非甾体类抗炎药、阿片类药物和扑热息痛治疗急性肾绞痛的疗效比较系统回顾与荟萃分析

mnwkzybdg 2019-09-03

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【系统回顾与荟萃分析】非甾体类抗炎药，阿片类药物和扑热息痛治疗急性肾绞痛的疗效比较

背景

肾绞痛是尿石症的常见急性表现，需要立即缓解疼痛。欧洲泌尿外科学会推荐推荐非甾体抗炎药（NSAIDs）作为首选镇痛药。然而，对NSAID不良反应的担忧和对镇痛效果的不确定性，故一直主张静脉注射阿片类药物作为初始镇痛。

目的

系统性评价和对比分析NSAIDs、阿片类药物和扑热息痛（对乙酰氨基酚）治疗急性肾绞痛的安全性和有效性。

证据综合

根据468项潜在的相关研究，本系统纳入了1982年至2016年发表的36项随机对照试验（RCT），其中包括4887例患者。观察到的治疗效果表明，NSAIDs在30分钟起始疼痛减轻时的临床疗效优于阿片类药物（11项随机对照试验，n=1985，平均差异[MD]-5.58,95％置信区间[CI] -10.22至-0.95;异质性I2 = 81％）。在通过给药途径进行的亚组分析中，非甾体抗炎药需要更少的挽救治疗（7项随机对照试验，n= 541，需要治疗[NNT]11的数量，95％CI6-75），呕吐发生率低于阿片类药物 RCTs，n=531，NNT 5,95％CI4-8）。 NSAIDs与扑热息痛的比较显示两种药物在30分钟时无差异（4项随机对照试验，n=1325，MD -5.67,95％CI -17.52至6.18，p = 0.35; I2=89％）。接受NSAID治疗的患者需要更少的抢救治疗（两项试验，n=1145，危险比0.56,95％CI 0.42-0.74，p<0.001; i2="">

结论

NSAIDs与阿片类药物或对乙酰氨基酚相当，可在30分钟缓解急性肾绞痛。与阿片类药物相比，NSAIDs的挽救性镇痛需求更少，呕吐更少。与扑热息痛相比，用NSAIDs治疗的患者需要较少的剂量。尽管观察到的研究和证据的整体质量之间存在异质性，但对于挽救性镇痛的需求较少，不良事件较少，建议非甾体抗炎药应该是首选的止痛药。

总结（Ⅰ介绍，Ⅱ证据综合，Ⅲ总结）

在肾功能正常的患者的肾结石相关急性疼痛发作中，与非阿片类药物或扑热息痛相比，用非甾体类抗炎药治疗可以提供有效和持久的缓解疼痛，副作用更少。

Ⅰ

介绍

肾绞痛是一种常见的腹部疾病。据报道，肾结石的患病率在0.1％至18.5％之间变化很大，约5-10％的患者中约有50％发生结石复发。

急性疼痛管理是肾绞痛患者严重疼痛的主要预期。决定最初镇痛选择的最重要因素包括药物的安全性、有效性、成本和可用性，以及患者和临床医生的偏好。基于前列腺素合成抑制作用机制，非甾体抗炎药(NSAID)已被推荐为一线镇痛药，。然而，NSAID在临床实践中作为一线镇痛药的使用一再受到挑战，许多临床医生继续倾向于阿片类药物治疗。在肾绞痛中使用阿片类药物作为首选镇痛药的做法是根据疼痛严重程度和是否存在不良反应(如肾功能衰竭和胃肠道出血等不良事件)的优势。最后Cochrane review得出结论，NSAID治疗与阿片类药物相比，治疗效果较好，但副作用更大，一些随机对照试验(rct)与相反的证据已经发表。此外，还研究了包括扑热息痛在内的替代止痛剂。对乙酰氨基酚(扑热息痛)的治疗与阿片类药物相比，在治疗肾绞痛时提供的镇痛效果或更好。

目前临床实践中存在的不确定性需要对肾绞痛中常用的镇痛药的有效性和安全性进行评估。因此，我们的目的是比较NSAIDs对阿片类药物或扑热息痛治疗急性肾绞痛的疗效和安全性。

Ⅱ

证据综合

Ⅱ-1 纳入研究的偏倚风险评估：

本系统评价中包括的大部分研究都认为选择偏倚不明确。在13项针对表现和检测偏倚的研究中评估风险较低。在其余的研究中，所有研究都被发现具有很高的检测或报告偏倚风险（图1）。

（图一：偏倚风险总结）

Ⅱ-2 30分钟时疼痛变化：

11项随机对照试验（包括1985名患者）使用30分钟疼痛方差比较了NSAIDs与阿片类药物。在将患者报告的疼痛评分转换为0-100疼痛量度后，观察到的治疗效果显示NSAID治疗对阿片类药物的边缘益处（MD-5.58,95％CI-10.22至-0.95，p=0.01）; 然而，在整合研究中观察到显着的异质性（p<>

（表1）

Ⅱ-3 30分钟完全缓解并减轻50％疼痛：

13项试验（包括943名患者）比较了NSAIDs与阿片类药物，并报告在初始治疗后30分钟或下一次最初可完全缓解疼痛。汇总的效应量表明NSAID治疗与阿片类药物之间没有差异（RR0.96,95％CI0.82-1.11，p=0.57;I2=49％）。四项研究（n=1805）比较NSAIDs与阿片类药物报道的患者比例在每个治疗组中减少了50％。汇总结果显示，该结局指标与非阿片类药物相比，NSAIDs无差异（RR 0.76,95％CI0.47-1.22，P=0.26;2I=82％）

Ⅱ-4 需要挽救性镇痛：

共有17项试验比较了非甾体类抗炎药和阿片类药物（包括2391例患者）以及报道的镇痛治疗率。所包含的研究中使用救援治疗的标准，药物细节（类型，剂量和途径）以及记录观察时间差异显着。汇总的结果表明NSAID治疗与阿片类药物相比需要更少剂量的镇痛需求（RR0.73,95％CI0.57-0.94，p=0.01）。然而，在整合研究中发现中度异质性（p=0.009，I2=52％）。这些数据对于通过静脉给药途径比较药物的研究是的数据是一致的（7项随机对照试验，n=541），并且与阿片类药物相比，对需要更少的挽救性治疗的NSAIDs显示了一致的治疗益处。

Ⅱ-5 非特异性急性不良反应：

二十三项试验（包括2703名患者）比较了NSAIDs和阿片类药物，并报告了不良反应患者的比例。与NSAIDs治疗的参与者相比，接受阿片类药物治疗的患者不太可能发生不良反应（RR0.53,95％CI 0.40-0.69，p<><0.001，i2=59％），计算的预测间隔显示nsaid对阿片类药物的不良事件影响较小（rr>

Ⅱ-6 NSAID与扑热息痛的比较。

2011年至2016年发表的4个rct(包括1325例患者)比较了非甾体抗炎药与扑热息痛。通过0-100疼痛测量对30分钟疼痛变化的治疗效果没有显示出NSAID和扑热息痛之间的差异(MD-5.67,95%CI-17.52-6.18,p=0.35)，且与强异质性相关(p 0.001,I2=89%)。综合结果的显示，治疗相关不良反应无差异（4个RCTs,n=1325,RR1.10,95%CI0.47-2.58,p=0.82;2I=0%)或呕吐率(两项试验，n=1195,RR 0.54,95%CI0.15-2.00,p=0.36;I2=0%)。然而，接受NSAIDs治疗的患者与使用扑热息痛的患者相比，需要更少的镇痛药物（两项随机对照试验[16,42]，n=1145，RR 0.56,95％CI0.42-0.74，p<>。

Ⅱ-7 发表偏倚和分级证据：

针对疼痛变化产生的漏斗图，完全缓解疼痛，需要抢救镇痛以及不良反应 - 比较NSAIDs与阿片类药物的结局 - 是对称的。 Egger的检验没有意义，证实了这些结果发表偏倚的风险较低。发现GRADE方法学后的证据质量非常低，如疼痛变异，完全缓解或30分钟时减少≥50％，主要原因是治疗效果和研究质量存在不一致。有NSAID治疗需要抢救性镇痛的低质量证据。非甾体抗炎药降低呕吐率的证据质量中等。对于救援治疗的要求，NSAID对扑热息痛的益处有高质量的证据。

Ⅲ

总结

NSAID至少相当于阿片类药物和扑热息痛，以便在分娩后30分钟缓解急性肾绞痛。与阿片类药物相比，NSAID呕吐的数量较少，镇痛的需求剂量较少。与扑热息痛相比，NSAID需要更少的镇痛剂量。尽管观察到的纳入研究和整体证据质量存在异质性，但对挽救镇痛需求较低且不良事件发生率较低的实际优势的结果表明NSAIDs应成为患者首选的镇痛药物。

参考文献

[1] S.A. Pathan, B. Mitra, P.A. Cameron, A Systematic Review and Meta-analysis Comparing the Efficacy of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Opioids, and Paracetamol in the Treatment of Acute Renal Colic, European urology 73(4) (2018) 583-595.

原文获取方法：公众号对话框下发送关键词 20180505。