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中医书友会第2168期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：人是自然的产物，天地四时的寒热变化对人的体质及健康会产生直接的影响，深深的影响着其一生，正所谓“人法地，地法天，天法道，道法自然”。（编辑/千诚） 天有六气，人有六质，脉症相应，天人合一 —————五运六气理论在临床中的具体运用 作者/陈斌 当前，随着中国一路一带战略的推进，全球经济一体化的发展也成为常态，人们对健康的需求也与日俱增，健康中国，绿色发展已经成为了国家战略，中医也迎来了发展的最佳时期，学术氛围较为宽松，各种培训班层出不穷，国医大师的评定，屠呦呦诺贝尔奖的获得，还有美国《自然》杂志报道，中医将被纳入2019年出版的最新版全球医学纲要等，使中医进一步走进了世界的视野。因此，回归经典，重视中医传统脏腑、经络、阴阳五行、五运六气理论的学习，是加强内功，提升自身实力的有效保障。同时要更好地融入当今时代，必须通晓现代科技的各种临床检查、诊断和治疗，这样才能恰当的选择适合中医治疗的病种。更好地发挥中医的优势。 1.中医的天人观：天有六气，人有六质 中医认为人是天地的产物，《内经》有：“人禀天地之气生，四时之法成”。“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，生杀之本始，神明之府也，不可不通。”人是以五脏为中心，经络为沟通内外、联络上下、运营阴阳、运行气血的通道，所以天地、阴阳、五行、五脏、经络是中医的根本，五行的生克乘侮及脏腑的生理功能是基础，“气”是决定生死、脏腑传变的根本，《内经》言：“气有余，则制己所胜而侮所不胜，其不及，己所不胜侮而乘之，己所胜，轻而侮之。” 人是自然的产物，天地四时的寒热变化对人的体质及健康会产生直接的影响，深深的影响着其一生，正所谓“人法地，地法天，天法道，道法自然”，“人法地”，地即地气，地气即六气，为厥阴风木（风）、少阴君火（热）、少阳相火（火）、太阴湿土（湿）、阳明燥金（燥）、太阳寒水（寒）。所以人也效法之，亦有六质，分别为巳亥厥阴风木（风）、子午少阴君火（热）、寅申少阳相火（火）、丑未太阴湿土（湿）、卯酉阳明燥金（燥）、辰戌太阳寒水（寒）性六种体质。是故立足五运六气，根据天人相应理论，看天地四季寒暑更迭，风云变幻，万千气象，只不过六气尔，即风、热、火、湿、燥、寒；人与之对应，芸芸众生，形形色色，百病繁杂，也不过六质，即风、热、火、湿、燥、寒六种体质。 人之所以生病，是由于自然六气或者说是六淫与人之六质的相互影响而致病，即《内经》所言：“两虚相得，乃客其形”。因此，只要掌握了这六大体质特点，从内调其虚实，堵住内部的“虚”，使外部之虚邪贼风，无可乘之机，则病可愈。不使“两虚相得”，即可通治百病，快速提升医疗水平。所以说，寒暑更迭，不过四季，风云变幻，不离六气，人生百病，统归六质，内调虚实，治病求本。 2.诊疗策略：脉症相应，天人合一 以先天体质为中心，脉症为依据，经典为依托，天人合一为最高准则，全面提升中医全科水平。通晓五运六气理论，知晓先天体质学说，懂得天人相应的道理，就可以化繁为简，执简驭繁，更好地服务大众。另外，我们要认识到，中医的诊疗不需要像西医那样，知道每个疾病的发病原因和诊断治疗，事实上这样掌握的疾病诊疗也是有限的，因为人的时间、精力是有限的，并且这一治疗模式重视局部，而对全身整体的调整不太重视。所以，我们要放弃这种以一病一症为主的西医诊疗模式。而中医侧重于整体调理，注重于整体的平衡，认为局部服从于整体。 中医对疾病的认识：五脏失衡，内外偏颇，经络瘀滞，内外交困，气血失和，张仲景：“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死”，《内经》也有“两虚相得，乃客其形”之论。 知道天人相应，则脉症也是相应的。“脉乃气血之先见，……气血俱盛，脉阴阳俱盛。”如外感见脉浮紧，必是太阳表实证，有是脉，见是症。“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”故而其治疗原则：“观其脉症，知犯何逆，随证治之。”谨察阴阳所在而调之，以平为期。”脉平，则症平，则阴阳平和也。疾病愈与未愈的评定标准，即以脉平为标准，如仲景所言：“病脉，欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。”“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必自愈。” 当然，若要精准地知道疾病的所在，气之太过与不及和脏腑的偏盛偏衰，则需要运用运气来推算，诚如仲景言：“夫欲候知四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历占之”。站在五行的观点来看，世间本无病，有的只是五行的偏盛、偏衰、太过和不及。我们摸脉就是摸五行，摸气血，定脏腑的盛衰，因此，我们看病，不能被西医的各种诊断、各种病名搞糊涂了，可以撇开疾病看五行，以脉大小定盛衰，升降补泻观权衡，知犯何逆随证治。也就是无问其病，以平为期。有时候，换一种思路看病，真的有柳岸花明、峰回路转、别有洞天的感觉。 3.临床模式：是小专科大综合 古人云：“不谋万世者，不足谋一时；不谋全局者，不足以谋一域。”意思是说，不从长远的利益去考虑问题，是不能够做好眼前的事；不去全盘考虑谋划，就不能做好具体的事情。我们临床中也是这样。以专科为切入点，能更好的融入临床；以全科的思维和体质的思维来治疗疾病，才能取得好的治疗效果。因为病人生病大多数都是合并多个学科的疾病，如果我们只是考虑本专科的问题，而不考虑对其他专科的疾病，难免顾此失彼，可能本专科的疾病治疗好了，其他专科的问题却加重了。若以全科的思维去治疗，本专科的问题解决了，其他专科的问题，也减轻和治疗好了，那么病人的依从性和满意度是大大提升的。所以，我们治疗的是“病的人”，而不是“人的病”。 4.病例分享 4.1郑××，女，1982年4月生。以胸痛、胸闷1周就诊。查心电图未见异常。兼见面色萎黄，口苦、乏力、头晕、寐欠、月经量少。舌淡，苔薄白，右寸上细滑数，关细，双尺沉细，左寸弱，关弦细，重按无力。 根据舌脉症及体质特点。考虑：胸痹——胸阳不振。以体质方之四逆柴桂汤加减。处方如下：附子4g，干姜2g，炙甘草10g，茯神24g，太子参15g，柴胡14g，黄芩3g，桂枝10g，白术10g，丹参10g，枳壳10g，薤白10g，元胡10g，黄芪20g，仙鹤草30g，桑寄生24g，益母草24g。7剂 嘱三餐定食、定量、平衡膳食。另以麝香海马追风膏贴交替贴背后至阳穴及胸前膻中穴。 二诊，胸痛减，觉大便干，守上方，加火麻仁20g，当归4g，7剂善后。 4.2林××，男，2011年3月生。咽部不自觉抽动6月。患儿到本市多家医院诊断为多动症。经服用西药后效果不明显，因其父常在我处就诊，疗效甚好，所以，特带患儿前来就诊。检查见：面色晦暗，颈咽部不自觉抽动，咽部未见扁桃体肿大，舌淡，苔薄白，脉弦细数。 诊断为多动症。证属肺脾气虚湿盛，肝风内动。以体质方之黄芪麦冬汤加减。处方：黄芪12g，麦冬5g，厚朴15g，辛夷5g，白术5g，枳壳10g，薏米15g，甘草5g，桔梗10g，茯苓12g，苦杏仁7g。7剂 嘱避免辛辣、生冷食物。其父讲，吃到第三剂时，效果很好，已经不抽动了，就停药了，而且连续3天都不抽动了，后来，听人说，三伏灸很好，就去做了艾灸，结果又开始抽动了，但是比以前少。治法不变。仍守上方，去茯苓、杏仁，加蜂房5g，玄参10g，7剂以善其后。 分析：从中医和西医的医疗体系来看，西医是建立在解剖学、生理学、病理学的基础上，是强调微观，是看得见，摸得着的，是重视实体，重形质，是由术而道，易于理解和接受。而中医是建立在阴阳、五行、脏腑、经络、五运六气的基础上，是强调宏观，是抽象的，是看不见的，是强调天人相应，重大局，重视整体，重视功能，重气，重神，重平衡，是由道而术，这是中医的优势，同时也是其短板，不易被现代人所理解，需要以疗效来拿话语权。 例1胸痛患者，生于1982年为壬戌年属狗，木运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，为寒性体质，脉弱，明显阳气不足，同时兼有肝木旺的特点，见口苦，容易上火，头晕，右寸上细滑数。追问饮食，三餐米饭吃的较少，肉吃得少，蔬菜吃得多，早餐经常不吃，所以一派虚象。病机诚如仲景言：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，所以以体质方四逆柴桂汤加减。其中以茯苓四逆汤加枳壳、薤白、元胡健脾利湿，温通心阳；柴胡、黄芩、仙鹤草清肝凉血；参、术、芪、益母草、桑寄生益气健脾，强腰补肾。在服药的时候，一定要交代患者三餐要定时，定量，要吃肉，知道：“五谷为养，五畜为益，五菜为充，五果为之助”的道理，否则，效果不好。 例2患儿，2011年出生，为辛卯年属兔，水运不及，阳明燥金司天，少阴君火在泉，为燥性体质，其特点为气虚胃寒肝旺。临床上，要注意润燥，平肝火。以体质方黄芪麦冬汤加减，其中黄芪、白术、薏苡仁、茯苓、桔梗，辛夷，健脾益气，宣肺利湿。厚朴、枳壳、麦冬、杏仁平肝降逆。二诊仍守体质方加入蜂房、玄参以补虚润燥，祛风清热。 临床上知道六大体质，用药就有方向，就会有的放矢，就能执简驭繁，从容应对，所谓大道至简，真理不二。因为体质是由出生时的年、月、日时决定的，是不变的，由此而定的方——体质方也是相对固定的，它注重的是长期趋势，其疗效稳定平和，可以长期服用。当然在具体运用时还要结合当时的脉症特点稍做调整。鉴于篇幅原因，在此不便赘述，有兴趣者，可以参见拙著《五运六气——中医精准诊疗解密》一书。 推荐阅读
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