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经方来源 张仲景在《金匮要略》中论述肾气丸共计五条： （1）《中风历节病脉证并治第五》载：“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁”。 （2）《血痹虚劳病脉并治第六》载：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。 （3）《痰饮咳嗽病脉证并治第十-二》载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”。 （4）《消渴小便利淋病脉证并治第十四》载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。 （5）《妇人杂病脉证并治第二十二》载：“问日：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师日：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”。 药物组成 干地黄八两（240g） 山药四两（120g） 山茱萸四两（240g） 茯苓三两（90g） 牡丹皮三两（90g） 泽泻三两（90g） 桂枝一两（30g） 炮附子一两（30g） 制方原理 本方是为肾中阳气不足之证而设。肾位腰部，脉贯脊胫，阳气虚衰，经脉失养，则腰脊膝胫酸痛乏力；肾阳不足，不能温养下焦，则半身以下常有冷感。肾与膀胱相表里，肾阳虚衰不能化气利水，水停于内，则小便不利，少腹拘急不舒，甚则发为水肿、脚气；肾阳虚弱，膀胱失于约束，则小便反多，入夜阳消阴长，故夜尿尤频。肾阳不足，水液失于蒸化，津不上承，则口渴不已；液聚成痰，则发为痰饮。舌质淡而胖，尺脉沉细或沉弱而迟，皆为肾阳虚弱之象。由此可见，肾阳不足，温煦无能，气化失司，水液代谢失常为本证的基本病机，治宜补肾助阳为法。 方中附子大辛大热，温阳补火；桂枝辛甘而温，温通阳气，两药相合，补肾阳之虚，助气化之复。肾为水火之脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，故重用干地黄滋阴补肾生精，配伍山萸肉、山药补肝养脾益精，以收蒸精化气、阴生阳长之效。方中补阳药少而滋阴药多，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在于微微生火，鼓舞肾气。泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮活血散瘀，伍桂枝则可调血分之滞，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药可能助湿碍邪之虞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸证自除。 适用病证 1、以肾上腺机能减退为特征的疾病，如甲状腺功能减退症、醛固酮增多症、阿狄森氏病、肾上腺皮质激素副作用。 2、以浮肿、腰痛为表现的疾病，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、肾结核、肾结石、输尿管结石。 3、以尿频、尿无力、尿失禁为表现的疾病，如尿崩症、膀胱括约肌麻痹、神经性尿频、前列腺增生、产后水肿或尿潴留。 4、以头晕、眼花、耳鸣为表现的疾病，如高血压病、脑动脉硬化症、白内障、青光眼、神经性耳鸣及耳聋等。 5、以慢性咳喘为表现的疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘。 6、中老年男性的性功能低下，如阳痿、遗精、燥邪、弱精不育等。 7、月经不调类疾病，如崩漏、功能性子宫出血，以及不孕症、滑胎等。 临床化裁 1、慢性肾小球肾炎：肾气丸用于慢性肾小球肾炎，多病程长，患者有不同程度的水肿、高血压，尿中潜血、蛋白持久不消，双下肢、双足发凉，小便清长，夜尿频多，可伴有腰膝酸软、乏力恶寒、口干咽燥等症。以肾气丸为基础方，腰痛者加桑寄生、川断；乏力者加黄芪、党参；小便泡沫多者加芡实、金樱子等；血尿明显者加白茅根、侧柏叶、马鞭草；浮肿明显者，加猪苓、车前草等。 2、肾病综合征：肾病综合征临床上多以激素及利尿、抗凝为主，但长期运用激素、苦寒通利之品，易伤及肾阴，阴虚则阳无所生，最终可出现阴阳俱亏的临床表现，如畏寒，身重，腰痛，小便不利，舌体胖大、苔薄白，脉沉紧等，临证可用肾气丸。若肾阳虚明显者，酌加巴戟天、仙灵脾、葫芦巴等；阴虚明显者，可与二至丸合用；脾气虚明显者，与四君子汤、参芪地黄汤合用；针对肾病综合征患者机体免疫力低，易于感受外邪，导致病情反复或加重，常配伍玉屏风散加仙鹤草益气固卫，提高机体免疫力；针对低蛋白血症、高脂血症等造成的血液高凝状态，酌加丹参、川芎、水蛭等。 3、糖尿病肾病：糖尿病中期表现为气阴两虚兼有阳虚证候者，以肾气丸加沙苑子、菟丝子、女贞子、旱莲草等；水肿明显者加楮实子、车前草等；蛋白尿明显者加金樱子、芡实等；夜尿多者加覆盆子、益智仁；血瘀者加鬼箭羽、川芎、丹参；湿热明显者加土茯苓、虎杖。糖尿病肾病后期出现大量蛋白尿而浮肿明显者，治以金匮肾气丸合防己黄芪汤加减。 4、慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭常会出现不同程度的乏力倦怠、腰膝酸软、头晕耳鸣、食欲不振、舌淡苔白，脉沉弱等脾肾气虚的表现。伴有恶心、呕吐者加姜半夏、苏叶、陈皮；纳差者加炒麦芽、砂仁；贫血者配当归、白芍；眠差者加炒枣仁、百合、远志；久病瘀滞者加水蛭；皮肤瘙痒、脱屑者，配伍地肤子、凌霄花、刺蒺藜等祛风除湿；伴血尿酸高者，加萆薢、宣木瓜、络石藤等祛湿、通络泄浊。 注意事项 阴虚火旺之遗精滑泄者，不可使用本方。 肾科验案 金匮肾气丸加减治疗肾病综合征 方某，女，58岁，2014年3月9日初诊。患者1年前出现双下肢水肿，伴有蛋白尿、镜下血尿，诊断：“肾病综合征”，肾活检病理诊断：“肾小球局灶节段硬化”，因患有“乙型肝炎”，不同意使用“激素”治疗，求治于中医。症见双下肢水肿，按之凹陷，腰酸，乏力，畏寒，大便稀溏，日3～4次，舌质淡胖，苔白腻，脉象沉。尿常规：蛋白3+；24小时蛋白定量6.3g；血生化：白蛋白16g/L，尿素氮5.2mmol/L，血肌酐31umol/L。 中医诊断：水肿（脾肾阳虚，水气内停） 西医诊断：肾病综合征 治法：健脾益肾，行气利水。 处方：防己茯苓汤合肾气丸加减。 汉防己15g、黄芪30g、茯苓15g、炙甘草6g、桂枝9g、制附子9g、熟地15g、山药15g、山茱萸12g、丹皮12g、苏叶15g、槟榔15g、龙葵草30g、丹参15g。水煎服，每日1剂。 二诊：服上方10剂，水肿减轻，大便仍溏薄，每日1～2次，舌淡，苔白腻，脉沉细。 处方：以四君子汤合肾气丸加减。 党参15g、白术15g、茯苓30g、炙甘草9g、肉桂6g、王不留行15g、肉豆蔻15g、干姜9g、制附子6g、熟地15g、山药15g、山茱萸12g、丹皮12g、苏叶15g、黄芪30g。水煎服，每日1剂。 三诊：上方10剂，水肿明显减轻。尿常规：蛋白+；24小时尿蛋白定量2.1g；血生化：白蛋白30g/L，尿素氮5.2mmol/L，血肌酐53umol/L。 |
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