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一些原本不属于是“4+7”城市的地区，比如厦门以外福建省的其他地方，最近率先在全国启动跟进降价的政策。 这就使得福建省全身公立医院中标的“润众”恩替卡韦和“倍信”替诺福韦的价格和厦门同步下降，将好政策的福利惠及省内的所有慢性乙肝患者。 很多之前想抗病毒治疗，但因为经济原因没有抗病毒之间的慢性乙肝患者，开始欢欣鼓舞、着手准备治疗。 想抗病毒治疗的慢性乙肝患者越来越多，原先隐藏的一些问题也开始一一开始浮现。 其中，尤为引人注目的是抗病毒药的肾损害问题，龙大夫在临床中，也发现很多有肾损害高危因素的人，会盲目的依据价格和广告来选择抗病毒药。 今天，龙大夫就来专门谈一谈目前的3种一线抗病毒药物恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦（TAF）的肾损害相关的问题。 我们现在所使用的这三种药物，都属于核苷（酸）类似物。药物进入人体以后，由于这些药物的结构和天然核苷酸结构类似，主要作用于乙肝病毒DNA多聚酶等靶点。 通俗的讲，就是说，乙肝病毒要复制下一代，需要各种核苷酸作为原材料，而口服抗病毒药就是“冒充”这些乙肝病毒复制的原材料，使乙肝病毒复制出的下一代失去了进一步感染的能力，这种抑制病毒复制的方式叫做竞争性抑制。 这个作用的原理，决定了抗病毒药必须要每天服用，最好长期服用，以达到持续抑制病毒复制的目的。 而每天服用的这些药物也是需要代谢的，这些药物主要通过肾脏代谢，长此以往就有可能会对肾脏造成一定的压力，因此产生了肾损害的风险。 正因为如此，所有接受口服核苷类似物治疗的慢性乙肝患者，其实都存在肾损害的风险，应该定期检测肾脏相关的功能。 这些检查至少应包括肾小球滤过率和血磷检测（血凝检测还和骨软化症有关系）。而肾小球滤过率一般来说不能直接检测，通常以肌酐清除率来评价。 肌酐清除率和患者年龄、体重、尿量、血和尿肌酐水平、性别等因素有关，正常值的波动范围一般为80~120ml/min。如果小于100并不断下降，通常提示肾功能可能存在减退。 肌酐清除率小于50的时候，如果是有基础肾病和骨病，在使用替诺福韦和恩替卡韦的时候，应进行剂量的调整。而对于使用TAF的患者来说，肌酐清除率只要大于15，仍然可以维持每天25mg的剂量，不需要调整剂量，这正是TAF的优势所在。 对于正在用替诺福韦治疗的患者，如果发现有基础肾病或者骨病，可能进一步发生肾损害和骨损害的风险更大，考虑可以更换为恩替卡韦或者TAF。具体换哪一种药的，根据既往是不是有吃过拉米夫定和替比夫定，如果有吃过这两个药最好换成TAF。 那么，在选择抗病毒药的时候，什么样的人要特别关注肾损害的风险呢？主要是以下几类人群。 * 失代偿期肝硬化患者 * 开始治疗的时候肌酐清除率小于60的患者 * 高血压控制不佳的患者 * 近期检测尿蛋白料一个加号以上的患者 * 有控制不好的糖尿病者 * 诊断为活动性的肾小球肾炎的患者 * 同时使用对肾脏可能有损害的其它药物药物 * 器官移植的患者 对于有肾损害风险的人，要特别注意肾功能方面的监测。一般来说，初始治疗第1年内，每隔3~4个月检测一次。如果持续是正常的，以后可每隔6~12个月检查一次。检查的项目必须包括尿常规（看有没有蛋白尿）、血磷、血清肌酐，也可以选择查β2微球蛋白等。 在吃药的过程中，特别是在吃替诺福韦的过程中，如果新出现肾损害和血凝低的表现，如血磷低于0.65mmol/L的时候，要及时采取更换为恩替卡韦的补救方法，换药后还是要密切观察，并根据肌酐清除率调整剂量。 总之，在选择以上3种一线抗病毒药的时候，一定要根据自己的肾脏和血磷条件等因素来综合考虑，而不是以价格和“口碑”来想当然的决定抗病毒药的好坏。 |
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