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荨麻疹俗称“风疹块”，主要表现为皮肤红色风团，瘙痒，消退速度快，不留瘢痕，但反复发作，影响患者正常学习工作。荨麻疹属中医“痒风”“风隐疹”“风瘙痒”等范畴，其病因病机较为复杂[1]，目前中医主要从“风”和“血”的角度进行论治，但临床需要根据患者的整体表现仔细分析，以准确辨证。笔者认为荨麻疹病久多虚多郁，提出从“里邪透表”的角度对其进行辨证论治，取得较好的疗效，现介绍1例典型病案如下。 患者，女，21岁，学生，2017年5月2日初诊。 主诉：反复散发风团5年余。现病史：患者于5年前皮肤出现散在风团，以四肢较为明显，痒感强烈，严重时头面部出现肿胀，可自行消退，至当地医院就诊，诊断为“慢性荨麻疹”，具体治疗不详，但风团仍反复发作。近1年口服醋酸泼尼松片、氯雷他定、依巴斯汀片、复方甘草酸苷片，效果不佳，风团仍反复发作；服用玉屏风散、小柴胡汤、银翘散、乌梅丸等中药治疗均无效，甚至病情加重，颜面部水肿。刻诊：神志清，精神可，常年怕冷，冬日手脚冰冷，夏日仍需穿长衣，无发热，风团常在夜间及凌晨出现，风团色淡红，痒感不明显，易感觉疲惫，口干口苦，喜热饮，二便调。舌淡暗，苔白腻，脉细。考虑该患者曾采用解表法治疗，但风团不减，甚至加重，且患者常年怕冷，颇似“阳虚则外寒”。给予桂枝汤合玉屏风散加熟附子治疗，以桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草调和营卫，防风祛风散邪；白术、黄芪益气扶正；熟附子温阳。组方如下：桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g，附片10g（先煎），黄芪20g，防风10g，白术15g。1剂，水煎煮至250mL，温服。 2017年5月3日二诊。 服前方后患者诉风团加剧，痒感增强，考虑附子太过温热，机体出现“虚不受补”之象。解表、温阳之法均已尝试，但怕冷、口干、口苦诸症均无明显缓解。遂考虑阳气闭郁，脾胃亏虚，给予李东垣之升阳益胃汤，以党参、白术、黄芪、生姜、红枣、甘草益气健中；半夏、陈皮、泽泻、茯苓健脾祛湿；防风、独活、羌活祛风解表，同时与柴胡配伍以升阳；白芍养血；黄连燥湿，兼清郁热。组方如下：党参片15g，白术15g，黄芪20g，黄连片8g，法半夏10g，炙甘草10g，陈皮8g，泽泻10g，茯苓15g，防风10g，羌活10g，独活10g，柴胡10g，白芍10g，生姜10g，红枣10g。早晚各1剂，共14剂，水煎温服。 2017年5月10日三诊。 患者诉服用升阳益胃汤后疲惫、口干好转，风团势减，但仍反复发作，且怕冷、口苦无明显好转。考虑为阳气郁闭较甚，前方虽使阳气有所升发，正气有所恢复，但由于病程较久导致邪气深入，使阳气未能完全升发。遂改投四逆散，组方如下：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，炙甘草10g，1剂。服药2h后，患者表示仅手、脚有热感，余处无热感，且药效过后仍怕冷，风团、口苦未见明显变化。遂加大四逆散剂量，组方如下：柴胡15g，白芍15g，枳实15g，炙甘草15g，1剂。 2017年5月11日四诊。 患者诉服药后出现全身持续发热约2h，表明阳气已能升发，且怕冷症状缓解，但风团时有发作，嘴部稍肿，遂给予四逆散加祛风化湿之药，使郁气外发且消肿。组方如下：柴胡15g，白芍15g，枳实15g，炙甘草15g，羌活8g，防风5g，白鲜皮15g，藿香10g（后下），1剂。 2017年5月12日五诊。 患者诉服药后风团明显减少，肿已消，但半夜持续咳嗽约30min，咽稍痛，鼻塞，口干口苦。现咳嗽消失，仍鼻塞，清稀鼻涕，量多，稍感咽痛，且双手小指关节酸痛，活动后加剧，擦风油精可缓解。考虑为阳气升发，输布于表而能抗邪，其外感之症实为正邪相争的表现。以祛风解表之药助其散邪，给予加味香苏散治疗。组方如下：紫苏叶10g，陈皮5g，香附8g，炙甘草5g，荆芥8g，防风8g，蔓荆子8g，川芎5g，生姜8g，2剂，睡前服用。 2017年5月14日六诊。 患者鼻塞、流涕、咽痛等症已解，今日月经来潮，经色暗，量少，血块多，小腹剧烈疼痛，风团少许。考虑先前以升阳之药使阳气宣发，里阳不足致血行不畅，不通则痛，故以温阳散寒、活血化瘀为法，予以少腹逐瘀汤治疗。组方如下：小茴香5g，干姜8g，延胡索8g，醋没药8g，当归10g，川芎10g，肉桂3g，赤芍10g，生蒲黄10g（包煎），五灵脂8g，2剂，睡前服用。 2017年5月31日七诊。 服少腹逐瘀汤后少腹疼痛明显缓解，且有2d未起风团，但近1周风团再次发作，且面积扩大，延及脖颈处，眼睑稍肿，仍怕冷，口干口苦，舌脉同前。考虑阳郁尤在，肌热未完全散解。治宜升阳透邪，清解郁热，改予以四逆散合青萍汤治疗，因无浮萍，故以葛根、荷叶替代。方中以四逆散解郁透邪；荷叶、葛根、牡丹皮清解郁热，尤以解肌表之热为主；生姜、红枣健中。组方如下：柴胡15g，白芍15g，炙甘草15g，枳实15g，荷叶10g，葛根30g，牡丹皮10g，生姜10g，大枣10g，2剂，早晚各1剂。 2017年6月1日八诊。 患者诉已不怕冷，无风团，但自觉身体发痒，口稍干，无口苦。考虑阳郁已解，但余热仍在肌肤，故虽不见风团，但觉痒感明显，应进一步发散郁热。给予青萍汤加玄参治疗。组方如下：葛根30g，荷叶10g，白芍10g，甘草片5g，生姜15g，牡丹皮10g，玄参10g，1剂。嘱患者服药后卧床覆被发汗。次日，患者反馈汗出较少，已无风团，无身痒，无口干口苦。停药观察。 2017年6月27日九诊。 患者诉手臂处皮肤再次出现少许风团，不痒，可自行消退，晨起稍感怕冷，给予四逆散合青萍汤，2剂，具体方药同七诊。 2017年6月29日十诊。 患者仍有风团发作，晨起怕冷，且今日月经来潮，小腹痛剧，刺痛，血块不多，经量多。给予温经汤治疗。组方如下：当归15g，白芍15g，桂枝10g，山萸肉5g，川芎10g，生姜10g，法半夏10g，牡丹皮10g，麦冬15g，党参片15g，炙甘草10g，2剂，温服。 2017年7月2日十一诊。 患者诉困倦，口稍干，已无小腹痛，无风团、怕冷、口苦等症状，改予以升阳益胃汤治疗。组方如下：党参片15g，白术10g，黄芪20g，黄连片8g，法半夏10g，炙甘草10g，陈皮8g，泽泻10g，茯苓15g，防风8g，羌活8g，独活8g，柴胡10g，白芍10g，生姜10g，大枣10g，1剂，温服。服药后患者反馈无风团发作，仅觉口稍干，无困倦感，自行停药。 2017年7月17日十二诊。 患者诉近日出现怕冷，流清涕，鼻塞，打喷嚏，四肢少许风团发作，给予加味香苏散治疗（五诊方），1剂，具体方药同前。服药后鼻塞、流涕等症已愈，但仍有风团，痒感明显，口干口苦。改予以四逆散合青萍汤治疗（九诊方），2剂，具体方药同前。诉服药后无风团发作及其余不适，已停药。至今未见风团发作。 本案大致可分为3个阶段。第1阶段，患者病史有5年余，病情反复，平素怕冷，口干口苦，似外证不解，阳气亏虚，寒热错杂，但投以桂枝汤加附子、小柴胡汤、乌梅丸等方均无效，遂考虑阳气郁闭，邪不得透，以四逆散透邪外出。服药后有发热感，提示阳气由里升发至外，是闭郁之阳气得以宣泄的表现。之后患者出现鼻塞、流清涕、咽痛、短暂咳嗽等症状，提示病机好转，阳气升发后卫气得以输布，卫气与邪气抗争于表，因而出现表证。但由于病程较久，邪气深藏，阳郁较甚，未能完全宣散，热郁肌表，因而在第2阶段，患者很快复发且病势加重。四逆散合青萍汤一则升阳解郁，使里邪顺利通达于外；二则可清解郁热。同时患者久病，脾胃亏虚，故续予升阳益胃汤以健脾祛湿，祛风升阳。第3阶段，患者以外感症状、风团就诊，故先以加味香苏散祛风解表，复以四逆散合青萍汤透解里邪，使外内得通，散解郁热。 本案治疗历时2个多月，其病机关键在于卫气敛闭，营郁热发，里邪内郁，外无泄路。由于病势已久，卫气亏虚无以抗邪，故邪气久居于身不解，营气郁闭不得通，故而生热，导致症状反复发作，迁延不愈。如《四圣悬枢》云：“邪轻而表疏，则外发之期早，邪重而表密，则外发之期晚。若卫闭而营不能泄，则郁闷躁烦，昏狂迷乱之证，色色皆起。遇脏阴素虚，则营热内蒸，终不外发，五脏燔烁，则人死矣。或发之未透，隐见于皮肤之内，郁而为痒，是为隐疹。隐疹者，营之半发而未透者也。隐疹之家，营热郁积，久而肌肉腐溃，发为风癞。”[2]治疗关键在于透邪达表，宣卫清营。再者，岭南人体质“阳浮阴闭，元气不固”[3]，该地区多湿热，常年湿邪侵袭，易困阻肌表和阳气，故需重视宣发郁遏之阳气，使气机宣畅，脏腑调和，才能免受邪害。 [2]黄元御.黄元御四圣医书[M].秦悦，整理.北京:中国医药科技出版社，2011:20. [3]郑洪.岭南医学与文化[M].广州:广东科技出版社，2009:243-245. |
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