 近日，《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》正式公布，医学界心血管频道再次邀请周鹏老师执笔，为读者奉上这篇“深度解析”! 核心提示 “后他汀时代”，“他汀 + 依泽替米贝”、“他汀 + PCSK9抑制剂”和“他汀 + 依泽替米贝 + PCSK9抑制剂”把我们带进了“狂飙突进式”降脂时代。 众多的证据一致表明，目前“狂飙突进式”的降脂运动也带来了降脂治疗的“狂飙突进式”的包括降低卒中在内的降低主要不良心血管事件（MACE）相对得益。但目前也有研究资料表明：降脂目标已经进入了“增加出血性脑卒中风险”这个区间（<1.8 mmol/l，70=""> 我们再次邀请美国华裔心脏协会（CNAHA）公共健康教育部部长、北京明德国际医院内科主任周鹏教授与大家一同深入探讨、剖析这个焦点问题，欢迎各位同道留言、争鸣和指正。 阅读提纲
01 降脂治疗新时代 沿袭并发扬了2017年美国临床内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）指南建议的LDL-C 1.4 mmol/L（55 mg/dL）目标值，作为全球影响力最大的心血管专业领域内的盛会之一，2019 欧洲心脏心脏协会科学年会上发布了欧洲心脏协会和欧洲动脉粥样硬化协会（ESC/EAS）最新的血脂管理指南。 该指南对在2年内经历第二次血管事件（无需与第一次事件同类型）的患者、对极高危心血管风险的患者（无论是二级预防还是少有的一级预防），开启了降脂治疗（降低LDL-C）的1.0 mmol/L（40 mg/dL）或1.4mmol/L（55 mg/dL）新时代，这是欧洲新血脂指南的重中之重（见下图）。   一向以稳健而著称的ESC/EAS在其新血脂管理指南中指出：
几天前，与2019 ESC/EAS新血脂指南同步发布的ODYSSEY OUTCOMES最新分析结果也表明，他汀基础上加PCSK9抑制剂治疗后达到极低LDL-C水平的ACS患者（n=525）临床结局更佳：应用他汀基础上加PCSK9抑制剂后，极低LDL-C水平组（LDL-C≤15 mg/L，0.39 mmol/L）较对照组（n=1675）显著降低了MACE（包括冠心病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中和因不稳定型心绞痛住院）风险达29%（见下图）。与对照组相比较，极低LDL-C组副作用未明显增加。  事实上，最近几年FOURIER 和ODYSSEY研究系列汇总分析结果已经陆续表明：
以上证据和结果，会促使在有多种危险因素的人群中，推荐更积极的胆固醇降低目标值。 日益下调的血脂干预目标值，也引起了人们的担忧：越来越低的降脂治疗目标值，安全吗？ 02 “降脂新时代”上空有朵飘忽不定的乌云 最近，降脂治疗的新时代上空，飘来了一朵飘忽不定的乌云——过度降脂引起的脑出血问题：
以上前瞻性队列研究结果表明：LDL-C<70 mg/dl（1.8=""> 03 心血管领域内有关降脂治疗和卒中的立场观点 关于卒中问题，2019 ESC/EAS新血脂指南的观点是：
关于卒中问题，ODYSSEY OUTCOMES最新分析结果的结果是：极低LDL-C组（LDL-C≤15 mg/L，0.39 mmol/L）出血性卒中风险并未增加。 04 强力降脂是降低还是增加卒中事件？ 卒中是指继发于脑血流供应障碍的脑功能丧失。缺血导致的卒中占所有脑卒中的87%，出血导致脑卒中占13%。 强力降脂：因为给占卒中比例绝对多数的、87%的缺血性脑卒中患者的预防带来了巨大得益，因此，从总体上大大降低了总卒中事件。 但目前有研究提示：血脂水平存在“J”曲线，血脂在<1.8 mmol/l（70="">众所周知，出血性脑卒中一旦发生，其致死、致残性，总体上要重于缺血性脑卒中。 如何看待众多临床试验和指南结果：强力降脂“是否增加少量脑出血（出血性卒中）事件，并不确定”这一结论？ 卒中只是ASCVD患者MACE的表现之一，出血性卒中（脑出血）只占整个卒中事件的很小一部分即13%。 区区千人、几千人或万人规模的临床试验，样本量太小，差别还没有体现； 区区千人、几千人或万人规模的临床试验样本，代表不了数亿接受降脂治疗患者的构成的正态分布总体和真实临床事件。 真实世界、真实事件，需要更大规模的、随机的、对照的国际大规模多中心临床协作试验来帮助回答。 如何看待近年来一系列强力降脂治疗、极低血脂水平（LDL-C水平）带来的卒中风险和事件的降低？ 所有以他汀类药物为基础的降脂治疗临床试验，卒中都是一个判断疗效的终点事件之一；所有以他汀类药物为基础的降脂治疗，几乎都无一例外地从总体上降低了卒中事件。 以他汀类药物为基础的强力降脂，因为对大部分即87%的缺血性卒中风险和事件的整体降低，可能掩盖了它对少部分即13%的出血性卒中人群脑出血风险的增加和风险诱发出血事件的增加。 怎么看待《Neurology》最近的两大前瞻性队列研究结果？ 以上队列研究只是高度提示：和血压水平一样，血脂水平也非常可能存在“J”曲线，LDL-C水平低于1.8 mmol/L（70 mg/dL）就可能步入脑出血（出血性卒中）这个区间，但血脂水平和脑出血的关系，还需要更多的前瞻性、随机、、对照、双盲、国际多中心、大规模临床试验来进一步证实。 如何告诉、怎么考虑患者朋友强力、大幅度降脂可能增加脑出血风险问题？ 最佳“风险-得益比”、“费用-效益比”原则下，让患者充分知情，未来可能有MACE之一的以下卒中事件概率：
对已经明确有出血性卒中家族史有需要强力降脂的极高危或高危患者，非常审慎地考虑强力降脂治疗：审慎建议<1.8 mmhg（70="">建议<1.4 mmhg（55=""><1.0 mmol/l（40="" mg/dl）="">建议。 05 结语 以他汀为基础的降脂治疗总体上降低卒中风险。最近有研究提示血脂水平进入低于1.8 mmol/L（70 mg/dL）这个区间，增加出血性卒中的风险。这一点，需要引起我们的重视。 2019ESC/EAD指南是一部“小百科式”的指南，很多问题都能从中找到有循证医学证据的答案，但指南只是共性，永远代替不了医生对个体患者的具体情况的具体判断。 专家简介  周鹏教授 周鹏 ，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，北京明德国际医院内科主任。周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委，中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志Journalof Electrocardiology 和欧洲心脏协会官方杂志CardiovascularResearch等国际专业期刊的论文评阅人，Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席（2012-2018）、公共健康教育部部长（2018-）。 从2007年以来，49篇科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表或即将发表在美国的《Circulation》杂志增刊上。 参考文献：Circulation 2012; 125: e2; MMWR Weekly 2012; 61:379; Circulation 2016; 133: e388 本文首发：医学界心血管频道 本文作者：北京明德国际医院内科（100015）周鹏 责任编辑：董小雯 - End - |
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