我们每天在化验单上都能看到肌酐，我们还会用肌酐计算肾小球滤过率。
那么肌酐是哪里来的？
它的测量值与肾小球滤过率是何关系，以及如何计算？
可能你以前看过，也可能你已经忘了。
那么就来看看今天的朝花夕拾栏目吧！
肌酐（creatinine）从哪里来？大部分肌酐来自我们肌肉中肌酸（creatine）和磷酸肌酸（creatine phosphate）的降解。 肌酸和磷酸肌酸通过肌酸激酶（creatine kinase）相互转化。在运动的初期，磷酸肌酸脱掉磷酸基，合成 ATP，为肌肉收缩供能。而在休息时，肌酸又重新获得磷酸基，将能量储存起来。 肌酸和磷酸肌酸都可以自发地脱掉一分子水（磷酸肌酸还要脱掉一分子磷酸），变成肌酐。 因此，体内的肌酐生成量与肌肉含量成正比，可以认为短期内肌酐生成的速率是相对稳定的。肌肉含量又与年龄、性别等因素相关，比如一个老年女性和年轻男性肌酐水平即使完全相同，对肾功能的提示意义可能却大相径庭。这就是为什么通过血肌酐估算 eGFR 往往需要提供年龄、性别等。 
小部分肌酐来自食物。 肉类食物中的肌酸也可以通过同样的过程转化成肌酐，并通过我们的胃肠道吸收。烹饪会加速食物中肌酸向肌酐的转化。 进食熟肉对肌酐的影响有多大呢？David J Preiss 等人在 2007 年发表的研究显示，进食含肉午餐后，32 名受试者的平均血肌酐水平由餐前的 76.9μmol/L 上升到餐后 1-2h 的 95.9μmol/L，餐后 4h 仍高达 93.1μmol/L。因此，含肉食物对血肌酐水平的影响是不可忽视的，若要通过血肌酐水平评估肾功能，抽血前还是需要禁食的。 内生肌酐清除率（Ccr）很多时候我们把 Ccr 和 GFR 混为一谈，实际两者是不同的概念。 应该先说清 GFR 的概念，Ccr 其实也是估算 GFR 的一种方法。 Ccr 指的是单位时间内，肾将多少毫升血浆中的内生肌酐清除。计算公式如下： 
用 Ccr 估计 GFR 是建立在如下假设基础上的： ① 肌酐在肾小球自由滤过； ② 肌酐不被肾小管重吸收或分泌； ③ 肌酐在肾脏不改变形式。 其中 ① 与 ③ 是成立的，而 ② 并不成立。 事实上，肾小管对肌酐的分泌在很多情况下是不可忽略的。尤其是在 GFR 下降的情况下，肾小管对肌酐的分泌会代偿性地增加，此时计算的 Ccr 往往高估 GFR。 使用 Ccr 的另一个问题是 24 小时尿量难于准确收集。 eGFR 公式法与 Ccr 不同，eGFR 是采用统计学方法估计 GFR。
因变量是以金标准方法（往往是某种外源性物质的血浆清除率，比如放射性标记的碘钛酸盐或者 DTPA）测得的 GFR，自变量是血肌酐外加一些人口学特征比如年龄、性别、种族，然后拟合出一个公式，利用自变量预测因变量。
提到 eGFR，我们往往会困惑不同的公式到底有什么区别。影响比较大的 eGFR 公式有 Cockcroft-Gault 公式、MDRD 公式和 CKD-EPI 公式。 其中 Cockcroft-Gault 公式提出最早，但是预测的准确性不及后来的公式，现在基本不使用了。 MDRD 公式有 6 变量（Cr、BUN、Alb、年龄、性别、种族）版本和 4 变量（Cr、年龄、性别、种族）版本。1999 年提出的 MDRD 公式为 6 变量形式，研究中肌酐采用苦味酸法测定。2000 年提出简化的 4 变量版本，不再需要 BUN、Alb。美国肌酐测量推行标准样品统一标定之后，MDRD 公式于 2006 年推出了修正的系数。 CKD-EPI 公式是 2009 年提出的，也是 4 变量（Cr、年龄、性别、种族），肌酐用酶法测定。相对于 MDRD，CKD-EPI 的优势在于，纳入了 GFR 正常或接近正常的被试者，因此在 GFR 正常或接近正常的人群中，预测的准确性较好。而对于 GFR 较低的人群，CKD-EPI 与 MDRD 表现是相仿的。因此，现在 CKD-EPI 公式应用日益广泛。 既然 eGFR 公式的系数有种族差异，欧美的 eGFR 公式是否适用于我国呢？2006 年中国 eGFR 协作组发表在 JASN 上的一篇文章针对中国人提出了对 MDRD 公式的修正。需要指出的是，修正 MDRD 公式也是基于苦味酸法测定肌酐的，而协和医院已改用酶法测定肌酐，修正 MDRD 公式对于酶法测定的肌酐是否适用还需进一步检验。 需要注意的是，对于孕妇、截肢者、肌肉萎缩者、病理性肥胖者等人群，eGFR 公式是不适用的，因为他们的肌肉体积与同年龄、性别、种族的人不匹配。
对于这些人群，留 24h 尿测 Ccr 往往能更好地反映 GFR。同理，对于素食者、饮食补充肌酸者（比如健身的人），他们的饮食对肌酐有较大影响，也不宜使用 eGFR 公式，而应测 Ccr。 参考文献 [1] Brenner and Rector's the Kidney； [2] The influence of acooked-meat meal on estimated glomerular filtration rate. AnnClin Biochem 2007; 44: 35–42； [3] A More Accurate MethodTo Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New PredictionEquation Ann Intern Med. 1999;130(6):461-470； [4] Using Standardized SerumCreatinine Values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equationfor Estimating Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med. 2006;145(4):247-254； [5] Using Standardized SerumCreatinine Values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equationfor Estimating Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med. 2006;145(4):247-254； [6] A New Equation toEstimate Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612； [7] Modified GlomerularFiltration Rate Estimating Equation for Chinese Patients withChronicKidney Disease J Am Soc Nephrol 17: 2937–2944, 2006. 作者：萝卜排骨汤 审阅：北京协和医院肾内科 李超 主治医师 编辑：一枝黄花 质控：小二仙草
|
