一文读懂胃癌的TNM分期

分期是对癌症不同发展阶段的描述，分期对于指导治疗和预后都非常的重要。但是分期是综合多种诊断的结果得出的，而患者又得不到一张明确的分期的报告，绝大多数患者自己是搞不清楚分期的，也不知道分期是如何指导自己的诊疗的，更加被临床分期和病理分期弄得一头雾水。因此本文通俗易通的介绍了胃癌的分期，以及对诊疗的指导原则。本文讲述的是胃腺癌的分期，这是最常见的胃癌类型，约占所有胃癌的90%-95%。胃淋巴瘤、肉瘤和类癌的分期和胃腺癌不同。

肿瘤分期在癌症诊断和治疗中的作用

胃癌被诊断出来后，需要进行检查，以确定癌症位于何处、是否仅限于胃内，或扩散到胃附近的组织或扩散到身体远处部位。用来诊断癌症是否扩散到胃内或扩散到身体的其他部位的过程叫分期。从分期过程中收集的信息决定了疾病的分期。

肿瘤分期是一种标准化的语言，便于医生与医生之间有共同的科学的评估体系，也便利于医患沟通以及患者和患者之间的沟通，分期的作用和意义主要如下：

1、判断病人预后（治愈的机会和存活时间）：总体上讲，处于同一种分期期别里的病人，其大致的自然生存期是比较一致的（当然也和患者的总体健康水平有关）。病人的分期越晚，生存时间相对越短。从I期到IV病人，存活的时间越来越短。

2、了解治疗方式的疗效和成果：只有同样的癌症种类和分期的患者，才能比较迄今为止都有哪些治疗方式可以选择，各自的疗效如何，才能对以后病人的治疗给出有根据的最好的治疗建议。

3、对治疗的效果进行预测：确定分期，选择适合的特定的治疗方式，就可预判治疗的效果，如有效率是多少，平均的存活时间是多长，并可预估治疗的副作用都有哪些。

4、选择合适的治疗方法：不同的分期对应着不同的治疗方式或治疗方式的组合，只有明确了分期，才能在多种治疗方法中确定合适的治疗方式和策略。

5、比较同一种癌症病情的轻重：癌症病友会经常谈论各种各样的治疗方式，尤其是打听到治疗效果好的新的治疗方式时，都想问是否适合自己。然而，所有的治疗方式均对应特定的病情的病期，很多情况下，病情病期的判断需要专业的医生来完成，因而对新的治疗方式的打听，最好还是咨询专业的肿瘤医生。

胃癌分期常用的是TNM分期系统

最常用来对胃癌进行分期的系统是美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期系统。医生使用检查和影像扫描等的结果来回答TNM分期中的3个关键信息部分：

• 肿瘤（T）：原发肿瘤在哪里，扩散到胃壁和临近器官有多深？

• 淋巴结（N）：肿瘤是否扩散到淋巴结？如果有的话，扩散到了哪里的淋巴结和影响到了多少淋巴结？关于淋巴结更多信息可阅读淋巴结以及淋巴结转移到底是怎么回事？

• 转移（M）：癌症已经转移到身体的其他部位吗？最常见的胃癌远处转移部位是肝脏、腹膜（消化器官周围的内壁）和远处淋巴结。不常见的扩散部位包括肺和脑。

出现在T、N和M之后的数字或字母，提供了关于这些因素的更多细节：

• 数字从0到4，表明严重程度逐步上升。

• 字母X表示“无法评估”，因为没有可用的信息。

• 字母“is”指原位癌，即肿瘤仅位于粘膜细胞的顶层，尚未侵入更深层次的组织。

关于T、N、M的其他说明：

癌症可以通过组织，淋巴系统和血液扩散从原发部位扩散到身体的其他部分。当癌细胞扩散到身体的其他部分时，这称为转移。

• 组织。癌细胞通过长入附近区域从原发部位扩散。

• 淋巴系统。癌细胞通过进入淋巴系统从原发部位扩散。癌细胞通过淋巴管到达身体的其他部位形成肿瘤（转移性肿瘤）。

• 血液。癌细胞通过进入血液从原发部位扩散。癌细胞通过血管到达身体的其他部分形成肿瘤（转移性肿瘤）。

转移性肿瘤和原发肿瘤是同一癌症一类型。例如，如果胃癌扩散到肝脏，肝脏中的癌细胞实际上就是胃癌细胞。该疾病是转移性胃癌，不是肝癌。关于癌症的转移，可以阅读文章一文读懂转移性癌症，一文读懂癌症的脑转移，一文读懂癌症的骨转移。

癌症（包括胃癌）分期分为临床分期和病理分期

癌症的临床分期是医生根据体格检查、内窥镜检查、活检和影像学检查（如CT扫描）的结果，对癌症的严重程度作出的最佳估计。关于诊断癌症的检查手段可阅读此前的文章警惕胃癌的症状：早期发现，早期诊断。

如果患者接受手术治疗，则可以获得病理分期，病理分期使用临床分期使用的相同的检查结果，再加上手术中取出的组织所发现的病理结果来确定。临床分期和病理分期都可用来帮助制定治疗计划。然而，由于病理分期是根据手术切取的肿瘤组织确定的，获得的是关于肿瘤的第一手深度信息，因此病理分期可以比临床分期更好的指导手术后下一步的治疗方案（随访或化疗或放化疗等），也能更准确的预测病人的预后。

病理分期的TNM可能会根据手术的情况调整早先的临床分期TNM，病理分期有可能会调整临床分期TNM 3个中的哪个因素呢？

• T（原发肿瘤情况）：临床分期的T的情况是相对明确的，但可能在手术后需要调整，因为通过影像判断的原发肿瘤的浸润情况不如手术中判断得明确。

• N（淋巴结转移情况）：临床分期的N的情况是相对明确的，但可能在手术后需要调整，因为通过影像判断的淋巴结的转移情况不如手术中判断得明确。

• M（是否远处转移）：病理分期不会调整临床分期的M，因为是否有远处转移，影像能够非常明确的判断。而胃癌患者只要有远处转移，无论T和N的情况如何，一律都是IV期胃癌。

具体到胃癌的诊疗和分期：

从胃癌治疗上来讲，有些非常早期的胃癌如IA期可接受内镜治疗，其他的I期到III期可接受根治性治疗，IV期肺癌患者不应该接受全胃切除或部分胃切除这样的根治性手术（可能会接受姑息性手术，如止血或进行胃肠造瘘临时解决梗阻等问题）。

胃癌很难在早期发现，因此很多胃癌一旦发现就是晚期（IV期）。不同癌症类型中临床分期扮演的角色不一样，但是对于胃癌来讲，临床分期的作用是非常明确的--帮助确定是否根治性手术是一个治疗选择。

• 只要影像检查发现有远处转移，那么就是IV期胃癌，绝对不应该接受根治性胃癌手术（全胃切除或部分胃切除手术）。

• 如果影像检查没有发现远处转移，那么就可能是I期到III期，此时根治性手术可能是一个选择。
  

本文主要讲述确诊的胃癌进行了根治性手术后，医生是如何根据病理报告对胃癌进行TNM病理分期的。这种病理TNM分期是决定后续治疗方案和预测患者预后的重要因素之一。

关于病理的重要性可以阅读文章肿瘤病理诊断为什么重要？什么情况下需要进行病理会诊？；关于癌症的病理分期，可阅读此前的文章一文读懂肿瘤病理分期。

胃癌TNM分期的T

TNM分期的T描述的是原发肿瘤的情况，在讲述胃癌的T之前，让我们复习一下胃本身以及毗邻器官的相关知识：

1、毗邻胃的其他器官有：结肠、肝、脾脏、小肠和胰腺。

2、胃壁有5层，几乎所有的胃癌都起源于胃壁的最内层（粘膜层）： 

• 最里面的膜是胃粘膜层。胃酸和消化酶在这里产生。大多数的胃癌也始于此处。

• 下一层是支撑层，称为粘膜下层。

• 再外一层是固有肌层，它是厚的肌肉层，可以蠕动并混合胃部食物。

• 最外面的两层称为浆膜下层和浆膜层，它们包裹着整个胃部。

这些层对于确定胃癌的分期是很重要的，也可以帮助确定患者预后。当癌症从胃的粘膜层向其他层长的越深，癌症分期就越晚，预后也不好。

胃癌的T描述了癌症在胃壁5层浸润的程度：

TX：主要（原发）肿瘤无法评估。

T0：没有发现主要肿瘤的迹象。

Tis：癌细胞仅位于粘膜最内层（胃的最内层），并没有生长到更深层组织，如粘膜固有层或粘膜肌层。这一阶段又称为原位癌。

T1：癌细胞仅限于粘膜层或粘膜下层

• T1a期：癌细胞生长到固有层或粘膜肌层。

• T1b期：癌细胞生长在固有层和粘膜肌层并长入粘膜下层。

T2：癌细胞生长到了固有肌层

T3：癌细胞生长到了浆膜层

T4：癌细胞生长到了浆膜层，并可能生长到附近的器官（脾、肠、胰腺、肾脏等）或其他结构如大血管。

• T4a：癌细胞突破浆膜层长到了胃外面，但没有生长到附近的任何器官或结构。

• T4b：癌细胞不仅突破浆膜层长到了胃外面，而且扩散到了附近的器官或结构。

胃癌TNM分期的N和M

TNM分期的N描述的是原发肿瘤的淋巴结转移情况。胃癌的N：

NX：附近（区域）淋巴结无法评估。

N0：未扩散到附近的淋巴结。

N1：癌症已经扩散到附近1到2个淋巴结。

N2：癌症已经扩散到附近3到6个淋巴结。

N3：癌症已经扩散到附近7个或更多淋巴结。

• N3a：癌细胞已经扩散到附近7到15个淋巴结。

• N3b：癌细胞已经扩散到附近16个或更多淋巴结。

TNM分期的M描述的是原发肿瘤远处转移的情况。胃癌的M： 

M0：无远处转移（癌细胞没有扩散到远处器官或部位，如肝、肺、脑）。

M1：有远处转移（癌细胞扩散到远离胃的器官或淋巴结）。

胃癌TNM分期组合后的I期到IV期

TNM分期组合

一旦确定了T、N和M，就将这些信息组合并使用数字0号和罗马数字I到IV来表示一个分期，这称为分期组合。某些分期会分为亚分期，通过字母来表示，如IA和IB都是I期。

0期：Tis，N0，M0

这是胃癌的最早分期。它还没有长出胃内壁细胞的内部（原位Tis）。癌症没有扩散到淋巴结（N0）或任何其他地方（M0）。这一阶段又称为原位癌。

IA期：T1，N0，M0

癌细胞已经生长在粘膜下的顶层细胞下面，如结缔组织（固有层）、薄肌层（粘膜肌层）或粘膜下层（T1）。癌症没有扩散到淋巴结（N0）或任何其他地方（M0）。

IB期，下列任何一种都是IB期：

T1，N1，M0：癌症已经长入结缔组织层（固有层），并有可能长入肌肉层下方（粘膜肌层）或深入粘膜下层（T1）。癌症也扩散胃附近的1或2个淋巴结（N1），但未扩散到远处组织或器官（M0）。

或T2，N0，M0：癌症已经长入胃壁的主要肌肉层，称为固有肌层（T2）。它还未扩散到附近的淋巴结（N0）或远处组织或器官（M0）。

IIA期，下列任何一种都是IIA期：

T1，N2，M0：癌症生长到粘膜细胞层下面的结缔组织层（固有层），薄肌层（粘膜肌层），或粘膜下层（T1）。它已经扩散胃附近的3至6个淋巴结（N2），但没有远处转移（M0）。

或T2，N1，M0：癌症已经长入胃的固有肌层（T2）。它已扩散至附近的1或2个淋巴结（N1），但没有远处转移（M0）。

或T3，N0，M0：癌症已经透过主要肌层进入浆膜下层，但没有透过所有层生长到胃的外面（T3）。它还未扩散到附近的淋巴结（N0）或远处组织或器官（M0）。

IIB期，下列任何一项都是IIB期：

T1，N3，M0：癌症生长到粘膜细胞层下面的结缔组织层（固有层），薄肌层或粘膜下层（T1）。它已扩散到7个或更多的附近的淋巴结（N3）。它还未扩散到远处组织或器官（M0）。

或T2，N2，M0：癌症已经长入主要的肌肉层，称为固有肌层（T2）。它已经扩散到3到6个附近的淋巴结（N2），但还未扩散到远处组织或器官（M0）。

或T3，N1，M0：癌症已经长入浆膜层，而不是透过所有层长到胃的外面（T3）。它已扩散到附近的1个或2个淋巴结（N1），但还未扩散到远处组织或器官（M0）。

或T4a，N0，M0：癌症已经完全通过胃壁各层进入胃的外层覆盖（浆膜层），但它还没有生长到附近的器官或组织，如脾脏、肠、肾、胰（T4a）。它还没有扩散到附近的淋巴结（N0）或远处部位（M0）。

IIIA期，下列任何一个都是IIIA期：

T2，N3，M0：癌症已经长入主要的肌肉层固有肌层（T2）。它已扩散到7个或更多的邻近的淋巴结（N3），但还没有扩散到远处组织或器官（M0）。

或T3，N2 M0：癌症已经长入浆膜层，而还没有透过所有层长到胃外面（T3）。它已经扩散到3到6个附近的淋巴结（N2），但还未扩散到远处组织或器官（M0）。

或T4a，N1，M0：癌症已经完全通过胃壁各层进入胃的外层覆盖物（浆膜层），但它还没有生长到附近的器官或组织（T4a）。它已扩散到附近1个或2个淋巴结（N1），但还没有远处转移（M0）。

IIIB期，下列任何一个都是IIIB期：

T3，N3，M0：癌症已经长入浆膜层，而但没有透过所有层长到胃外面（T3）。它已扩散到7个或更多的邻近的淋巴结（N2），但还没有远处转移（M0）。

或T4a，N2，M0：癌症已经完全透过胃壁各层长入浆膜层（胃的最外层覆盖层），但它还没有生长到附近的器官或组织（被）。它已经扩散到3个到6个附近的淋巴结（N2），但还没有远处转移（M0）。

或T4b、N0/N1，M0：癌症已经通过胃壁进入附近的器官或结构，如脾，肠，肝，胰腺，或主要血管（T4b）。它也可能已经扩散到附近2个以上的淋巴结（N0或N1），但没有远处转移（M0）。

IIIC期，以下任何一个都是IIIC期：

T4a，N3，M0：肿瘤已完全透过胃壁的所有层进入浆膜层，但还没有长入附近的器官或组织（T4a）。它已经扩散到附近7个或更多淋巴结（N3），但还没有扩散到远处部位（M0）。

或T4b，N2/N3，M0：肿瘤已完全透过胃壁的所有层，并长入附近的器官或结构例如脾，小肠，肝，胰腺或主要血管（T4b）。它已经扩散到附近3个或更多淋巴结（N2或N3），但还没有扩散到远处部位（M0）。

IV期，任何T，任何N，M1都是IV期：

只要癌症已经扩散到远处器官如肝，肺，脑，或骨头（M1），无论T和N的情况如何，都属于IV期胃癌。

咨询医生胃癌分期和治疗

如果对于你的疾病诊断和分期有任何问题，咨询医生由他解释。

• 我的胃癌分期是临床分期还是病理分期，相应的T、N和M都是什么？

• 我的胃癌分期是几期？这个分期的生存期一般是多长？

• 这个分期对应的治疗方案都有哪些可以选择？相应的优缺点有哪些？

胃癌的分期是一个重要的因素，但是在考虑治疗选择和预测生存前景时，它不是唯一的因素，其他因素包括患者的总体健康状况（例如即使根据肿瘤的分期有开刀的适应征，但患者合并其他疾病总体状况不佳，这种情况下仍然不能手术），患者的治疗选择的偏好等。

关于胃癌不同分期的大致的流程图如下，关于哪些需要新辅助放化疗，胃癌治疗手段的详细介绍，以及病理分期明确后的对应治疗，后续将给出更为明确的流程图，并详细讲述，敬请期待。