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首先介绍超声引导下的腰丛神经阻滞，赵达强老师在索诺声平台授课中，给出了7钟腰丛阻滞的方式，我个人所熟悉的有4种，包括后路脊柱长轴扫描横突、旁正中横断位扫描、旁正中横断斜位扫描和三叶草平面，脊柱超声的学习，均来自于北京宣武医院武百山教授的悉心教导，超声下腰丛神经的扫描与定位学习于梅伟教授及赵达强老师的多种途径的网络授课，腰丛的解剖在前2次公众号做了详细的介绍，本次不在赘述，这次以超声解剖为主，腰段脊柱骨骼、肌肉、血管及神经的解剖与不同扫描方式超声解剖的对应关系，要充分熟悉脊柱解剖的基础上，可能才理解的更深刻，下面把三位大咖的相关脊柱与腰丛超声解剖分享给大家，还是图文结合的方式 图1：中英文对照 图2：脊柱长轴扫描横突 （1） （2） （3） 分析： 1、脊柱中线旁开约4cm，长轴扫描横突，超声声像图如上所示，流行的叫法有两种，“三叉戟”征或“餐叉征”，“餐叉征”是武百山教授说法，都比较形象，L3、L4、L5横突即为食用餐叉的3个叉。 2、由浅入深，如图，竖脊肌位于横突浅面，连接L3、4、5横突最浅面的线形高亮回声为横突间韧带，通过上期公众号文章的腰椎旁解剖描述分析，在此超声图像中，超声引导下平面内或者平面外穿刺，针尖突破此高亮回声（横突间韧带），即到达腰椎旁区域。 3、腰大肌位于横突腹侧面，在此超声图像中，腰大肌应位于横突深面，突破横突间韧带继续进针，即进入腰大肌，如图（PM）。 4、如何寻找腰丛？ （1）上一篇公众号描述，L3-4水平，腰丛主要分支（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）仍然位于腰大肌内，如图L3-4横突深面，黄色三角形所指线性高回声为腰丛可能性较大，位于腰大肌后方肌质内； （2）L3-4水平若未能观察到线性高回声，根据腰丛解剖，可在距横突深面2cm以内，腰大肌肌质内注药阻滞腰丛； （3）L4-5水平，腰丛主要分支大部分已离开腰大肌，走形于腰大肌后缘，横突间韧带及髂肌前方，如图L4-5横突深面，突破横突间韧带，即可到达腰丛分支，（这个是我个人的理解）如图（Lumbar plexus） （4）值得注意的是，腰大肌内存在肌内腱膜，超声图像中同样为高亮线性回声，如图（i.m. tendon）,区别有两种方法：一是腰丛的回声多集中于腰大肌后1/3，图像中深面的高亮线性回声多不考虑腰丛；二是腰丛的回声不如肌内腱膜的回声高亮；三是使用神经刺激仪，引发股四头肌运动。 （5）第3张图提示腰丛注射局麻药后，沿腰大肌间隙的线性扩散，如图（LA），可见局麻药的条形扩散，提示局麻药注射于腰大肌间隙内，且扩散良好。 图3：旁正中横断位扫描 （1） （2） （3） 分析： 1、横断扫描关节突关节平面（AP），探头置于两个椎体的横突之间，略靠近上位横突，因为神经根由椎间孔上孔出孔，武百山教授口诀：扫描横突足侧移，横突消失见椎孔。 2、对应（1）、（2）解剖图，超声声像图由浅入深，骨性标志有：棘突、关节突、椎间孔、椎体侧缘，肌肉标志有：竖脊肌、腰方肌、腰大肌，下腔静脉位于椎体侧缘深面。 3、超声图像见腰神经根出椎间孔即到达腰椎旁区域，这也是腰椎旁阻滞易发生硬膜外阻滞的原因之一。 4、腰椎旁区域外侧，腰大肌内可见腰大肌间隙、腰丛（离散的高回声结构）。 5、当然，除了腰丛阻滞，丛超声图像显示的结构得知，此图像还可以做腰神经根阻滞、腰交感阻滞及关节突关节阻滞，应用于麻醉阻滞与疼痛治疗。 图4：旁正中横断面斜位扫描 （1） (2) (3) （4）
分析： 1、旁正中横断面斜位扫描，是在第2钟扫描方法，即旁正中横断面扫描的基础上演变而来，超声探头在旁正中横断扫描位置（第2种方法）向中线、向脊柱倾斜，超声波由脊柱后外侧斜扫向脊柱，即可见（3）超声图像，为了便于理解，（4）图是将（3）还原为正位，与图2（3）可一 一对应。 2、这种扫描方式的优势在于：一、可将椎体侧缘及相关结构显示的更清楚，包括下腔静脉或者腹主动脉以及腰交感区域；二：可能显示椎间孔及椎管内部分结构：包括硬脊膜、硬膜囊等；三：超声引导穿刺避开上述重要结构，此图像行腰交感神经阻滞较第二种方法更为安全，尤其是在显示清楚下腔静脉火车腹主动脉的情况下。 3、以第二种扫描方法为基础，衍生出的第三种方法，不难分辨出椎间孔、腰神经根、腰椎旁、腰大肌结构及腰丛结构。 图5：三叶草 （1）
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分析： 1、三叶草的方法麻醉科医生较熟悉，通常做腰方肌阻滞（QL3）：此图像下，较局麻药注入腰大肌与腰方肌之间。 2、图（2）示意，竖脊肌位于横突后方及后外侧，腰方肌连接横突间部，腰大肌位于横突前方，形成以横突为叶茎的“三叶草结构”，图（3）超声图像与图（2）示意图可一一对应。 3、图（3）腰丛位于横突腹侧面，腰大肌内，后路穿刺有横突阻挡，故向头侧或者足侧平移探头或微微倾斜探头，横突消失，即可显露穿刺路径，如图（4）、（5），扫描横突足侧移，横突消失见椎孔，腰丛即为横突腹侧面，腰大肌内散在的高回声结构，如果不能分辨，切记腰丛的位置，腰大肌后1/3，穿刺针越过原横突声影处，即将达到腰丛区域，使用神经刺激仪确认腰丛的位置。 4、此图像还可见椎间孔，神经根，腰交感区域，下腔静脉或（和）腹主动脉，椎管内部分结构等，较旁正中横断面斜位扫描更加清楚，可分别行腰神经根阻滞、腰交感阻滞、腰方肌阻滞，用于麻醉或疼痛治疗。 5、扫描横突头侧移，横突消失见椎孔，显示三叶草结构，这种方法行不行？行！但是有两个问题：一是扫描横突头侧移，所见椎间孔为椎间孔的尾侧部分，超声图像中，在椎间孔外口识别不到神经根，做腰神经根阻滞不太合适，二是腰神经根出椎间孔口，前支向前向下走形，与下位椎体的横突接近，即疼痛科及骨科常描述的“安全三角”区域，扫描横突头侧移后，后路穿刺行腰丛阻滞，穿刺路径可能会损伤已经出椎间孔的腰神经前支，如图（6），神经根从椎间孔上位出孔，且横突头侧腹侧面多有腰神经前支通过，横突足侧腹侧面无主要神经。 还有三种扫描方式，分别是L5-S1间隙扫描并阻滞腰丛，优点是闭孔神经阻滞率高，且可阻滞部分骶丛；侧路扫描，优点是患者不用摆体位；前路扫描（不是髂筋膜阻滞），优点也是不用摆体位，这三种方法，笔者不太熟悉，其中侧路扫描是武汉大学同济医学院附属同济医院麻醉科开展的新方法，本次内容到此结束。 髋部手术的神经阻滞还是再写一期吧，信息量有点多，笔者再多收集点资料，尽可能完善的写一篇髋部手术的神经阻滞内容。 |
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