体重正常就能高枕无忧？肚子大更为致命！

在各类临床实践和公众健康指南中通常将体质指数（Body mass index, BMI=体重(kg)/身高(m)²；依据 BMI 范围评价超重/肥胖时存在不同标准，如表 1 所示）作为人体是否超重、肥胖的标准，但这种较为简单而粗糙的计算和评价方式并不能真实反映体型（或者脂肪分布）的具体情况。

实际上，脂肪分布对于预测和评估机体内分泌与代谢健康的准确性比单纯以体重或者BMI指标更为有价值。

腹型肥胖，即脂肪呈向心性分布，可形象地描述为「苹果型身材」，中国人群的标准为：男性腰围 ≥85 cm，女性腰围 ≥80 cm。

腹型肥胖与更高的死亡率呈显著正相关，并且这种效应可独立于 BMI。甚至即使体重或 BMI 正常，存在腹部脂肪堆积的人群仍具有较高的健康损害和寿命降低风险，而这种情况常常被我们日常或大部分权威临床实践/指南所忽视，并且目前也尚缺乏明确、详细的干预策略。

图1 不同体型女性的形象描述

2019 年 7 月 24 日发表在 JAMA Network Open 杂志上的一项大型前瞻性队列研究旨在评估 BMI 和体型与人群死亡风险的关联性。

这是一项在美国开展的 Women's Health Initiative（女性健康倡议）研究，自 1993 至 2017 年自全国 40 个医疗中心招募和登记 50-79 岁的绝经后女性，纳入到不同类型的随机对照研究或观察性研究中，最终总有效统计分析人数达到 156,624 名，平均年龄为 63.2±7.2 岁。

图2 文章近期发表在 JAMA Network Open 杂志 doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.7337

统计结果显示，正常体重伴腹型肥胖的女性共有 1390 人，占比较低，为总人数 0.9%，为肥胖人数的 2.6%。

在 2,811,187 人的随访中，共有 43,838 人发生死亡，其中死因为心血管疾病者占比最大，为 29.6%，其次为癌症，为 27.0%。

在校正其他人口学、经济条件、教育、生活方式等混杂因素后，正常体重伴腹型肥胖人群的全因死亡风险最高（如图 3 所示）：相对于正常体重-正常腰围人群，正常体重伴腹型肥胖人群的全因死亡风险显著增加 31%（HR=1.31,95%CI: 1.20-1.42）；有意思的是，只要腰围在正常范围，仅为超重或肥胖人群的全因死亡率反而不增反降（HR=0.91, 95%CI: 0.89-0.94; HR=0.94, 95%CI: 0.87-0.99），提示人体合适的脂肪/能量储备并非坏事，可能在一定程度上有助于抵抗某些疾病、免疫降低等造成的机体消耗，更有益于维持健康寿命。另外的可能解释为在肥胖时，如果脂肪组织更多蓄积在臀部，并不会像腹部/内脏脂肪蓄积容易造成胰岛素抵抗、糖脂代谢异常、慢性低度炎症与心血管疾病风险。

伴随腰围超标的超重及肥胖人群的全因死亡风险亦显著增加（HR=1.16, 95%CI: 1.13-1.20; HR=1.30, 95%CI: 1.27-1.34），并且正常体重伴腹型肥胖与肥胖且为腹型肥胖的风险增加类似。也就是说，腹型肥胖与全因死亡率的关联效独立于BMI。

图 3 不同体重-体型人群全因死亡率对比

我们再来看疾病特异性死亡率。如图 4 所示，在心血管疾病死亡率方面也有类似结论（均已校正各项混杂因素）：只要腰围在正常范围内，正常体重与超重、肥胖人群的心血管疾病死亡率并无显著差异。

但如果叠加腰围的效应，则在腹型肥胖人群中，随 BMI 增加，心血管疾病死亡率也会显著增加，并且腰围超标的肥胖人群其心血管疾病死亡风险可增加达 53%。

图 4 不同体重-体型人群心血管疾病死亡率对比

该研究在学术界也是首次评估正常体重伴腹型肥胖人群与癌症相关死亡率的相关性。如图 5 所示，癌症相关死亡率仅与是否腹型肥胖呈显著正相关，且关联效应也独立于 BMI。

图 5 不同体重-体型人群癌症死亡率对比

此外，对于其他疾病死亡率方面，如图 6 所示，结果与全因死亡率类似，但效应更加显著：正常体重伴腹型肥胖人群的其他疾病死亡风险可显著增加 42%；而只要腰围正常，超重/肥胖反而可以在一定程度上降低其他疾病死亡率。

图6 不同体重-体型人群其他疾病死亡率对比

小结

脂肪组织是人体最为重要的储能场所，同时也具有缓冲肌肉运动的功能，在臂部、足底、器官间隙等也起到支撑保护作用。此外，脂肪细胞能够分泌多种类型细胞因子，参与调节重要的内分泌、心血管代谢过程，其作用在女性中则更为突出。

脂肪本身并不邪恶，现代社会以瘦为美、强调减脂饮食/运动、谈脂肪即色变，其实是严重忽略并曲解了脂肪对于身体健康的价值和意义。维持合理脂肪含量、保持 BMI 在合适区间（21 左右）才能保证整体健康，按照 BMI 与寿命的反 U 型曲线关系，低体重与肥胖人群的死亡率均会显著升高。

这项大规模前瞻性研究告诉我们，肥胖本身并不可怕，关键是脂肪分布部位：腹型肥胖要远离，「丰乳肥臀」是正道。

此外，我们也看到，正常体重伴腹型肥胖人群的全因死亡率反而最高，但这种情况并未得到大众以及权威内分泌/心血管指南共识的重视，也因此缺乏有效的运动与生活方式指导策略，这应成为下一步的研究关注点。