西医内科—神经系统疾病（二）

冲刺2019年医师资格考试。

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真题演练

1.癫痫持续状态患者经治疗抽搐停止后维持治疗常用的药物是

A.地西泮静注

B.苯巴比妥肌注

C.苯妥英钠静注

D.10%水合氯醛保留灌肠

E.异戊巴比妥静注

2.大脑中动脉闭塞的脑梗死主要表现是

A.三偏征

B.共济失调

C.吞咽困难

D.球麻痹

E.眩晕

答案：B   A

细目一   癫痫（二）

要点四   治疗

(一)发作时治疗

1.一般处理

对全面性强直-阵挛发作患者，要注意防止跌伤和碰伤，解松衣领及裤带，保持呼吸道通畅。防舌咬伤，防止骨折或脱臼，防止窒息。抽搐时间偏长者可给苯巴比妥0.2g肌内注射。精神症状发作者应防止其自伤或伤人

2.癫痫持续状态的急救

(1)迅速控制发作   ①安定类药物为首选药。成年患者用地西泮10~20mg缓慢静脉注射，15分钟后如复发可重复给药，或用100~200mg地西泮溶于5%葡萄糖氯化钠溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。②苯妥英钠：溶于0.9%氯化钠溶液中缓慢静脉注射。③异戊巴比妥钠：溶于注射用水中缓慢静脉注射，至控制发作止。④10%水合氯醛为辅助抗癫痫药物，保留灌肠给药。

(2)对症治疗   保持呼吸通畅，防止缺氧加重，必要时吸氧或人工呼吸。伴有脑水肿、感染、高热等应做相应处理。

(3) 维持治疗   抽搐停止后，可给苯巴比妥肌内注射，每8~12小时1次维持控制。同时鼻饲或口服卡马西平或苯妥英钠，待口服药物达到有效血药浓度后可逐渐停用苯巴比妥。

(二)发作间歇期治疗

1.治疗原则

(1)早期治疗：诊断一经确立，均应及时服用抗癫痫药物控制发作。症状轻、检查无异常者，应密切观察，可暂不用药。

(2)选药与用药个体化：按癫痫的类型选用抗癫痫药物，优选单药治疗，逐渐增大剂量，直至完全控制癫痫发作。

(3)观察药物的疗效及毒副作用：定期检查血、尿常规，肝功能，药物浓度等，调整药量或逐渐更换抗癫痫药物。

(4)停药：失神发作应完全控制，至少1年后才能停药；其他类型癫痫应完全控制3年以上，才能逐渐停药。

(5)病因治疗。

(6)其他：争取患者及家属的充分合作。

2.常用抗癫痫药物选择

(1)部分性发作、部分性发作继发大发作   卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、扑痫酮、氯硝西泮。

(2)强直阵孪性发作   丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、氯硝西泮。

(3)失神发作   丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮。

(4)婴儿痉挛症   促肾上腺皮质激素、强的松、氯硝西泮。

3.手术治疗   

脑部有器质性病变的继发性癫痫、难治性癫痫、不在脑的主要功能区的致病灶，均可考虑手术治疗。

细目二   脑梗死

要点一   病因与发病机制

脑梗死又称为缺血性脑卒中，是各种原因导致脑动脉血流中断，相应脑组织发生缺血性坏死，从而出现相应神经功能缺失的一组急性脑血管病。

1.动脉血栓性脑梗死 

是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭塞并形成血栓，导致脑组织血流中断，出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是脑动脉粥样硬化，斑块破溃可穿通和破坏血管内膜，破溃处血小板聚集而形成血栓，加重管腔狭窄甚至闭塞，导致血管供血区的脑组织缺血、软化和坏死，产生脑局灶性症状。

2.脑栓塞 

是指来自身体各部位的栓子随血流进入脑动脉引起脑动脉阻塞，导致脑组织缺血、坏死。最常见的病因是心源性脑栓塞，以心脏瓣膜病二尖瓣狭窄伴房颤所形成的附壁血栓脱落及瓣膜病并发感染性心内膜炎的赘生物脱落多见。此外，骨折、手术时的脂肪、寄生虫卵、癌细胞、肾病综合征高凝状态均可引起栓塞。

3.腔隙性梗死 

发生于大脑深部及脑干的缺血性微梗死灶，经吞噬细胞清除后形成腔隙。最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗死的20%。其他还有血流动力学和血液成分异常，各种类型小栓子阻塞和破坏小动脉，引起供血区形成小的梗死灶，其直径常<1.5cm。

要点二   临床表现

1.一般表现

(1)动脉血栓性脑梗死   常在安静或睡眠中发病，起病较缓，症状在数小时或1~2天内发展达高峰。

(2)脑栓塞   可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐，类似脑出血，多为脑干梗死。

(3)腔隙性梗死   往往不引起症状。

2.常见脑动脉闭塞的表现

(1)颈内动脉闭塞综合征   可有视力减退或失明、一过性黑矇、 Horner综合征；病变对侧偏瘫、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。

(2)大脑中动脉   出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。

(3)大脑前动脉   病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。

(4)大脑后动脉   对侧同向偏盲及丘脑综合征。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。

(5)椎-基底动脉   可突发眩晕、呕吐、共济失调。并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。

(6)小脑后下动脉或椎动脉   ①延髓背外侧综合征：突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛，温觉丧失，吞咽困难，共济失调， Homer征；对侧躯干痛温觉丧失。②中脑腹侧综合征：病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫。③脑桥腹外侧综合征：病侧外展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫。④闭锁综合征：意识清楚，四肢瘫痪，不能说话和吞咽。

(7)小脑梗死   常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调。

(8)腔隙综合征   ①纯运动性轻偏瘫以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡。②纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和(或)感觉异常为主要表现。③感觉运动性卒中出现偏身感觉暲碍合并轻偏瘫。④共济失调性偏瘫可有同侧共济失调-脚轻瘫综合征或构音障碍-手笨拙综合征。

3.临床分型

(1)完全性卒中   发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(<6小时)达到高峰。

(2)进展性卒中   发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

(3)可逆性缺血性神经功能缺失   发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。

要点三   实验室检查及其他检查

1.CT   急性脑梗死通常在起病24~48小时后可见闭塞血管低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3~5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2~3周后完全消退。

2.MRI   早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。

3脑脊液   应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎行腰椎穿刺。

4.其他   数字减影血管造影(DSA)、经颅多普勒(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)对脑血管畸形、脑动脉瘤、脑血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。心电图、TCD频谱图、超声心动图、胸部X线等检查有助于査明栓子来源。

要点四   诊断与鉴别诊断

1.诊断要点   

①有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史。②常有短暂性脑缺血发作(TIA)病史，表现为发作性半身乏力、麻木、自主运动功能丧失或眩晕伴共济失调，持续数分钟至数小时，一般不超过24小时，可完全恢复。③突然起病，出现局限性神经缺失症状，并持续24小时以上；神经系统症状和体征可用某一血管综合征解释；意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征。④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、肿瘤和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依据CT或MRI检查。

2.鉴别诊断

(1)颅内占位病变   病程长，有进行性颅内压升高和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、MRI可发现占位病灶。

(2)中枢性面瘫与周围性面瘫   脑卒中引起的面瘫为中枢性面瘫，表现病灶对侧眼裂以下面瘫，皱眉和闭眼动作正常，常伴舌瘫和偏瘫；周围性面瘫表现为同侧表情肌瘫痪、额纹减少或消失、眼睑闭合不全，无偏瘫。

要点五   治疗

1.一般治疗   保持呼吸道通畅；控制血压血糖；维持水、电解质平衡；预防感染。大面积脑梗死可选用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白。

2.溶栓治疗   目前尚不作为常规治疗方法。常用的溶栓药物有重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)。

3.降纤治疗   脑梗死早期可选用降纤治疗，尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。常用巴曲酶，应用中注意出血倾向。

4.抗凝治疗   脑栓塞者，如无出血倾向，可考虑抗凝治疗。常用低分子肝素每天1~2次皮下注射。

5.抗血小板聚集药物   常用阿司匹林、氯吡格雷等。

6.神经保护剂   可减少细胞损伤，加强溶栓效果，改善脑代谢，常用胞二磷胆碱等。

7.减轻脑的缺血性损伤   亚低温(32℃~35℃)对脑缺血有保护作用；可选用口服尼莫地平作为神经保护剂。

8.恢复期治疗   早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等。