难治性气胸专家共识，抢“鲜”看！

直击CTS 2019，与专家共识零距离。

2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议正在湖北武汉如火如荼地进行。在9月6日的会议议程中，来自福建医科大学附属第二医院呼吸内科的曾奕明教授与我们分享了《选择性支气管封堵术治疗难治性气胸的专家共识（草案）》（以下简称共识）。

 

专家共识主要包括以下六个部分：概述及定义、适应症和禁忌症、术前准备、操作步骤、临床决策以及术后处理。曾教授在学术报告中围绕这六点展开，并就这一版尚在草案阶段的共识与参会专家进行了意见交换和学术交流，为呼吸病学同道带来了一场学术盛筵。

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什么是选择性支气管栓塞？什么人适合接受这一操作？

选择性支气管封堵术（SBO）是指选择性地将通向胸膜瘘口（破裂口）的引流支气管暂时性封堵，以阻断或明显减少胸膜瘘口的漏气量，进而促进患侧肺膨胀及胸膜瘘口愈合。

这项技术源于40年前前苏联医生的尝试，经过多年的技术改良后在2003年在我国进行了首次病例报道，随后逐渐确立了基本操作流程，临床推广以及国内外的临床研究也相继开展。但迄今为止，国内外尚无指南或专家共识对这一技术的应用进行规范化说明，本次共识对SBO在国内的广泛推广和临床应用具有重大意义。

而难治性气胸指各种类型气胸经持续肋间引流7天后仍存在活动漏气者。这一定义对医生采取介入治疗时机的确定有重要意义。引流支气管的定位以及暂时封堵是该技术的两个关键步骤。

作为创伤较低，风险更小的介入手术，原则上SBO适用于所有符合难治性气胸定义的人群，尤其对同时存在以下情况患者，建议优先选择SBO：

• 1. 存在外科手术禁忌症（包括心肺功能不良或存在其他预后不良的基础疾病者）；

• 2. 不愿意接受外科胸腔镜或外科手术者；

• 3. 因胸膜硬化术可能导致广泛胸膜肥厚、胸廓畸形，对于未成年患者应将SBO作为可选方案。

与此同时，存在支气管镜检查禁忌人群以及拟封堵部位存在未控制的急性肺部感染或严重慢性感染人群不适宜采用这一方式解决难治性气胸。

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操作应准备什么？关键步骤有哪些？

术前准备包括设备、封堵材料以及患者的准备：因工作通道直径在2.8 mm以上的支气管镜可允许探查球囊导管通过，适合作为SBO设备。

探查设备包括球囊、EtCO₂探测导管和CHARTIS系统，其中以球囊最为常用。球囊探查操作步骤如下：

1. 根据术前影像学检查首先探查可疑支气管；

2. 无线索者采取“上-中-下叶支气管”顺序探查；

3.“先叶后段”，尽量不向亚段及更远段支气管探查；

4.水封瓶气泡明显减少或完全停止可确定引流支气管，有条件可进行数字化检测；

5.对可疑支气管进行3次验证后可确定。

球囊探查阳性率为64.3%-85%，当不同肺叶肺段之间存在侧支通气或存在多叶段瘘口时有可能导致封堵失败。此时可以联合EtCO₂探查，两者联合使用时阳性率高达96.4%。

EtCO₂原理为比较支气管EtCO₂值较患侧主支气管下降水平，当数值达5 mmHg时则可判定为可疑引流支气管。因此，首选球囊探查，并以EtCO₂探查为补救方式的综合性手段为SBO的推荐流程。

探查并确定可疑支气管后应进行封堵操作。封堵范围应遵循最小有效范围和不影响通气及氧合两个原则。通常封堵范围常以肺段为单位，但当段之间存在较大侧支通气时，应进行叶的封堵。

封堵材料分为封堵剂与封堵器两大类，以自体血+凝血酶及纤维蛋白原+凝血酶为代表的封堵剂在治愈后无需取出，但以支气管塞、球囊为代表的封堵器需在气胸治愈后择机取出。

接受SBO的患者需要常规局部表面麻醉或静脉麻醉，并进行血氧、心电监护，必要时可待因镇咳；存在感染者应在感染控制后操作。

图1：难治性气胸SBO的处理流程一览（图片源自讲者PPT）

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术后有哪些注意事项？并发症如何处理？

患者实施支气管封堵术后应继续观察肋间引流情况，当肋间引流停止漏气3-5天后予以夹管处理，复查胸部影像后确定气胸吸收情况并决定是否拔管。

总体来讲，SBO安全性较高，但依然存在部分患者出现术后并发症。并发症主要与患者采用的封堵材料有关：采用自体血封堵的主要副作用为术后低热，采用封堵器的主要并发症包括肺炎、气促和发热。对有感染证据者应及时应用抗菌药物，如感染仍难以控制应考虑及时取出封堵器，若出现封堵器移位应及时在支气管镜下取出。

 

在报告最后，曾教授再一次邀请同道对共识做出批评指正，并对SBO在国内的临床应用寄予了厚望。我们也共同期待SBO以微创、高效、低风险和低并发症概率的特点为难治性气胸患者带来切实的获益。

本文来源：医学界呼吸频道