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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 第1条 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！  子恒试注 本条主要论述肺痿的病因脉证及其与肺痈的区别。学生问：上焦肺热，因热而咳嗽，则为肺痿病。肺痿病到底是怎么形成的？老师答：肺痿病，是指肺中津液亡失，肺热干痿。肺痿病因多由于误用汗、吐、下、利等法导致大汗出、剧烈吐、过分利、大量泻，从而出现津液亡失，肺叶干痿。肺主敷布一身津液，肺热干痿则津液敷布受阻，阴虚生内热，肺中虚火烧灼津液成浊痰，必然出现脉数，咳嗽，咳吐浊痰涎沫等证。如果口中燥，空咳无痰，咳时常伴胸部隐隐作痛，脉象反见滑数脉，属肺痈病，是痰湿热毒壅塞于肺，腐肉化脓而成，故可见咳吐脓血痰。 肺痿和肺痈可通过脉象鉴别，肺痿脉数但弱而无力，肺痈脉数但滑而有力，一虚一实。 清·尤怡《金匮要略心典》 此设为问答，以辨肺痿、肺痈之异。热在上焦二句，见五脏风寒积聚篇，盖师有是语，而因之以为问也。汗出、呕吐、消渴、二便下多，皆足以亡津液而生燥热，肺虚且热，则为痿矣。口中反有浊唾涎沫者，肺中津液，为热所迫而上行也，或云肺既痿而不用，则饮食游溢之精气，不能分布诸经，而但上溢于口，亦通。口中辟辟燥者，魏氏以为肺痈之痰涎脓血，俱蕴蓄结聚于肺脏之内，故口中反干燥，而但辟辟作空响燥咳而已。然按下肺痈条亦云，其人咳，咽燥不渴，多唾浊沫，则肺痿肺痈二证多同，惟胸中痛，脉滑数，唾脓血，则肺痈所独也。比而论之，痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也，痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺㿉也，故其脉有虚实不同，而其数则一也。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 热在上焦，不咳，不病肺痿也，因热病咳，则为肺痿。肺热致痿之由，非止一端，或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便数利，或从便难，又被快药下之，重亡津液，故令肺热干痿也。肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度。脾气虽散，精液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于脏腑，外输精于皮毛也。其精液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。若口中辟辟干燥，不吐浊唾涎沫，每咳即胸中隐隐而痛，脉数而滑，不数而虚，则非肺痿乃为肺痈。欠则痈成脓溃，不唾涎沫，而必咳唾脓血矣。 此详申上条肺痿、肺痈之脉也。肺痿得之于热亡津液，虚邪也，故脉数而虚；肺痈得之于热毒蓄结，实邪也，故脉数而实。 【集注】 周扬俊曰：喻昌云：行动数武，气即喘鸣，冲击连声，痰始一应。《金匮》治法，贵得其精意，大要缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，以通肺之小管，散火热，以复肺之清肃，如半身痿废及手足痿软，治之得法，亦能复起。而肺近在胸中，呼吸所关，可不致力乎？肺痈属在有形之血，血结宜骤攻；肺痿属在无形之气，气伤宜徐理。故痈为实，误以肺痿治之，是为实实；痿为虚，误以肺痈治之，是为虚虚。此辩证用药之大略也。然两手寸口之脉，原为手太阴肺脉，此云寸口脉数，云滑数，云数实，云数虚，皆指左右三部统言，非如气口独主右关之上也。其人咳，口中反有浊唾涎沫，顷之遍地者为肺痿，言咳而口中不干燥也。若咳而口中辟辟燥，则是肺已结痈，火热之毒，出现于口，咳声上下，触动其痈，胸中即隐隐而痛，其脉必见滑数有力，正邪气方盛之征也。数虚、数实之脉，以之分别肺痿肺痈，是则肺痿当补，肺痈当泻也可知矣。又云：才见久咳，先须防此两证，肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，血为之凝，痰为之裹，遂成小痈。所结之形渐长，则肺日胀而胁骨日昂，乃至咳声频并，痰浊如胶，发热畏寒，日晡尤甚，面红鼻燥，胸生甲错。始先即能辨其脉证，属表属里，极力开提攻下，无不愈者，迨至血化为脓，肺叶朽坏，倾囊吐出，始识其证，十死不救，嗟无及矣。 李彣曰：潘硕甫云：痿与痈，皆热在上焦，其脉皆数，皆咳，亡津液，未有异也。但痿属肺气虚而亡津，虽有热亦不烈，故不至燥涸，虽咳而口中有浊唾涎沫，故脉虽数而虚也。痈则气壅血凝，邪实而热烈，故津液亡而更觉干涸，口中辟辟燥，咳即胸中隐痛，津液既涸，脉应涩滞而反滑数者，蓄热腐脓，脉故数实也。 清·黄元御《金匮悬解》 热在上焦者，因咳嗽而为肺痿，肺痿之病，由于津亡而金燥也。溯其原来，或从汗出而津亡于表，或从呕吐而津亡于里，或从消渴便数而津亡于前，或从胃燥便难，津液原亏，又被快药下利，重亡津液而津亡于后，故得之也。寸脉虚数，咳而口中反有浊唾涎沫者，此为肺痿。若口中辟辟干燥，咳即胸中隐隐作痛，脉反滑数，此为肺痈。脉数而虚者，为肺痿，脉数而实者，为肺痈。肺痿因于燥热，故数虚而无脓，肺痈因于湿热，故数实而有脓也。 盖痿者，痿软而不振也。人之所以精神爽健者，肺气清也，肺热而金烁，则气耗而体倦是以委靡而废弛也。《素问·痿论》：肺主身之皮毛，肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿躄也。肺者，脏之长也，心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。五脏各有痿，而五脏之痿，则以肺痿为根。缘肺主气而气化津，所以浸灌五脏。五脏之气，皆受于肺，气耗而津枯，五脏失滋，是以痿也。五脏之痿，因于肺热，而肺热之由，则又原于阳明之燥，故治痿独取阳明。阳明虽化气于燥金，而燥金实受气于阳明，以金生于土故也。 清·曹颖甫《金匮发微》 「热在上焦」二语，为仲师所尝言（见下五藏风寒积聚篇），兹特借此发问，以研求肺痿所从来。夫既称热在上焦，便当知上焦在人体中居何部位，焦字究属何义，固不当如庸工所言：「三焦有名而无形也。」盖上焦在胸中，即西医所谓淋巴干，为发水成汗输出毛孔作用。中焦在胃底，即西医所指脺肉，中医即谓之脾阳，为吸收小肠水液，由上焦输入肺脏作用。散布未尽之水液，乃由肺下降，由肾脏注膀胱，是为下焦。合上中下三部观之，方显出焦字之义。譬之釜中煮饭，蒸气上浮，其饭始干，蒸气化水，仍回于下，釜底之饭，久久而焦，可见焦之为义，为排泄水液之统名，而排泄作用，实由于少阳胆火。师言热在上焦，因咳为肺痿，便可知病由燥热矣，故仲师历举燥热之病由以答之。曰「或从汗出」者，肺主皮毛，呼吸与之相应，太阳表汗，由肺外出皮毛，汗出太多，则肺藏燥。曰「或从呕吐」者，呕吐为胆胃上逆，胆胃气燥，则上灼肺藏，肺藏之液与之俱涸。曰「或从消渴」者，消则胆火逼水液而泄出肾膀，渴则胃中热而引水自救，随消随渴，则肺藏之液以涸。曰「小便利数」者，肺为水之上源，水从下焦一泄无余，则上源告竭。曰「或从便难，又被快药下利，重亡津液」者，大肠与肺为表里，大肠燥则肺脏与之俱燥，此其所以寖成肺痿也。按以上所列病由，俱出燥热，以视肺痈，但有虚实之别耳，故治此证者，火逆之麦门冬汤，肺痈之千金苇茎汤，并可借用，仲师固未出方治也。按《内经》云：「肺热叶焦，则生痿躄。」盖上源绝则下流涸，津液枯燥，不濡筋脉，而两足挛急，此因痿成躄之证。予于沈松寿亲见之。盖始则病后能食，继则便难，终则脚挛急，故治痿独取阳明也（章次公在红十字会治痿证，用大承气及鲜生地、玉竹、知母等味重剂，五剂而瘥，是时襄诊者为卢扶摇。病者始则两足不能移动，继则自行走去，盖步履如常矣）。 上文但举肺痿病由，然犹未详肺藏燥热之脉证何如也。曰「寸口脉数」，热在肺也。曰「其人咳」，气上逆也。脉数而气逆，病当口燥，乃口中反有粘腻之浊唾涎沫，可见肺藏之津液被燥气蒸逼，悉化痰涎，故可决为肺痿，所以别于肺痈者，以其津液随热外泄而不内闭也。至于口中辟辟作声，燥咳无津，每咳则胸中隐隐作痛，便可决为肺痈。痈者，壅也，盖此证肺络为外邪壅塞，郁而生热，热伤血滞，因而成痈。风袭于肺故咳。血郁成胀，故胸中隐隐作痛。血络壅则营分热度增高，故脉数。肺中热郁血腐，故咳吐脓血。要之肺痿之与肺痈，皆出于热，不过为虚实之辨，故脉数相似，浮而虚者为痿，滑而实者为痈也。 清·沈明宗《张仲景金匮要略》 此肺痿肺痈之辨也。心肺居上，肾水不足，心火刑金，为热在上焦，肺阴日消，气逆则咳，故致肺痿。然本经明其始病之因，或从病后阴虚，过汗伤液，呕吐伤津，消渴血虚津竭，或利小便数而伤阴，或便难反被快药下利，而重亡津液，以肺津枯燥。虚热薰蒸，故寸口脉数，其人咳嗽，气弱不振，津液不布，化为浊唾涎沫，而成肺痿。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛者，乃风寒侵入肺中，凝滞营血为痈，故脉滑数而咳唾脓血。然无形虚热致痿，故脉数虚，有形气血凝滞成痈，而脉数实，此明肺痈属实，肺痿属虛也。 清·陈修园《金匮要略浅注》 问曰：热在上焦者，因热病咳，因咳而为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，肺虚且热故得之。曰：寸口脉数，数则为热。热宜口干，乃其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰肺病则津液不能布化，停贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，所以成为肺痿之病。若口中不吐浊唾涎沫，而火热之毒上攻，但辟辟作空响而发燥，咳声上下触动其痈即胸中隐隐作痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。肺痈之所以别乎肺痿如此，然二证皆属于热，故其脉皆数，须知脉数而虚者为肺痿，脉数而实者为肺痈。实即滑也，此肺痿肺痈之辨也。 此言肺痿肺痈，一由于热，但有虚实之分。痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津涸而肺焦也。痈者，壅也。如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。肺痿，口中反有浊唾涏沫，肺痈，则口中辟辟燥，二证似当以此分别，然此下肺痈条，亦云其人咳，咽燥不渴，多唾浊涎，则肺痿肺痈二证多同，惟胸中痛，脉数滑，唾脓血，则肺痈所独也。然又有可疑者，此言肺痈脉滑，滑者实也。下条又言脉微而数，何其相反乃尔乎？而不知滑数者，已成而邪盛，微数者，初起而火伏；二说相为表里也。 刘渡舟《金匮要略诠解》 【词解】 浊唾涎沫：浊唾是浓稠痰，涎沫是稀饮。 辟辟燥：辟者空也。形容口中干燥，津液极少，咳而无痰之状。 【诠解】 本条是论述肺痿、肺痈的病因、证候和鉴别诊断。肺痿病的成因，由于汗出太多；或呕吐频作而伤胃液；或因消渴而津液不滋；或小便利数，而下伤津液；或大便秘结，燥热伤津；或因攻下过度，而重伤津液，如此种种，不一而足。总之，津伤则阴虛，阴虚则生热，热灼肺叶，肺燥火盛，则寸口脉数，热炼津液而为痰，故口中反有浊唾涎沫。 肺痈病是由于湿热火毒聚于肺，壅塞不通，腐肉化脓，故咳唾脓血。邪热在肺，津液不布，则口中干燥；热壅于肺，血脉不利，则胸中隐隐作痛。 肺痿病是燥热伤阴，故脉来虚数。肺痈病是痰热壅塞，故脉数实有力。 胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》 这是一节，这个他是故作问答呀，以说明这个肺痿得的原因。开始就说了，热在上焦者，上焦就指心肺都在上焦了。那么上焦有热，那么肺受热而咳，这就叫做肺痿，这个肺痿主要地还是热，因热而咳这一类的肺病，这叫做肺痿。 肺痿之病从何得之，这是提这么一个问题了，他说这种上焦有热，所致肺痿这种病，那么他是怎么得的呢？底下就是解释，师曰：或从汗出，底下这几项啊，都说的是丧津液，这个出汗最伤人的津液了，那么出的少没关系，要是大出汗，或者是发汗太过，那么都使得阴液有所亡失。或从呕吐，呕吐也分两种，一种自己的呕吐，一种是用医药致的呕吐，这种呕吐也丧人津液。或从消渴，小便利数，或者由于得这么一种病，就是小便频，咱们说这消渴，属于这个三多了，小便特别的频数，那么这类的消渴病，也丧失体液。 这津液丧失多了，人津液亏损，咱们说这个伤津液就是伤阴分了，阴虚生热嘛，这再生出热来，就可以得肺痿，他是这个意思。或从便难，又被快药下利，这个大便难，就是指的阳明病这一类的了，阳明病应该吃泻药，但是不要太过呀，用一种快药下利，这种快药大概都指着巴豆剂的时候多，这个巴豆剂这个东西猛急的很，也是都属于亡失体液。这个亡失津液太多了，那么就容易得这个病，就得这个上焦有热而咳的肺痿。 这是头一段，这是概要，这个肺痿呀，总而言之，是一个上焦有热，这个痿呀，古人这个名字起的挺有意思，枯萎，他怎么枯萎，津液得虚，拿着现在我们临床上这个术语说就是虚热。虚，津液虚，热，是真有热，那么这就是构成肺痿的主要原因。 这个曰还是问曰，他又提一个问题。他又问了，他说寸口脉数，这个寸口脉数就是包括这个寸关尺而言，不是光说这个寸，那么古人管这个桡骨动脉，这个叫寸口脉。说寸口脉数，其人咳，脉数是为有热了，热伤肺，人才咳，那么这个热呢，很奇怪，口反有浊唾涎沫者何，一般有热，这个口都干啊，一般是没有浊唾涎沫的，那么有这么一种病，他就问这怎么回事，这个人啊，脉是数的，是有热的，他有些咳嗽，要是说有热呢，不应该吐浊唾涎沫，那么这个人咳嗽，反而吐浊唾涎沫者，这是怎么个道理？是什么病？ 师曰为肺痿之病，这个答复他说，你问的这个呀正是肺痿之病。这个肺痿之病啊，我们拿现在的病名来说明的话就是肺结核，他这个肺啊，功能没有了，肺这个组织什么的，它都能接受津液，我们说上焦受气于中焦，中焦还是胃呀，胃生出津液来，那么咱们中医是说这个脾给运输了，所以脾运津液到上焦，其实不是这个事，这是古人的看法啊，我们讲古人的书还根据古人这套，把这个经文弄明白。那么这个津液上来了，肺的功能好，它有吸收作用的，排出无用的，咱们中医说这就是津气四布。那么这个肺有病了，它功能没有了，津液来了，为肺的热所熏烧，就变成一个浊唾涎沫，就变成这个东西了，这纯粹是肺病，有病的一种反应。 他说有热是有热，他也口舌干，后头有的，但是他所以有浊唾涎沫，正是我说的这个肺痿的病，他有这么一种情况。这是第二节说的是肺痿病啊，我们就肺痿病的认识，第一个他有热，第二个咳，吐涎沫。头一个他不说的吗，热在上焦，因为这个咳才为肺痿，咳这是一个要紧的证候。那么这一段说明不但咳有，还要是吐浊唾涎沫，浊唾涎沫他这个东西粘的很，大概肺结核的病人咱们都看过，他那个痰啊，吐的非常多，多是多，但是粘，特别粘，所以他搁个浊，浊唾涎沫。 他底下又说一个与这个肺痿相似而实不同这么一种病，就叫肺痈，这是咱们这个题目，肺痿肺痈，他把肺痿提完了，他提出肺痈来了。 肺痈是个实证。所以如果口中辟辟燥，辟辟燥就是干得厉害，这个辟辟燥与隐隐痛是个对立的关系，就是这个燥啊非常的明显。这个痛呢？隐隐痛，它不是那么剧烈的痛。他说如果口中辟辟燥，口中里头干燥得厉害，就说明是热也是盛啊。那么咳，它也咳，可是咳啊胸里头隐隐痛。那么这个病它不像这个肺痿，肺痿脉虽然数，但它是数而微。脉反滑数，他也像肺痿那个病，但是不是脉数而微，是反滑数。这种病啊不是肺痿了，此为肺痈。 咳唾脓血啊，这个开始的时候不一定有脓血了，那么到这个病整个形成了，它要唾脓唾血了。这是肺痈，与这个肺痿是不同了。脉数虚者为肺痿，说这两个病在脉上有一个显明的辨别，脉数是数，但是虚，这个虚概括的很多了，脉数而弱、脉数而微，都属于虚，虚就是不足了。而虚脉呢按之无力，这个脉跳得无力则谓之虚。那么这个脉虽然数，但是虚，这是肺痿的这种脉应。脉实者，脉不但数，我们上边说这个滑数，滑就是一个实脉了，都是一个太过的脉了。数之中而实，脉按着有力，这个滑也是有力的一种了。不只滑，脉大，脉紧这都算是一个有力的脉。脉实者这是肺痈，这就脉上来分辨这两个病，这都是原则上的东西。 开始它讲这肺痿啊，就是津液虚而有热，那么同时呢他唾涎沫，咳唾涎沫，那么这把肺痿大概的情形他是交代清楚了。与这个类似，也渴，但是不是咳唾涎沫，它口中辟辟燥，它一咳嗽呢反而隐隐痛，那么他咳唾脓血，这类一系列的情况这是肺痈。那么就这两个病呢，有实有虚，都有热，一个是数而虚者，一个数而实者，这就说明这两个病。  继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 全章内容 第1条：问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 第2条：问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不出；热过于荣，吸而不入。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳；口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。 第3条：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。 第4条：上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。 第5条：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 第6条：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 第7条：咳逆上气，时时吐唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 第8条：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 第9条：脉沉者，泽漆汤主之。 第10条：大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 第11条：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 第12条：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 第13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 第14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 附方： 《外台》炙甘草汤。治肺痿涎唾多，心中温温液液者。 《千金》甘草汤。 《千金》生姜甘草汤。治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。 《千金》桂枝去芍药加皂荚汤。治肺痿吐涎沫。 《外台》桔梗白散。治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。 《千金》苇茎汤。治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 第15条：肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。 熟读成诵 第1条：问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 |
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