西医内科—泌尿系统疾病（二）

1.尿路感染最常见的致病菌是

A.大肠埃希菌

B.副大肠杆菌

C.粪链球菌

D.变形杆菌

E.葡萄球菌

2.诊断尿路感染最有意义的改变是

A.畏寒、高热、白细胞增高

B.尿中大量红细胞

C.尿中白细胞＞5个/HP

D.尿培养菌落计数＞105/mL

E.肾区叩击痛

答案： A  D

细目二  尿路感染

要点一：病因与发病机制

1.病因   

尿路感染是指各种病原微生物直接侵袭泌尿系统所致的感染性炎症。最常见致病菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌约占门诊患者的90%，住院尿路感染患者的50%；其次有副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌等。5%~10%的尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。

2.发病机制

（1）感染途径   

①上行感染：最主要感染途径，病原菌由尿道经膀胱、输尿管上行至肾脏。

②血行感染：多呈现双侧感染。

③直接感染：邻近组织脏器感染蔓延所致。

④淋巴道感染：极少见。

（2）易感因素   

尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、尿路畸形和结构异常、器械检查（导尿等）、代谢因素（糖尿病）、机体抗病能力降低和其他因素如妊娠、尿道口周围炎、重症肝病、晚期肿瘤、长期卧床等，均易发病。其中尿路梗阻是最重要的易感因素。

要点二：临床表现

1.膀胱炎   

常见于年轻女性，主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，尿液常混浊，并有异味。约30%患者出现血尿。一般无明显的全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。

2.急性肾盂肾炎   

常发生于育龄妇女，临床表现有：

①泌尿系统症状：膀胱刺激征、腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩击痛；腰痛程度不一，多为钝痛、酸痛。

②全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，体温多在38℃~39℃，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

3.慢性肾盂肾炎   

病程隐匿，少数可间歇出现症状性肾盂肾炎，以间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见，可有间歇性低热。疾病后期肾小管功能受损，可出现多尿，夜尿增多，电解质紊乱，肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。

要点三：实验室检查及其他检查

1.血常规   

急性肾盂肾炎时，血白细胞及中性粒细胞可升高。

2.尿常规   

尿液含脓、血较多时外观浑浊。尿沉渣镜检白细胞>5个/HP，诊断意义较大；部分患者可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为±~+。出现白细胞管型多提示为肾盂肾炎。

3.尿细菌学检查   

取清洁中段尿，必要时导尿或膀胱穿刺取标本，进行培养及药敏试验。如细菌定量培养菌落计数≥105/mL，可确诊；如细菌计数为104~105/mL，结果可疑；如＜104/mL，多为污染。

4.亚硝酸还原试验   

尿路感染时阳性率约80%，无假阳性，可作为尿路感染的过筛试验。

5.影像学检查  

尿路X线（腹部平片和静脉肾盂造影）及B超检查的主要目的是及时发现引起尿路感染反复发作的易感因素如结石、梗阻、反流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小、肾盂形态异常等改变。

6.其他   

慢性肾盂肾炎晚期出现肾小管功能减退，血尿素氮及血肌酐升高。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，提示近端肾小管受损，支持上尿路感染。

要点四：诊断与鉴别诊断

1.诊断

（1）膀胱炎   

常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛；尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。

（2）急性肾盂肾炎   

常有全身（发热、寒战，甚至毒血症状）、局部（明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛，肾区叩痛）症状和体征，伴有：

①膀胱冲洗后尿培养阳性。

②尿沉渣镜检见白细胞管型，除外间质性肾炎、狼疮肾炎等。

③尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微量蛋白升高。

④尿渗透压降低。可诊断。

（3）慢性肾盂肾炎   

诊断要点：

①反复发作的尿路感染病史。

②影像学显示肾外形凹凸不平且双肾大小不等，或静脉肾盂造影见肾盂肾炎变形、缩窄。

③合并持续性肾小管功能损害。

2.鉴别诊断

（1）全身性感染疾病   

注意尿路感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。

（2）肾结核   

膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现结核X线征象，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。

（3）尿道综合征   

多见于中年妇女，仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，口服地西泮有一定疗效。

（4）非淋球菌性尿道炎   

除淋球菌以外的其他病原体引起的尿道炎，男性和女性症状有所不同，男性典型的症状是尿道瘙痒伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难；女性多无症状。PCR法可查到沙眼衣原体或解脲支原体DNA，但有一定的假阳性率。

要点五：治疗

治疗原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。

1.一般治疗   

发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。

2.抗菌治疗

（1）膀胱炎   

目前推荐短疗程（3天）疗法：选用喹诺酮类，半合成青霉素、头孢类或磺胺类等抗生素中的1种，连用3天，治愈率达90%，可显著降低复发率。对无复杂因素存在的急性膀胱炎，可单用1种抗生素治疗。停药7天后需检查尿细菌培养，仍为阳性者，应继续给予2周抗生素治疗。对妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿路感染者，应采用较长疗程抗生素治疗。

（2）急性肾盂肾炎   

尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。72小时无效者根据药敏结果调整用药。常用抗生素有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类，必要时联合用药。热退后连续用药3天改为口服，总疗程一般为7~14天。停药后第2、第6周复查尿细菌定量培养，随后每月复查1次，随访中出现感染复发，应重新进行治疗。

（3）慢性肾盂肾炎   

常为复杂性尿路感染，治疗的关键是去除易感因素；急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制定治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，再以1种药物低剂量长期维持，疗程半年至1年。

编辑：小张