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非结核分枝杆菌性肺炎的诊治---病例

2019-08-31  洞天禅悟

病史简介

患者,男性,68 岁,2018-05-28 收入上海中山医院感染病科。
主诉:反复咳嗽 5 年余,加重伴发热 3 周。
现病史:

患者 5 年余前起出现反复咳嗽,干咳为主,不伴发热。外院胸部 CT 报告两肺炎症,未予特殊治疗。

3 年前因发热至当地医院就诊,血常规及生化指标不详,查胸部 CT(2015-08-06):两肺散在慢性炎症,两肺多发小结节灶;支气管镜检查:右中叶病灶刷检,涂片未见异型细胞,予头孢美唑+阿奇霉素治疗(疗程不详)后体温转平,但仍有反复咳嗽。

半年前(2017-12-04)随访胸部 CT 示右肺上叶和下叶新增少量斑片病灶,右肺中叶、左上肺舌段病灶与前相仿,未进一步诊治。

3 周前劳累受凉后出现畏寒、发热,Tmax 38.2℃,咳嗽、咳痰较前加重,咳少量白痰,盗汗明显,自行服用阿奇霉素等药物 4 天无好转,遂就诊当地医院。予莫西沙星+美洛西林抗感染治疗 14 天,体温转平,但咳嗽、盗汗症状无好转,痰少不易咳出。

1 周前(2018-05-22)复查 WBC 5.8*10^9/L,N 77.4%,CRP 9 mg/L,胸部 CT 示双肺病灶较前略增多,调整为头孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗 6 天。仍咳嗽,就诊我院,为进一步治疗,2018-05-28 收入我科。

自起病以来,精神、睡眠、食欲可,二便正常,体重无明显增减。

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(入院前胸部 CT 变化)
既往史:否认吸烟史;否认慢性病史;2014 年曾因腹股沟疝于外院手术。

入院检查

1. 体格检查:
T:36.4℃,P:84 次/分,R:20 次/分,BP:137/72 mmHg。
身高 170 cm,体重 65 kg,浅表淋巴结未及肿大,胸廓无畸形,心脏各瓣膜区未及杂音,听诊双肺呼吸音稍粗,未及干湿罗音,全腹软,无压痛、反跳痛。
2. 实验室检查:

(1)血常规:WBC 4.57*10^9/ L, N 69.8%,Hb133 g/L,PLT 187*10^9/L;

(2)炎症标志物:ESR 8 mm/H;hsCRP 0.7 mg/L;PCT 0.04ng/mL;

(3)生化:Alb 46 g/L,ALT/AST:31/28U/L,sCr:61umol/L;

(4)糖化血红蛋白 15.8%;

(5)免疫球蛋白 E:32 IU/mL;

(6)细胞免疫:正常范围;

(7)肿瘤标记物:CA724 、proGRP、SCC、AFP、CEA、CA199、CA724、PSA 等均阴性;

(8)T-SPOT.TB A/B:1/ 0;隐球菌荚膜抗原:(-);

(9)EBV-IgA, IgM(-);CMV-IgG(+),IgM:(-);

(10)ANA 、自身抗体谱、ANCA 均(-);

(11)甲状腺功能:fT3、fT4、sTSH :(-);

(12)血气分析:pH 值:7.43, PaO2 90.0 mmHg, PaCO2 38.0 mmHg, BE:1.0, SpO2 97.0%。

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3. 辅助检查:
心电图:正常心电图

心脏彩超:静息状态下超声心动图未见异常。

临床分析

患者老年男性,无明确免疫抑制基础,慢性病程,主要表现为咳嗽、咳痰,长达数年。期间有几次短时间的发热、盗汗,血 WBC 正常,炎症标记物中血沉、PCT 正常范围,发热期间测 CRP 有过升高,后恢复正常。胸部 CT 显示两肺斑点、斑片和结节病灶,3 年内逐渐增加、扩大趋势。

需要考虑以下疾病:

(1)非结核分枝杆菌肺病:患者老龄、慢性病程,胸部 Ct 显示缓慢进展的斑点、斑片、结节影,白细胞计数正常范围,炎症标记物多正常范围,T-SPOT.TB 阴性,非结核分枝杆菌肺病首先考虑。应当送检痰找抗酸杆菌,明确诊断需多次咳痰行分枝杆菌培养,必要时行支气管镜检查,活检肺组织送检病理学检查,灌洗液及肺组织送检分枝杆菌培养。

(2)肺诺卡菌病:常呈亚急性起病,免疫抑制宿主可急性起病,肺内表现为多发浸润阴影、大小不一的单发或多发结节,易出现空洞,半数肺诺卡菌病患者可合并包括脑、皮肤、骨骼等肺外表现。本患者胸部 CT 病灶以斑点和小结节病灶为主,渗出实变病灶少,而且病程较长,也无明确免疫抑制基础,无肺外病变表现,因此诺卡菌病可能性较小,明确诊断有赖于微生物和组织病理检查,必要时可借助基因测序技术(mNGS)。

(3)肺结核:慢性病程、胸部 CT 所见病灶形态可符合结核表现,不过右中叶和左上叶舌段部位,结核少见。尤其是本例 T-SPOT.TB 结果阴性,同时病程长达数年但毒性症状不显著,因此结核可能性较小。

(4)肺结节病:两肺多发斑点、斑片和结节病灶,持续时间较长,T-SPOT.Tb 阴性,非感染性肉芽肿病变需要考虑结节病可能。但本患者系老年男性,肺门纵膈淋巴结不大,也未发现结节病肺外典型表现,因此本病可能性也不大。

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下一步诊疗

1. 支气管镜与培养结果

支气管镜检查:

镜下见气管及各支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。于右上叶后段灌入生理盐水 30 ml,回收液送细菌、真菌及分枝杆菌涂片和培养。透视引导下于右上叶后段阴影处行 TBLB(活检 5 块)及刷检。术后病理报告「炎症性病变」。
(术后病理报告)

培养结果:

(1)刷检、咳出物涂片找抗酸杆菌: 阴性;
(2)灌洗液涂片找抗酸杆菌: 阴性;涂片找细菌、找真菌: 阴性;
(3)肺组织涂片找抗酸杆菌: 阴性;组织湿片找真菌: 未找见;
(4)灌洗液:普通细菌培养:正常菌群少量;真菌培养(-);
(5)肺组织:普通细菌培养(-);真菌培养(-);
(6)灌洗液和肺组织分枝杆菌培养:至出院前无生长。
咳痰细菌、真菌培养阴性。患者咳嗽以干咳为主,且不愿雾化导痰,故未重复送痰检。

2. 诊断与治疗

综合分析,考虑非结核分枝杆菌肺病,鸟-胞内分枝杆菌可能大。

予试用抗 NTM 治疗:克拉霉素 0.5 g q12 h 口服+左氧氟沙星 0.6 gqd 静滴+阿米卡星 0.4 g qd 静滴(由于患者于外院曾有一过性肝损,故未选用利福平)。
3. 治疗后复查

复查胸部 CT(2018-06-02) 示病灶较外院 CT 片(2018-05-22)略有好转。先前已经用过含左氧氟沙星的抗感染药物 6 天。

(入院后首次胸部 CT 与外院 CT 对比)

复查血 WBC4.38*10^9/L,ESR 9 mm/h,CRP1.9 mg/L,ALT/AST 31/28U/L。予以出院,继续克拉霉素 0.5 g q12 h+左氧氟沙星 0.4 g qd 口服治疗,嘱门诊随访。

出院后随访

支气管灌洗液分枝杆菌培养结果回报:非结核分枝杆菌生长,菌种鉴定为胞内分枝杆菌。
克拉霉素+左氧氟沙星治疗后,患者未再发热,咳嗽、盗汗症状好转,遂继续该方案治疗。

出院 1 月后(2018-07-24)门诊随访,复查胸部 CT 示双肺多发病灶均较前有吸收好转,继续该方案治疗。
后患者症状进一步改善,无特殊不适。出院 5 月后(2018-11-05)门诊随访,复查胸部 CT 示双肺病灶进一步吸收好转。继续克拉霉素 0.5 g q12 h+左氧氟沙星 0.4 g qd 口服抗胞内分枝杆菌治疗。

(停药前胸部 CT 变化)

出院半年后停药观察,定期复查随访。

诊断及依据

最后诊断:胞内分枝杆菌肺病
诊断依据:患者老年男性,慢性病程,以咳嗽为主要表现,3 年内多次胸部 CT 影像学显示逐渐进展的两肺散在斑点、斑片、结节病灶,支气管镜检查病理为「炎症性病变」,支气管灌洗液培养为「胞内分枝杆菌」,予克拉霉素 0.5 g q12 h+左氧氟沙星 0.4 g 抗分枝杆菌治疗 6 个月,两肺病灶逐渐吸收,据此胞内分枝杆菌肺病诊断可以确立。

经验与体会

1. 呼吸科医师对非结核分枝杆菌肺病的认识不足,容易误诊。

本例临床过程及胸部 CT 表现,属于比较典型的非结核分枝杆菌肺病(NTM-LD),在我院就诊后立即考虑本病并很快确诊。但患者之前经历多家医院诊治,从未考虑此病,反映我国临床医师对 NTM-LD 认知度普遍不足。

文献报导,部分病例误诊为结核,长时间予以抗结核治疗。我国大陆地区疑似肺结核患者中,NTM-LD 的比例占 5.4-7.4%;疑似耐药结核患者中,NTM-LD 比例甚至高达占 30.7%。

因此,提高对 NTM-LD 的警惕性和诊治能力,对于抗菌药物合理使用和改善疾病预后十分重要。我国东南部沿海地区的 NTM 患病率最高,可能与潮湿温暖气候有关。引起肺部感染的常见菌种包括慢生长分枝杆菌中的鸟-胞内分枝杆菌复合群与快生长分枝杆菌中的脓肿分枝杆菌复合群。
2. 对于 NTM-LD,并非一确诊就必须立即治疗。

Hwang 长期随访了韩国 488 例鸟-胞分枝杆菌复合群肺病患者,其中 23.6% 的患者在未接受治疗情况下,持续保持病情稳定至少 3 年。对于一般情况良好、症状不严重、病情稳定的患者,可以选择先观察随访一段时间再决定是否需要抗 NTM 治疗。

本患者病程中的 2 次发热伴入院前一过性 CRP 升高,考虑为合并急性呼吸道感染可能,但由于入院前 6 月内,呼吸道症状加重、双肺病变持续进展,因此认为具有抗 NTM 治疗指征。
3.NTM-LD 的治疗方案:

根据 2007 年 ATS/IDSA 与 2017 年 BTS 的指南,对于非重症、大环内酯类敏感的鸟-胞内分枝杆菌复合群肺病患者的初始治疗,推荐每周三次给予大环内酯类联合乙胺丁醇及利福平治疗,治疗疗程为痰菌阴转后的 12 月。

但对于是否选择大环内酯类药物、选择几联药物、间断还是每日给药以及治疗的具体疗程等问题,许多学者认为仍有待研究探讨。

对于本例患者,由于存在对患者依从性及再次引起肝损的顾虑,在实验室培养结果回报前,选择了出院后每日一次克拉霉素联合左氧氟沙星口服治疗,患者耐受良好,并在半年内取得了很好的治疗效果。

4.NTM-LD 的诊断和疗效评估策略:
目前,国际指南和共识推荐对于接受抗 NTM 治疗的患者进行复查痰培养的微生物学评估指标。对于难以咳出痰的患者,可采用支气管镜检查行支气管肺泡灌洗,但此法有一定风险。

如何评判治疗效果是值得探究的另一问题,研究中的评估方式包括胸部 MRI 与 PET-CT 等影像学、症状改善和生活质量评分、新型血清标记物及肺功能检查等。本例患者病初干咳为主,治疗后无痰,无法重复痰检,我们采用了复查胸部 CT 的影像学方法,很清晰地观察到了双肺病灶的明显吸收情况。

作者:姚雨濛 金文婷

审阅:胡必杰 潘珏

编辑:飞腾

投稿:xiangfeiteng@dxy.cn

参考文献:

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