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《方剂学》学习笔记201

 药膳食疗方注释 2019-08-30
各论/第十一章,理气剂/行气/暖肝煎温补肝肾,行气止痛

暖肝煎
(暖肝煎《景岳全书》
【组成】当归二钱(6克) 枸杞子三钱(9克) 小茴香二钱(6克) 肉桂一钱(3克) 乌药二钱(6克) 沉香一钱(木香亦可)(3克)茯苓二钱(6克)
【用法】水一盅半,加生姜三五片,煎七分,食远温服(现代用法:水煎服)。
【功用】温补肝肾,行气止痛。
【主治】肝肾不足,寒滞肝脉证。睾丸冷痛,或小腹疼痛,疝气痛,畏寒喜暖,舌淡苔白,脉沉迟。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版)

   暖肝煎,这是张景岳《景岳全书》上的,这个方也是二类方。
   暖肝煎,暖肝,除了温之外,要注意它这个证有一种肝肾不足,属于肝肾不足,寒滞肝脉,那这里就涉及到两个问题:
* 一个比较天台乌药散来讲,一般天台乌药散证正气亏虚不明显,这个暖肝煎证单说它肝肾不足,反映了阳气、阴血都不足,但是气滞从暖肝煎证来讲,以阳气不足产生的阴寒,自身有阴寒内盛,这个基础是主要的,所以阳气阴血虽然都不足,偏重于阳气的不足为主。
* 那这样本身有阳气不足就有内寒,容易遭致外寒,又有外寒引动,所以象张景岳,他都强调这种寒疝一般都有外寒才引动,寒滞肝脉、内外之寒结合,造成寒凝气滞。
 @ 可以小腹疼痛,睾丸冷痛,
   那这类由于有虚寒的特点,
 @ 所以一般是喜温,喜温畏寒,
 @ 由于寒凝气滞,所以疼痛,疝痛,疼痛发作也是比较重的,疼痛比较突出的除了寒疝腹痛,一般的受寒的少腹冷痛这个方也能用,可以有畏寒喜暖这个特点。
 @ 从舌淡苔白,脉沉弦,反映出有寒证的一个基本特点。
   那这个方证实际上是虚实夹杂,从它寒的特点来看,既有内寒的基础,又有外寒的诱因,所以是虚实夹杂证,而且这类证也容易反复发作。

   在治疗方面,
   这个方考虑到标本兼顾,一般肝肾不足有阴寒内盛这种特点,它是个本,外寒引动,内外之寒相加,寒滞肝脉气机阻滞,疼痛这是个标。
   标本兼顾,所以这个方里用的药,体现了有温散和温补相结合,阳气阴血也是兼顾的,虽然说止痛力量比天台乌药散小,但是对于这种长期反复发作的,虚实夹杂的,有肝肾不足又是寒滞肝脉的,这个方照顾比较全面。

* 肉桂和小茴香都有温里散寒作用,那作为治疗里寒,
 @ 肉桂既能温阳,又能祛寒,
 @ 小茴香它是侧重于散寒止痛,这两个联合起来作为君药。

* 当归、枸杞体现了补,既有阳虚,又有阴血不足,我们说它阳气阴血不足了。
 @ 当归偏温,能够养血,又能够有活血作用,是个活血也能止痛的药,
 @ 枸杞擅长于补养肝肾阴血。
   所以臣药这一组,和肉桂、小茴香配合,特别肉桂温阳配合体现阴阳兼顾,而且温补结合。
* 乌药和陈香,
 @ 乌药前面讲了能够行气散寒止痛,特别治疗寒疝疼痛乌药是常用药,
 @ 陈香能够行气,特别擅长于温下焦之寒,行气也有止痛作用。
(当归、枸杞,二药补肝肾不足之本;乌药、沉香辛温散寒,行气止痛,以去阴寒冷痛之标,同为臣药。《方剂学》新世纪一版)

* 茯苓和生姜这两味药,考虑寒凝气滞津液会壅滞,实际上这两味药相配,具有舒展津液的作用,生姜还能增加散寒力量,这个作为佐药了。

   全方相配是温补结合,又是阴阳双补的,所以能够适合久服,这比起天台乌药散来说,这类寒疝反复发作,它相对服用时间要长一些,药物总体上比较平和,因为它阴阳双补,温补结合了。

   这个方要注意了,
* 它整个在结构上虽然温补结合,但是如果有一些气虚特点,或者阳虚比较严重,内在的肝肾阴寒如果重,手足逆冷这类,还要增加它的一个温阳益气作用,所以在随证加减里,强调寒比较重,要加附子、干姜、吴茱萸。

* 这个方行气力量也较为缓和,气滞重反映在疼痛突出,要加香附、青皮、橘核,都是能够作用于肝经,而且行气止痛力量比较确凿的。这是加减运用了。

   临床的辩证,
* 作为肝经因寒而气滞,少腹疼痛或者寒疝腹痛,这是主症。
   辩证当中为了证明,它是属于外寒内寒的结合,内寒是基础,肝肾不足,
* 畏寒喜暖这个特点,一般是内生之寒的基本表现,所以作为辩证要点的。

   在行气的方里面只有越鞠丸、半夏厚朴汤是一类方。
   行气剂里小方子多一些,主治的针对性比较强,整个理气剂都是这样,为什么呢?
   这个理气、治气、调气是个大法,实际上结合在后面的很多有关章节里,都有行气的治法,或者降气的治法,结合在其中。
   百病皆生于气,那为什么理气剂还相对小,针对性比较强的一类方,小方比较多,因为治法不仅仅理气剂体现,其它方里,
@ 比如说后面要讲的理血剂,那气行血行,行气活血,那行气结合理血剂里面是个很重要的。
@ 象祛痰剂,气行则痰消,治痰要治气,这个也是一种基本治法。
   所以理气剂,应该说理气的方法,是贯穿在相应的章节当中,将来我们后面一些针对病理产物的方,祛湿、理血、化痰、消食,这些都结合在相应的行气、降气的方法。

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