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慢性咳嗽是指咳嗽时间持续8周以上，X线胸片无明显异常，咳嗽往往是主要或唯一症状者[1]。当导致慢性咳嗽的主要病因被排除或治疗后，其咳嗽症状对于治疗反应仍不佳时，多称为慢性难治性咳嗽[2]。中医对慢性咳嗽的诊治具有很好的疗效。王书臣教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王教授认为脾肾不足是慢性咳嗽迁延不愈的重要病机，常从肺脾肾入手治疗慢性咳嗽，用药别具一格。现将王教授治疗慢性咳嗽之验案3则介绍如下。 1 感冒后咳嗽案王某，男，57岁。2013年4月9日初诊。 患者3个月前因受凉后出现恶寒、发热，伴鼻塞流涕、周身乏力、咳嗽少痰，自服解热镇痛药及抗生素后热退，鼻塞及流涕稍轻，咳嗽仍明显。在社区医院先后应用阿奇霉素、复方甘草合剂、川贝枇杷露后无效。刻诊：咳嗽，遇汽油等理化刺激加重，痰黏少不易出，伴咽痒，胃脘部胀满不适，纳食差，咳嗽影响睡眠，便稀，舌质淡红、苔白腻，脉沉弦。无吸烟史。中医诊断：咳嗽。证型：脾肾不足、肺失宣降。治则：调补脾肾，宣肺止咳。以二仙汤合半夏泻心汤加减。处方： 仙茅20g，淫羊藿20g，党参15g，麦门冬12g，五味子10g，干姜10g，法半夏10g，黄芩15g，黄连10g，紫菀15g，款冬花15g，地龙20g，穿山龙30g，焦三仙30g，炒白术12g，党参20g，厚朴15g。7剂。水煎服，每日1剂。 2013年4月16日二诊：服上方7剂后，上述症状明显减轻，无其他不适，腻苔减轻。予原方去麦门冬、厚朴，加蜜百部10g、白前10g，继服7剂后上述症状基本消失。后随诊患者已无明显不适。 在课前，教师可以将课程视频、课件以及其他学习资料上传到网络教学平台，发布学习任务和学习通知。由于网络教学平台有对应开发的手机端教师和学生分别使用的APP，这时这些学习资料、学习任务、学习通知也会同时推送给学生。学生可以用手机观看课程视频、课件等资料，也可进行课前测试、参与在线讨论等；教师可以通过手机端随时查看学生的学习情况，批阅学生的测试，参与论坛讨论等。 大豆食心虫绝大多数的卵产在豆荚上，少数卵产于侧枝、叶柄和主茎上。以3到5厘米的豆荚上产卵最多，幼小嫩绿荚上产卵较多，2厘米以下的很少产卵。一粒豆荚上产卵1到3粒不等。入荚的幼虫大约可咬食两个豆粒，大豆食心虫喜欢在多毛的品种上产卵，对于结荚时间长的品种容易受害。 按：王教授认为，肺金不固，累及肾水，故而咳嗽久久不愈。慢性咳嗽患者除六淫外感之外，往往伴有饮食失调，使脾土失健，化饮化痰无力，母不生子，肺失宣肃，故治从脾胃入手，通畅中焦，肾水上滋肺阴，宣发肺气。王教授指出，肺脾肾失治是慢性咳嗽的主要病机，当上中下同治，宣肺、理脾、补肾并用，如《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》在论述咳嗽的病理时说：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳喘。”脾为气机升降之枢，气机宣畅则脾气健运。王教授强调当以调理脾肾为根基，故组方以二仙汤合半夏泻心汤加减，方中仙茅、仙灵脾补肾助阳，半夏、黄芩、黄连、干姜苦辛开降，通调气机，配以焦三仙、炒白术、党参等健脾补中化痰，收效明显。 2 慢性支气管炎案薛某，男，64岁。2015年4月11日初诊。 患者咳嗽反复发作已有5年，在气温骤变、吸入油烟、进食酸味食物时易发，发作期间反复予以抗感染、化痰、平喘治疗后症状减轻。25天前因受凉后咳嗽再次发作，口服抗生素及川贝枇杷糖浆治疗4天后咳嗽未止，病情逐渐加重。刻诊：咳嗽，少量黄痰，痰黏难咯，日夜咳嗽，无喘促气急症状，五心烦热，口燥咽干、进食干燥食物需水送服，乏力，行走500米即感疲倦，舌红、舌苔薄黄少津，脉象沉细。胸片示两肺野透亮度增加，双下肺纹理增多紊乱，肺功能检查正常。中医诊断：久咳。证型：脾肾不足、肺热伤阴。治则：补肾健脾、宣通肺络、养阴清肺。以二仙汤合半夏泻心汤加减。处方： 仙茅20g，淫羊藿20g，南沙参30g，麦冬20g，五味子12g，干姜10g，黄芩15g，黄连10g，姜半夏10g，橘红12g，蝉衣10g，钩藤30g，玄参20g，穿山龙30g，地龙20g，前胡15g，浙贝母20g，紫菀15g，款冬花15g，生黄芪30g，补骨脂15g，射干10g。7剂。早晚分服。 2015年4月18日二诊：患者诉服药后症状大减，大便黏滞不爽，舌红苔白，脉沉。继原方加健脾之生薏苡仁30g、生白术15g，兼治肺脾肾，14剂后愈。 按：王教授认为，久病不愈，多因肾气不足，五脏之根基不稳，清代程杏轩在《医述·咳嗽》中云：“肺金之虚，多由肾水之涸……是咳虽在肺，而实在肾。”外邪久留，化热灼阴，清虚之脏耗损，金刑于火，肺气失宣，气逆于上而咳；虚火致肺肾阴亏，津不上行，滋养无源，故常见咳嗽剧烈、黄浓痰、咽干口燥、五心烦热等虚热征象。肾为先天之本，脾为后天之本，久病不愈责之于脾肾不足，无以充养。故王教授提倡滋养肺肾可复阴液，金气始生，配以健脾而生后天之本则化源不竭，气机畅、治节行，肺金之肃降功能正常则咳减、痰消[3]，正如陈士铎在《石室秘录》中所言：“治肺之法，正治甚难……当转以脾，脾气有养，则土自生金。”方用二仙汤合半夏泻心汤补肾健脾、调畅气机为主，配合沙参、麦冬等滋养肺阴，蝉衣、前胡、浙贝母等清热化痰，从而收效显著。 3 咳嗽变异性哮喘案周某，女，36岁。2013年4月9日初诊。 患者4年前无诱因出现咳嗽，干咳少痰，每遇季节交替、吸入异味及受凉后发作，过敏原试验提示对尘螨、花粉、霉菌等过敏，气道激发试验示强阳性，间断吸入舒利迭、口服复方甘草合剂对症治疗。因7天前熬夜后咳嗽咳痰加重就诊。刻诊：咳嗽，少量黏痰，鼻塞流涕，时有胸闷，畏寒乏力，咽干痒，胸胁胀痛，食后反酸嗳气，纳可，小便可，大便干，夜眠差。舌淡苔薄白，边有齿痕，脉沉弦细。有过敏性鼻炎病史10余年。中医诊断：久咳。证型：肾不纳气、脾失健运、风邪袭肺。治则：补肾养阴、疏肝健脾、祛风止咳。以二仙汤合半夏泻心汤加味治疗。处方： 《饥饿艺术家》更像是关于拯救的一个恰如其分的喻体。饥饿艺术家把自己像一只动物一样关在笼子里不吃不喝，以这种自虐展览作为自己的饥饿艺术。刚开始，好奇的人们还像举行盛大仪式那样围在他笼子前观看。很快，热情褪去的人们就开始对他熟视无睹，没有几个人愿意在他的笼子前停留；即使是专门为他饥饿艺术记数的工作人员都忘记了他的存在，直到他死去了才被人发现。 仙茅20g，淫羊藿20g，黄芩15g，黄连10g，半夏10g，干姜10g，五味子10g，僵蚕12g，防风12g，地龙15g，香附12g，茯苓15g，厚朴10g，白术10g。7剂。早晚分服。嘱患者尽量远离过敏原。 2013年4月16日二诊：咳嗽明显减轻，余症好转，大便调，夜眠安，齿痕舌好转，脉沉细微弦。上方加辛夷10g、苍耳子10g、郁金20g，再服7剂。 2013年4月23日三诊：患者偶有咳嗽，无痰，前方继服14剂后，患者上述症状消失，停药6个月后随访未复发。 按：王教授认为，阴液亏损，虚风而生，外风触动，“内外合邪”致病。风为百病之长，风盛挛急，趁肺虚之机，引起气道挛急，肺气上逆，治疗要点有二：一为养阴润肺以固本，王师善用五味子等养阴药，这一类药其本义出于“生脉散”，去人参而换用南沙参，可加强养阴润肺之力；二是疏风止咳，选用白僵蚕、地龙之品，取“虫类搜风”之意，搜剃而攻邪通结[4]，内外之风齐祛，正如叶天士云：“病……久则邪正混处其间、草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，以此二者，达到固本祛邪目的。咳嗽基本病机为气机逆乱失序，《伤寒论》有云：“凡病……阴阳自和者，必自愈。”故见咳不治咳，通过调达气机，可使肺之功能恢复，不止咳而咳自止。王教授通过补益大法，使“正气内存，邪不可干”。且现代医学认为补肾可以改善机体内环境，促进皮质激素的分泌，从而减轻气道的变应性炎症和高反应性[5]，王教授主张治疗时当抓住根基。咳嗽变异性哮喘的咽痒、刺激性干咳症状，符合风邪致病特点，故针对病机，在补肾精之基础上，佐以虫药祛内外之风而顺调气机。本方仍以二仙汤合半夏泻心汤为主补肾健脾、调达气机，加防风祛风解表，僵蚕、地龙平息内风，香附理气宽中，瓜蒌清热涤痰，厚朴理气除满，后以辛夷、苍耳子散寒通鼻窍，从而取得满意疗效。 首先，药这种东西肯定是不好吃的。维生素C也一样，它又称抗坏血酸，看其分子结构图，它有4个与碳相连的羟基OH，CO间共价键较紧密，不易断裂；而H则较易与O分离而水解，溶液中H离子的浓度越高它就越酸。所以这玩意如果直接吃基本可以说会酸到“面目狰狞”。那么这种酸到难以下咽的东西居然还能出品咀嚼片，还是香橙味的，嘎巴嘎巴吃糖似地嚼了，还挺好吃的，是怎么做到的？ 4 结语王教授认为，“肺脾肾”在呼吸系统疾病的发病过程中占有重要地位。肾为先天之本，主藏精，蕴藏元阴元阳，以气为用，在人体整个生命过程中，正是由于肾中精气的盛衰变化，从“肾气平均，筋骨劲强”到“肾气衰、发堕齿槁”而呈现出生、长、壮、老、已的不同生理状态，所以王教授在治疗上以补肾为本，弥补先天不足之处。《医医偶录》中云：“肺气之衰旺，全恃肾水充足……则长保清宁之体”，关于病机上的论述《灵枢·经脉》中有“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘”，由此可见肺肾司呼吸之关系密切。脾为后天之本，气血生化之源，运化水谷精微，濡养全身，有“肺为主气之枢，脾为生气之源”之说，《薛生白医案》提到：“脾为元气之本，赖谷气以生。肺为气化之源，而寄养于脾也。”现代研究表明，脾虚时机体的物质代谢及能力代谢异常，脾气健运则肺气充足，机体的免疫力增强，可减少呼吸系统疾病的反复发作，使患者生活质量得到提高[6]，由此可见，脾肾两脏在治疗肺病中的重要性。治疗时配伍温肾壮阳之品，肾阳得充，则气化有力；同时注重中焦脾胃气机的调理，尤重辛开苦降以开脾胃气机，亦重视肺金的培养，即从脾肾论治肺系疾病，临床往往获得佳效。 参考文献 [1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323. [2] PETER G GIBSON，ANNE E VERTIGAN.慢性难治性咳嗽的管理[J].英国医学杂志（中文版），2016，19（6）：325. [3] 李松波，杨远富，郝花.培土生金法治疗老年慢性支气管炎52例[J].河南中医，2008，28（3）：45. [4] 李佶庆，乔宁，许婧.桂枝芍药知母汤加虫类药治疗早期类风湿性关节炎临床观察[J].辽宁中医药大学学报，2012（1）：157. [5] 罗海丽，王书臣.补肾养阴、祛风和中法治疗过敏性咳嗽[J].北京中医药，2009，28（10）：774. [6] 夏欣田，张伟.培土生金法与慢性肺系疾病[J].实用中医内科杂志，2012（10）：76. |
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