【金匮要略】第六章第7条

医贵仁心 2019-09-01

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血痹虚劳病脉证并治第六

第8条

夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！

子恒试注

频繁遗精的人，日久必然出现肝肾阴阳两虚之证。肝血不足则里急，若加之肾阳亏虚则见少腹弦急不适，较里急更重；肾阳不足，失于温煦，故见阴部寒冷，虚阳上浮可现头目晕眩；气血不足，毛发失养，则脱发。

脉极虚芤迟是虚劳之脉，常见于下利清谷，亡血，失精等病。虚脉主阳气亏虚，芤脉主阴血不足，迟脉主寒，脉极虚芤迟则是阴阳两虚之脉。

如果出现脉芤动微紧，芤动是阴虚火盛之脉，微紧是阳虚寒凝之脉，同时出现属心肾不交，阴阳两虚。此脉常现于男子失精，女子梦交，治疗选择桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝汤调和阴阳，龙骨、牡蛎敛阴安神。偏于寒者，可用天雄散方。

清·尤怡《金匮要略心典》

脉极虚芤迟者，精失而虚及其气也，故少腹弦急，阴头寒而目眩。脉得诸芤动微紧者，阴阳并乖而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交。沈氏所谓劳伤心气，火浮不敛，则为心肾不交，阳泛于上，精孤于下，火不摄水，不交自泄，故病失精。或精虚心相内浮，扰精而出，则成梦交者是也。徐氏曰：桂枝汤外证得之，能解肌去邪气，内证得之，能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

此条“亡血失精”之下等句，与上文义不属，当另作一条在后。

【注】

失精家，谓肾阳不固精者也。少腹弦急，虚而寒也。阴头寒，阳气衰也。目眩，精气亏也。发落，血本竭也，若诊其脉极虚而芤迟者，当知极虚为劳，芤则亡血，迟则为寒，故有清谷、亡血、失精之证也。

【集注】

程林曰；肾主闭藏，肝主疏泄，失精则过于疏泄，故少腹弦急也，阴头宗筋之所聚，真阳日亏，故阴头寒也。目眩则精衰，发落则血竭，是以脉虚芤迟也。虚主失精，芤主亡血，迟主下利清谷也。

李彣曰：肝主藏血，肾主藏精，亡血失精，则肝肾俱虚矣。少腹看，肝、肾之部，今少腹弦急，以肝肾两亏，则里气虚而张急加弦也。肝主筋，前阴者，宗筋之所聚，肝衰故阴头寒也。肝藏血，开窍于目，肾主骨，骨之精为瞳子，又肾之华在发，发者血之余，此肝肾两虚，故目眩发落也。芤脉者，浮沉有，中间无，似中空芤草，故名芤脉，此亡血之脉，以脉者血之府，血虚则脉亦虚也。迟为在脏，迟则为寒，脉极虚芤迟，则其证亦虚。清谷者，大便完谷不化也。此虚劳在肝、肾二经者也。

清·黄元御《金匮悬解》

失精之家，风木郁陷，则少腹弦急。温气虚败，则阴头寒凉。相火升泄，则目眩发落。缘水寒不能生木，木气遏陷，横塞于少腹，故弦硬而紧急。肝主筋，前阴者，宗筋之聚，肾肝之阳虚，故阴头寒冷。水木下寒而不升，则火金上热而不降，相火升腾，离根而虚飘，故目眩而发落。其脉极虚芤迟涩，此为清谷、亡血、失精之诊。凡脉得诸芤动微紧，皆阴中无阳，男子则失精，女子则梦交．

盖乙木生于肾水，温则升而寒则陷，肾主蛰藏，肝主疏泄，水寒木陷，郁而生风，肝行其疏泄，肾失其蛰藏，故精滑而遗失也。此其中，全缘土虚。以水木为阴，随己土而上升，则下焦不寒，火金为阳，随戊土而下降，则上焦不热。上清则无嗽喘吐衄之证，下温则无清谷遗精之疾，是谓平人。脾升胃降之机，是为中气。中气者，升降阴阳之枢，交济水火之媒，姹女婴儿之配合，权在于此，道家谓之黄婆，义至精也。其位居次离之中，戊已之界，此即生身之祖气，胎元之元神，阴阳之门，天地之根也。《老子》：玄牝之门，是谓天地根，指此桂枝龙骨牡蛎汤，桂枝、芍药，达木郁而清风燥，姜、甘、大枣，和中气而补脾精，龙骨、牡蛎，敛神气而涩精血也。

清·曹颖甫《金匮发微》

失精之情不同，始则有梦而遗，是尚有相火也。至于不梦亦遗，而肾阳始败矣。又其甚则醒时亦遗，而肾阳益败矣。少腹弦急，浊阴下注而小便不利也。阴头寒，精气虚而寒湿下注宗筋也。目之瞳人，视脑气盈虚为出入，脑气以精血两竭而虚，故目眩（此与痰饮之眩、少阳病之眩不同）。此与历节之头眩同，精神恍惚，开目则诸物旋转，闭目则略定，世传防眩汤，间有特效，录之以为救急之助，方用党参、半夏各三钱，归、芍、熟地、白术各一两，川芎、山萸各五钱，天麻三钱，陈皮一钱，轻者四五剂，可以永久不发。予早年病此，嘉定秦芍舲师曾用之，惟多川芎三钱耳，至今三十年无此病，皆芍师之赐也。发者血之余，故少年血盛则黑，老年血衰则白。至于肾藏虚寒，胞中血海之血，乃不能合督脉上行于脑，脑气不濡而发为之落，此正如高秋风燥，草木黄落者然。脉失精则虚，亡血则芤，下利清谷则迟。劳之所以失精者，相火不能蛰藏也。所以失血者，阴气益虚，相火益炽，阳根拔于下，血海之血乃随之而上脱也。所以下利清谷者，人体精血日损，水分益寒，入胃之水饮以不得温化而下陷也。胆火下窜，真阴不守，在男子则为失精，在女子则为梦交，于是脉芤而见动，脉微而见紧，泄之愈甚，阴寒愈急，若更以滋阴降火之剂投之，则阳气愈不得升，阴液益无统摄，故用桂枝汤以扶脾阳，加牡蛎、龙骨以固肾阴，独怪近世医家，专用生地、石斛、麦冬、知母、玉竹、黄柏一切阴寒滋腻之品，吾不知其是何居心也。

清·沈明宗《张仲景金匮要略》

此营卫阴阳不足，虚劳脉证，以从中气而治也。劳伤心气，火浮不敛则为心肾不交，上热下寒，火不摄水，精孤于下，不交自泄，故病失精或精虚。心相内浮，摄精而出，亦成梦交。然阳泛于上，阴气下凝，少腹弦急而阴头寒。相火内动于肝则目眩，水虚火盛则头发落，营虚不充于脉，故脉极虚而芤，此劳于精血所致也，若劳阳虚脉则迟矣。然亡血失精，是有心相二火之别，若伤心阳不振而失精者，其脉必迟，或真阳不充，脾胃气弱，则脉迟而便清谷矣。芤动微紧者，乃以阴阳气血虚实之偏而总言也。但芤动偏损于阴虚，阴虚则阳盛，微紧偏损于阳虚，阳虚则阴盛。故阴虚者，心相炽盛，神明不安而失精梦交；阳虚者，心相气衰，神不收持，亦为失精梦交。此概言男子失精，女子梦交者，而有伤心伤肾之分也。设非调营卫而生精血，何以填补虚劳之体？故用桂枝汤调营卫而生精血，加龙骨镇心安神而摄肾水，以牡蛎养肾涩精而制心火，俾心肾相交，则阴虚者得补，阳虚者得敛，失精梦交，庶可得瘳。若中焦阳虚不摄而失精者，或以天雄散主之可也。

清·陈修园《金匮要略浅注》

以上各证，虽有阴阳之殊，而总不外乎一虚，于虚中求一真面目，当知有精气神三宝，于精气神中求一真救治，则惟有桂枝龙骨牡蛎汤一方，谓为失精家之主方。而以上阴阳互见之证，亦在其中，亦且精气神之为病，千变万化，无不总括其中。夫肾主闭藏，肝主疏泄，失精家，过于疏泄，故少腹弦急，前阴为宗筋之所聚，气随精而过泄，故阴头无气而自寒，肝开窍于目，黑水神光属肾，肝肾虚故目弦，肾之华在发，肝藏血，发者血之余，肝肾虚故发落，以上诸症，征之于脉，脉极虚芤迟，迟为清谷，芤为亡血，虚为失精。然失精家脉复不一，苟脉得诸芤动微紧，男子为阴虚不得阳之固摄而失精，女子为阴虚不得阳之刚正而梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。是汤也，伊圣阐阴阳造化之微，与小建中等方相表里，用得其法，则头头是道矣。

此为阴虚者出其方也。其方看似失精梦交之专方，而实为以上诸证之总方也。时医止知桂枝为表药，龙牡为涩药，妄测高深，皆不读《神农本草经》之过也。自夫失精家至桂枝加龙骨牡蛎汤止，隐承第一节脉大为劳意，言虚阳盛而真阴虚者，故以脉之浮大边为主而间有沉弦微紧者，仍露出阳衰之象，盖以阴根于阳，阴病极则并伤其阳也。故其方以桂枝汤调阴阳，加龙骨牡蛎，以专滋其阴。可知阴虚中又有阴阳之分也故小注中多以阴阳分析。又按《小品》云：虚弱浮热汗出者，此方除桂枝加白薇、附子各三分，名曰二加龙骨汤。盖以桂性升发，非阴虚火亢者所宜，况此证之汗，因虚阳鼓之而外溢，必得白薇之苦寒泻火，即是养阴；附子之辛热导火，亦是养阴，功同肾气丸。但肾气丸《金匮》中五见，皆从利小便中而治各证，不若此方之泛应曲当也。究之偏于阴虚者宜此，否则原方及小建中等方，阴阳并理，面面周到，可谓入神。唐·王焘《外台秘要》多用仲师、《小品方》。

男元犀按：龙者，天地之神也。龙骨者，龙之所脱也。海者，水之所归也。牡蛎者，海气之所结也古圣人用此二味，绝大议论，今人以固涩止脱四字尽之，何其浅也！

刘渡舟《金匮要略诠解》

本条是论述阴阳两虚的辨证论治。久患失精病的人，由于肾阴耗损太过，阴虚及阳，肾阳亦虚，阳气不能温煦下焦，气化不利，阴寒凝结，故少腹弦急，阴头寒冷，下利清谷，亡血失精，脉象极虚芤迟。病久精衰血少，故目眩发落。以上脉证，多属元阳衰惫，但也有阳气微浮之象，如脉芤亡血。脉得芤动微紧，芤动说明心火、相火浮而不守，微紧说明阴寒凝结之象仍然存在，故见男子失精，女子梦交，与少腹弦急等。

本证属阴阳两虚，而见元阳衰惫和阳气浮动两种病证。用助阳之法，则有动火之害，如用养阴之法，则又有增寒之弊，故仲景从调和阴阳入手，而用桂枝加龙骨牡蛎汤，调谐阴阳，交通心肾。方中桂枝温通阳气；芍药敛阴缓急；生姜健胃而散阴寒；甘草益中气；大枣补阴血；又加龙骨潜阳，牡蛎敛阴，安肾宁心，固摄精气。务使阴阳相互维系，阳固阴守，则失精自效。

胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》

失精家，就是频繁失精的人，不是偶尔失精，偶尔够不上个家。真有这个，我遇到的失精有死的，这个人一闭眼睛就失精，这个人岁数不大，是个小孩子，后来骨瘦如柴，这还是我的亲戚，在我念书的时候，就死了。所以也是归虚劳之内的，失精家不是偶尔遗精，偶尔遗精不算病，这是频繁遗精。在临床上虽然像我说的那么重的没有，但一般的很多啊，这个大家要注意。

凡是这种病少腹弦急，少腹弦急，跟上面讲的里急相比，这个弦急比里急还厉害，他腹皮拘急的很，他这个肌肉也是，什么道理呢？就是虚寒使他那个腹肌不和了，发拘急痉挛样的样子。下面都虚寒嘛，所以阴头寒，就是前阴、阴头，人的血液，就是我刚说的精气，不是男女之精的精，是营养成分，它不充足，下面不够，所以不到哪儿，哪儿就寒，不到手足，手足就厥冷，阴头达不到，所以阴头寒。

所以凡是失精都是下面虚寒，上面则不然了，虚阳上亢，目眩，这个眩是热。发落，热使发落，血虚能使发白，你看老人头发白，发落呢？是血热的关系，为什么血热到这个份子上呢？失精都是上下不沟通了，咱们说心肾不交，那么寒往下，虚热往上，气上冲，是虚证，都气上冲，麻黄汤证不气上冲，桂枝汤证表虚证气上冲。气上冲这个热也跟着往上犯，所以头眩晕，这是眩是个热，而发落也是因为这个热。

脉呢，先是一个泛论，脉极虚芤迟，极虚就是虚劳的脉，按之无力，芤就是浮大中空的脉，迟就是至数也少，如果见到这种脉为清谷亡血失精。什么是清谷，清谷者下利清谷，就是中虚的厉害，就是咱们现在说的胃虚了，吃什么拉什么，不能消化水谷，这是下利清谷；再一个就是亡血，也可以有这种脉，极虚芤迟，由于亡阴啊，人的热能也就不够了，所以就迟，迟就是有寒了；再不然就失精。他说极虚芤迟这个脉，是泛论这个脉，这是为诸虚之应，什么诸虚呢？清谷、亡血、失精都可以有这种脉。

脉得诸芤动微紧，那么假设得这个脉，这肯定是在男子为失精，在女子为梦交啊，怎么讲呢？这个脉我给大家解释一下，看古人对于失精用药也可以看出来，主要还是人的神经病，总是情欲妄动，因为他心神不宁啊，他要动，动就是心腹动，心腹动，脉也动啊，动王叔和说的在关上如豆摇摇，不一定在关上，它不定在哪儿，这在临床也看得出来，下头动，脉就是在关下，胸动准在关上，里头有这种动，为什么你说动呢？因为方子里面有龙骨牡蛎，龙骨牡蛎在《伤寒论》里都是用于不安、惊狂，所以他是神经上的关系，所以这个梦遗、失精这类得情况，主要发生在神经。古人的看法是情欲妄动啊，相思不遂啊，先是在精神上，后是梦幻上，然后就出了这个事了，那么这个脉它一定动的，其实是心神不宁。

微紧，微者不足啊，什么不足，还是精气不足，也就是津液，血液也是，阳气不足嘛。紧者还是有寒，寒者，还是那个少腹弦紧，阴头寒呐。如果说芤脉，是极虚的脉了，芤脉主亡血、失精，要是和这几个脉同时并见，动、微紧，心腹浮动而又津液不足，同时再有寒，肯定是非失精不可。

这个脉和上面的脉是不一样的，上面是极虚芤迟，是诸虚的脉应，总是有大出血啊，或者下利清谷啊，或者失精，失精也可以有上面那个脉喽，但是下面这个脉肯定是失精，为什么？脉有特殊了，有动，这地方很重要。那么这个是男子失精，女子梦交之脉啊，应该用桂枝龙骨牡蛎汤主之，就是桂枝汤原方，加龙骨牡蛎。

龙骨牡蛎的应用，一般临床后世研究都认为龙骨牡蛎是固精的，这是错的，不是这样，把《伤寒论》好好看看，它主要治惊狂、癫痫，这种情况，用于神经不安定，他用这个药，这个药是有些收敛，他收敛精神，让精神不那么浮躁。那么这个桂枝汤呢，咱们知道外协营卫，内调气血，它主要是调整神经的，同时用也利于这个治外遗。龙骨牡蛎也有收敛作用，同是有强壮性，在《伤寒论》上都是，火劫之后，大发汗之后，造成惊狂，那种情况都是虚，所以龙骨牡蛎多少有补虚的作用，但不是一个大补，所以现在我们遇见遗精，大补就上来了，但是一个也治不好，我保险，不信你们试试，那治不好的。

这个方子非常好使，这个我常用，它有一个二加龙牡汤，这两个方子可以配伍着用，二加龙牡去桂枝加白薇、附子，附子量不要大，顶大量也不要过六克，搁三克，三克至六克，这两个方子我经常并着用，也不去桂枝，因为他这个病有气上冲，头眩、发落，上冲的非常厉害，气上冲，不往下走，那么有它呢，还得让它上下心肾交，所以桂枝是要用得，我要是用就是往里面加白薇、加附子，挺好使的，附子不要大量用，因为下寒的厉害，阴头寒，精自出，所以要加些附子，稍加，就用这个方。如果他没有大寒热，就用桂枝加龙骨牡蛎汤就行，非常好使，这个病我经常见，治得也太多了，这你看可以实验，临床上常见，你越补越不行。

底下这一节，天雄散方，它是有方没有证，天雄三两，天雄就是附子，比附子力量大点，是同一类的。白术八两，桂枝六两，龙骨三两，它是面儿子药了，把这三味药都作成散，一回服半钱币，服得量也非常小。日三服，不知，稍增之。

这个方子没说治什么就搁这儿了，当然也是跟着上面来了，据我看也是治遗精，他也是用桂枝，不过这个偏于寒，寒的特别厉害，你看净用些温性药，连芍药都不要。同时他有小便不利，他搁了白术嘛。他搁龙骨不搁牡蛎，为什么？牡蛎这个药，咸寒，所以我说这个病偏于寒，寒得厉害，有用这个方的机会，但是我没用过，我净用桂枝加龙牡了，那个我加附子。看这样子啊，是治着个病的，有龙骨、天雄、桂枝，但是要偏温，当然它不治热了，没有上面虚弱的情况。

我说的遗精有夜间出汗烦躁的，那你非加白薇不可，白薇它是去烦热的，如果那样的话天雄散是用不得，没有那些热象，只是寒象的，我想这个可用，我没用过。气上冲，小便不利，寒多的遗精可以用。

男子遗精，女子梦交是一个问题，男子遗精没有不做梦的，男女凡是有这种情况都可以用这个药。我认为这两段都讲的是治失精家，所以这个方啊没有证，跟上面一样，遗精证候很单纯，不是特别复杂，所以他列这么个方子搁到这块了，也有些出入的就是寒热加减上，自己临床去用没有错。

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版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

全章内容

第1条：问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。

第2条：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

第3条：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

第4条：男子面色薄者，主渴及亡血，猝喘悸，脉浮者，里虚也。

第5条：男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。

第6条：劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥。阴寒精自出，酸削不能行。