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1.患者震颤幅度增大并延及全身，呈对称性、节律性四肢抽动，先快后慢，同时心率增快，血压升高，瞳孔扩大，可诊断为癫痫全面性发作的2.患者突然意识丧失，摔倒在地，上睑抬起，眼球上翻，喉部痉挛，发出叫声，兼见心率增快，血压升高，可诊断为癫痫全面发作的 
答案解析：“全面强直—阵挛发作阵挛期：震颤幅度增大并延及全身，发作呈对称性、节律性四肢抽动，先快后慢。不同肌群呈强直和松弛交替出现，阵挛频率渐慢，松弛期逐渐延长，本期持续1/2-1分钟；最后一次强烈阵挛后抽搐停止，所有肌肉松弛。在以上两期中可见舌咬伤、心率增快、血压升高、呼吸暂时中断、皮肤紫绀及汗液、唾液和支气管分泌物增多，合并瞳孔扩大，对光反射、深反射和浅反射消失，病理反射阳性等（C对）。”答案解析：“全面强直—阵挛发作强直期：突然意识丧失，摔倒在地，全身骨骼肌持续性收缩；眼肌收缩出现上睑抬起，眼球上窜或凝视咀嚼肌收缩出现口先强张，而后突闭，可咬伤舌；喉肌和呼吸机强直性收缩，发出尖叫声，呼吸停止；颈部和躯干肌肉强直性收缩，使颈部和躯干先屈曲后反张，上肢先上举后旋再内收旋前，双手握拳，拇指内收，下肢自屈曲转为强烈伸直（A对）。”答案解析：“癫痫发作时的一般处理：对全面强直-阵挛性发作患者，要注意防止跌伤和碰伤，解松衣领及裤带，保持呼吸道通畅…如抽出时间过长，或当日已有发作，可给与苯巴比妥钠0.2g肌内注射”（C错，为本题正确答案）。答案解析：癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止，即连续大发作神志不清（B对）。频繁性失神小发作（A错）见于癫痫小发作。单侧肢体频繁抽搐（C错）见于局限性抽搐。肢体连续发生触电感（D错）见于肌阵挛性发作。长期用药仍经常发作（E错）可见于部分癫痫控制不佳患者。
详细而又准确的病史资料是诊断的主要依据。需了解患者真实年龄及整个发作过程，包括发作的环境、时程，发作时姿态、面色、声音，有无肢体抽搐及大致顺序，发作后表现，有无怪异行为和精神失常，既往的发作史，首次发作年龄、诱因，发作频率，有无产伤、头颅外伤、脑膜炎、脑炎、寄生虫感染史以及家族史等。脑电图是诊断癫痫最重要的辅助诊断依据。结合多种激发方法，特殊电极、长程或录像脑电图，可提高阳性率。必要时进行24小时长程脑电图监测。①全面性强直-阵挛发作典型的脑电图改变是强直期开始出现逐渐增强的棘波样节律，然后频率降低，波幅增高，阵挛期出现弥漫性慢波，痉挛后期呈现脑电抑制。②强直性发作典型的改变是暴发性多棘波。③肌阵挛发作呈现多棘-慢波。脑部影像学检查如CT、MRI、单光子发射计算机断层及各种化验如血常规、血糖、血钙、大便虫卵、脑脊液等检查有助于明确症状性癫痫的病因。应与晕厥、假性癫痫发作(癔症性发作)、短暂性脑缺血发作、低血糖症等鉴别。癫痫发作与假性癫痫发作鉴别要点见下表。
(1)0~2岁患儿常见病因是围生期脑损伤、先天性疾病及先天性代谢障碍。(2)2~ 12岁患儿常见病因是各种严重感染、特发性癫痫、高热惊厥等。(3)12~18岁患者多为特发性癫痫、颅脑外伤、脑血管畸形等。(4)18~35岁患者多为颅脑外伤、颅内肿瘤、特发性癫痫等。(5)35~65岁患者多为颅内肿瘤、颅脑外伤、急性脑血管病、代谢异常等。(6)超过65岁的患者多为急性脑血管病、颅内肿瘤、阿尔茨海默病等。癫痫持续状态简称为癫痫状态，是指患者出现全面性强直-阵挛发作持续超过5分钟，患者有发生神经元损伤的危险并需要抗癫痫药物紧急救治的癫痫发作,是内科常见急症，不及时诊断与处理可因高热、循环衰竭、电解质紊乱和不可逆性脑损害导致残疾及死亡。癫痫状态可发生于任何类型的癫痫发作，其中以全面性强直-阵挛发作最常见。评估时除依据临床表现外，应明确是否有不恰当停用或减量抗癫痫药物情况，以及是否伴发，急性脑血管病、颅脑损伤、颅内感染、急性中毒等疾病，综合判断，快速做出诊断，及时救治。指经过合理规范的药物治疗，癫痫发作仍迁延不愈者。难治性癫痫可对患者健康造成严重的危害，而且病死率显著高于正常人群。目前将难治性癫痫定义为:频繁的癫痫发作至少每月4次以上，适当的抗癫痫药正规治疗且达到药物治疗浓度，观察至少2年，仍不能控制且明显影响日常生活，除外进行性中枢神经系统疾病及颅内占位性病变。对于难治性癫痫应尽早识别，尽早采取更加积极的治疗措施，降低死亡率。癫痫的治疗以药物治疗为主。药物治疗的目的在于控制发作，最大限度地减少发作次数，保持患者的原有机能状态。对全面性强直-阵挛发作患者，慎防跌伤、舌咬伤、骨折、窒息等意外伤害，松解衣领及裤带，抽搐时间偏长者可给苯巴比妥钠0.2g肌内注射。精神症状发作者应防止其自伤或伤及他人。维护生命体征稳定，支持心肺功能，尽快控制发作，防治脑损伤。①安定类药物:为首选药，成年患者首选地西泮10~20mg缓慢静脉注射，15分钟后如复发可重复给药，或用100~200mg地西泮溶于5%葡萄糖氯化钠注射液中，于12小时内缓慢静脉滴注。②苯妥英钠:溶于0.9%氯化钠注射液中缓慢静脉注射。③异戊巴比妥钠:溶于注射用水中缓慢静脉注射，至控制发作止。④10%水合氯醛:为辅助抗癫痫药物,保留灌肠给药。保持呼吸道通畅，防止缺氧加重，必要时吸氧或人工呼吸。伴有脑水肿、感染、高热等应做相应处理。抽搐停止后，可给苯巴比妥钠肌内注射，每8~12小时1次，维持控制。同时鼻饲或口服卡马西平或苯妥英钠，待口服药物达到有效血药浓度后可逐渐停用苯巴比妥钠。诊断一经确立，均应及时服用抗癫痫药物控制发作。症状轻、检查无异常者，应密切观察，可暂不用药。按癫痫的类型选用抗癫痫药物，优选单药治疗,逐渐增大剂量，直至完全控制癫痫发作，需要联合用药时应合理联合。定期进行血、尿、肝功能、药物浓度等检查，调整药量或逐渐更换抗癫痫药物。①增药要快，减药要慢。②控制发作后应长期用药，失神发作应完全控制至少半年后才可考虑停药，其他类型癫痫应完全控制4~5年以上，才能逐渐停药。停药过程一般需要1~1.5年。③一种一线药物使用可耐受最大剂量不能控制发作，应加用另外一种一线或二线药物，直至发作控制，然后逐渐减量、停用原用药物。换药过渡期一般为 5~7天。①苯妥英钠:对全面性强直-阵挛发作及部分性发作有效,但可以加重失神发作和肌阵挛发作。不宜用于婴幼儿及儿童。②卡马西平:为部分性发作的首选药物。对复杂部分性发作的作用，优于其他抗癫痫药，但可以加重失神发作和肌阵挛发作。③丙戊酸:为广谱抗癫痫药，是全面性强直-阵挛发作合并典型失神发作的首选药物。④苯巴比妥:为小儿癫痫的首选药物，广谱，且起效快，对全面性强直-阵挛发作疗效较好，也可用于单纯及复杂部分性发作，可预防发热惊厥。①托吡酯: 作为难治性部分发作及继发性全面性强直-阵挛发作的单药或附加治疗药。②拉莫三嗪:作为部分发作及全面性强直-阵挛发作的单药或附加治疗药。主要是癫痫病灶切除术。脑部有器质性病变的继发性癫痫、难治性癫痫，不在脑的主要功能区的致病灶，均可考虑手术治疗。主要为动脉粥样硬化，其他有动脉狭窄、器质性心脏病、血液成分异常等。由多种因素引起发病，包括脑血流动力学改变、微栓塞、脑血管痉挛、颈部动脉或椎动脉受压等。各种原因导致颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的相关动脉内径狭窄，在此基础上由于各种诱因导致血压波动，引起局灶性脑组织一过性缺血。动脉粥样硬化的不稳定斑块、附壁血栓、瓣膜性或心律失常性心源性栓子、胆固醇结晶等形成血液循环中的微栓子，随血流到达颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的相关动脉，引发血管急性栓塞，但随后栓子溶解，血管再通，症状缓解。TIA好发于中老年人，男性多于女性，患者多有原发性高血压、动脉粥样硬化症、2型糖尿病、血脂异常等病史，多在体位改变、活动过度等情况下发病，症状出现突然，表现为局部脑功能或视网膜功能障碍，持续时间短暂, 24 小时内完全恢复，不留任何脑功能及视网膜功能缺失后遗症。TIA 较少见，但易引起完全性脑卒中。常见症状有一过性单眼失明或视觉障碍，发作性偏身瘫痪或单肢瘫瘓，发作性偏身感觉障碍或单肢感觉障碍，发作性偏盲或视野缺损。如为主侧大脑半球受累则可出现一过性失语。TIA 多见，且易反复发作，持续时间较短。常见症状有发作性眩晕，常伴有恶心、呕吐，多数患者出现眼球震颤。可出现单眼或双眼皮质盲或视野缺损，或复视、共济失调、吞咽困难、构音障碍和交叉性瘫痪等。少数患者可有猝倒发作(双下肢突感无力而倒地，但意识清楚，常可立即站立，亦称为跌倒发作)、短暂性全面遗忘等。绝大多数患者无与症状相关的病灶，个别患者发病早期显示有一过性缺血病灶。多数患者经CTA或DSA检查可发现动脉粥样硬化、血管狭窄等。部分患者可发现颈动脉或椎-基底动脉形成粥样硬化斑块，并可导致血管管腔一定程度的狭窄。由于血液成分异常诱发的TIA患者，可有红细胞比容异常升高、血小板异常升高等异常改变。因绝大多数患者就诊时发作已缓解，因此诊断主要依据病史，中老年患者突然出现一过性局限性神经功能缺失的症状和体征，持续时间短暂，24小时内症状和体征消失，急诊CT或MRI检查未发现与症状相关的病灶，即可诊断TIA。进一步全面检查，寻找可能的病因、潜在病理状态和卒中的危险因素。表现为发作性肢体抽搐或感觉异常，持续时间仅数秒至数分钟，脑电图多有典型改变，有助于鉴别诊断。表现为发作性眩晕、呕吐，但持续时间较长，多超过24小时，且常发生于年轻人，常有耳鸣和听力减退。TIA患者发病后1周内，发生卒中的风险为4%~10%，90天内发生卒中的风险为10% ~20%，患者不仅有发生脑梗死的风险，也有心肌梗死甚至发生猝死的风险，发病2~7天是发生卒中的高风险期，因此，对确诊的TIA患者，应进行伴发病的详细问诊，明确有无动脉粥样硬化症、冠心病、糖尿病、血脂异常、血液病等基础疾病，并进行相关实验室及其他检查，如发现并存血脂异常、高血压、血糖升高、颈动脉粥样硬化斑块等，提示患者具有进一步发生卒中等器质性心脑血管缺血性疾病的高风险，应进行正规甚至强化治疗，消除危险因素，避免进展为卒中。TIA短期进展为卒中的风险评估目前应用ABCD2风险评分系统。ABCD2风险评分超过3分的患者，或ABCD2风险评分在0~2分但48小时内无条件完成TIA相关检查患者，或ABCD2风险评分在0~2分发现有症状相关的缺血病灶者的患者，均属于高风险患者，应住院治疗。
最重要的治疗目标是避免发生卒中或新的TIA，治疗卒中危险因素。积极有效控制高血压、糖尿病、血脂异常、器质性心脏病，低脂饮食，戒烟、戒酒，适量进行规律的有氧运动等。用于非心源性栓子为病因的患者，口服肠溶阿司匹林可预防卒中和降低死亡率，一般75~100mg/d口服，或口服氯吡格雷75mg/d。心源性栓子如非瓣膜病性房颤、新近发生的心肌梗死、颅外供脑动脉内血栓等患者，在CT排除颅内出血或大面积脑梗死、患者无出血性倾向、肝肾功能正常时，应用抗凝药物治疗，常用低分子量肝素皮下注射，随后改为华法林口服。对于既往6个月内有TIA发作的患者，经颈动脉检查证实存在同侧动脉狭窄超过70%，评估围手术期并发症和死亡风险低于6%的患者，可行颈动脉内膜切除术，或颈动脉血管成形术及支架置入术。
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