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胸痹心痛短气病脉证治第九 第5条 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。 导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！  子恒试注 胸痹一病，即包括第3条所言“喘息咳唾，胸背痛，短气”等症，病机属“阳微阴弦”。本条所述方证的特点是以气机郁滞为主，所以不单单出现“短气”，还有心胸痞满，胁下有气上冲于心，所谓“留气结在胸”，是气机郁结心胸。 胸中气滞病因有二，一者为实，即痰湿水饮等阴寒邪气阻滞胸中阳气，治疗以祛邪为主，选方枳实薤白桂枝汤，以枳实、厚朴理气消胀；以桂枝、薤白通阳降逆；以瓜蒌理气化痰。 一者为虚，即胸中阳气亏虚，气化无力，运化不能，阴邪上逆阻滞气机而成胸痹。治疗当以补虚为主，主方选择人参汤，干姜温阳散寒，白术、甘草、人参益气健脾燥湿。阳气复，阴寒退，则痞满消。 清·尤怡《金匮要略心典》 心中痞气，气痹而成痞也，胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。是宜急通其痞结之气，否则速复其不振之阳。盖去邪之实，即以安正；养阳之虚，即以逐阴。是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 心中，即心下也。胸痹病，心下痞气，闷而不通者虚也。若不在心下而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳、朴者，是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。 【集注】 魏荔彤曰：胸痹自是阳微阴盛矣。心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也。再连胁下之气，俱逆而抢心，则痰饮水气，俱乘阴寒之邪，动而上逆，胸胃之阳气全难支拒矣。故用枳实薤白桂枝汤，行阳开郁，温中降气。犹必先后煮治，以融和其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚，无敢恣为开破者，故人参汤亦主之，以温补其阳，使正气旺而邪气自消也。 清·黄元御《金匮悬解》 胸痹，心中痞塞，浊气留结在胸，胸膈壅闷，胁下气逆，上抢于心，是皆胆胃逆升，浊阴不降之故也。枳实薤白桂枝汤，枳、朴、薤白，破壅塞而消痹结，栝蒌、桂枝，涤浊瘀而下冲气也。人参汤，参、术，燥土而益气，姜、甘，温中而缓急，亦主治之。 清·曹颖甫《金匮发微》 寒缚于表，而肺气内停，清阳之位固已为阴霾所据，日久遂变痰涎，痰积于上，故胸中痞气，留积不散。胸中为上焦，发水行气之道路，下焦水道，由肾下接膀胱，肾膀并在胁下，胸中阻塞，胁下水气为阴霾所吸，乃从胁下逆行，冲迫心下。尝见土润溽暑之时，云阴昼晦，地中水气，为在上蒸气吸引，暴奔于上，俗名挂龙。自非雷以动之，风以散之，雨以降之，安在于顷刻之间，俾天光下济。枳实、栝蒌实达痰下行，譬之雨；薤白通阳，譬之雷；厚朴燥湿，譬之风，而胸中阴霾之气乃一泄无余矣。上无所引，则下无所吸，但得胸满一去，而胁下之逆抢自定。至于人参汤一方，乃服汤后调摄之方，而非胸痹正治，明者辨之。 清·沈明宗《张仲景金匮要略》 此肝气临土挟湿，痹于胸也。经云，风寒湿三气合而为痹。原非一邪所致，此上焦阳虚，而中气亦虚，风乘于胃，反挟浊湿，上逆胸中，以致心中痞满，为留气结在胸，肝气挟风逆上，故胸满而胁下逆抢心。所以桂枝、薤白通阳而行营卫兼驱风邪外出，瓜萎化痰而利气，枳实、厚朴以下浊湿而开心下之痞，但中州气弱，木必乘脾，故用参、术、姜甘温补中上二焦之气，辅正驱邪，胃阳升而厥阴退，痹着自开，所以人参汤亦主之。 清·陈修园《金匮要略浅注》 更有病势之最急者，胸痹病更加心中痞，为羁留不去之客气结聚在胸，胸痹之外，又见胸满，胁下之气又逆而抢心，是胸既痹而且满，而又及于心中，牵及胁下，为留为结，为逆为抢，可谓阴邪之横行无忌矣。此际急兴问罪之师，以枳实薤白桂枝汤主之。抑或务为本源之计，人参汤亦主之。 此言胸痹已甚之证，出二方以听人之临时择用也。或先后相间用之，惟在临时之活泼。 刘渡舟《金匮要略诠解》 本条论述胸痹病势之剧者，即胸痹更加心中痞，客气留结不去。除胸痹证外，又见胸满、胁下之气又逆而抢夺于心，此证由胸及心而牵及胁下，为留为结为逆为抢，反映了阴邪之横行无忌，所以治用枳实薤白桂枝汤，通阳散结，降逆平冲。方中栝楼、薤白通阳散结，豁痰下气，温通血脉；枳实、厚朴泄其痞满，以降冲逆之气；桂枝通阳下气，开滞塞之寒，而降冲逆之气。诸药相配，使阳通结散，而诸证可愈。此方为挞伐邪气而设。若因正气不支，而中焦虚寒为甚，大气不转，阴寒闭塞，故见心下痞满，倦怠无力，语音低微，四肢逆冷，脉沉细等，则治用人参汤，补中温阳，以治寒湿之邪。方中人参、白术、甘草甘温补气健脾；干姜辛温，暖中焦，去寒邪，散痞除结。诸药相配，使中焦阳气开发，痞气能散，胸满则消，胸痹可愈，此即塞因塞用之法。  胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》 胸痹这个病，如果心中痞气，什么叫痞气？心中感到有痞结，这个痞就是不通而有所结的东西，咱们说痞块也是这个。他感觉有痞结，而同时感觉有气憋得慌、气塞，这个气堵塞，这个很像现在所说的狭心症这个情况，心脏性的气短，很近似这个。 心脏感觉有所结滞，而气感觉不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫心中痞气。气结在胸，在心脏有这个感觉，这整个胸呢，也感觉有气结，胸闷憋气，胸也当然胀，所以同时也胸满。胁下逆抢心，这个是在用枳实薤白桂枝汤中一个主要症候，感觉有气从胁下往上冲，事实上上面心中痞气、气结在胸、胸满也都是由这个来的，主要是胁下逆抢心造成，它从胁下往上冲气相当的凶，所以才有上面的这种心中痞气，气结在胸，胸满的结果，主要是因为这个来的，从底下往上，这个就是枳实薤白桂枝汤的症候。 为什么人参汤也主之呢？如果中虚多寒，中虚就是胃虚，胃虚有寒、停饮，而且加上上焦虚，那么因为胃虚导致的停饮往上冲也能造成这种情况，所以人参汤也主之。那么救治上面这种心中痞气，气结在胸，胸满的效力，这两个方子都有，但这里虚实不同。在临床上是不是同一个症候？不是的，我们讲的这个症候是枳实薤白桂枝汤证。那么人参汤呢，当然也有人参汤证，比如说呕逆、心下痞坚，就是心下痞硬，那就是胃虚停饮的关系了，这就是理中汤证，就是人参汤证，有这个和上面那些个症候，当然就要用人参汤了。上面只是胁下逆抢心，没有胃上的一切毛病，当然是用枳实薤白桂枝汤。 所以还是叫你辨证，不是说这两个方剂治同一个证，张仲景没有这个情形。人参汤证这个我们前面研究很多了，尤其在《伤寒论》里。这里提出来胸痹这类的情况，有由于中虚有寒停饮造成的，那就是人参汤证，有由于胁下逆抢心但胃不虚就是枳实薤白桂枝汤证，这两个截然不同的。 大家看看这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实还是一个，这也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来的。胸痹嘛，也一定有胸满，这个胸痹是甚者疼，轻者也只是满，这个满就该用栝楼薤白这个方剂，满的厉害有气结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大用量行气的药，像枳实厚朴，这枳实厚朴既行气消胀，而且能去饮解气。另外有气上冲，所以加上桂枝，也就是在栝楼薤白基础上，加上行气消胀的枳实厚朴，加治气上冲的桂枝，一起治这个胁下逆抢心。 那么这个方子是在胸痹胸满、也就是栝楼薤白方证的基础上，而有心痞、胸有结气、胸满、气上冲的话，就用这个方子；那么如果有上面这种情况，还有一系列胃的虚寒的症候，像是胃虚有寒而呕、胃虚心下痞硬，或者有点小便不利，可以改用人参汤。下面把人参汤这方子列出来了，他有人参、干姜、甘草、白术，人参是健胃的，治心下痞硬；干姜是温中的，干姜治呕，所以我们说人参汤常治呕症；白术是祛水的，利尿的，白术是温性的药，胃有停水我们多用白术。现在我们用的术，头先讲过了一般用的是苍术，古人的苍术白术是不分的，那么后世分开了，古人说的白术就是苍术，因为我们临床上用的感觉，我认为苍术就比白术好，白术这个药有些燥，不如苍术。 我们通过临床验证这栝楼薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基础上，根据症候出入不同采取加味的办法，胀的厉害、满的厉害，有气上冲，他用枳实薤白桂枝的治法，一般的或用栝楼薤白白酒，或用栝楼薤白白酒加半夏。 继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 全章内容 第1条：师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。 第2条：平人无寒热，短气不足以息者，实也。 第3条：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。 第4条：胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。 第5条：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。 第6条：胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。 第7条：胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之。 第8条：心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 第9条：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 九痛丸。治九种心痛。 熟读成诵 第5条：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。 子恒中医工作室 |
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