一两、米一合煮粥食之治疗小儿风热呕吐、壮热头痛、惊悸夜啼也能体现出葛根具有止呕功效。但姜开运等[6]认为葛根止呕等作用尚无实验研究和临床报道支持，有待进一步验证。

3 结语

综上所述，尤氏认为呕吐的基本病机是胃气不和，但其病因可为寒、热、痰水、宿食、气滞、风邪、蛔虫、腑气不通及虚寒等。治疗上尤怡以病因为辨证纲目，对呕吐病证进行分型施治，可概括为刚壮散寒、清凉和胃、消痰逐水、消食祛积、行气降逆、祛风和胃、理中安蛔、通腑导利以及温中益胃。并在辨证施治的同时注重顾护胃之气阴，鲜用苦寒，且善用经方化裁论治呕吐，这些都为后世医家治疗呕吐病证提供了有益经验。

参考文献

[1] 陈蕾蕾.《黄帝内经》呕吐证治析[J].贵阳中医学院学报，2010，32（2）：10.

[2] 吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：195.

[3] 尤怡，著.孙中堂，主编.尤在泾医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999.

[4] 吴昆.医方考[M].洪青山，校注.北京：中国中医药出版社，1998：49.

[5] 张秉成.成方便读[M].上海：科技卫生出版社，1958：141.

[6] 姜开运，梁茂新.葛根传统和潜在功用考察分析[J].世界科学技术-中医药现代化，2015，17（1）：209.