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黄永凯：XXX，女，34岁，我院医师。2016年7月23日就诊。患者为“过敏性鼻炎”，每年到7-8月份就出现打喷嚏、流清涕、眼角痒的症状。近日休假陪家人到附近鄂尔多斯“沙漠游”又出现上述症状，伴有鼻塞、乏力、汗出；因为鼻塞，每晚用口呼吸，睡眠中出现口干，而需要起来饮水以缓解口干，故而睡眠不佳，白天感觉没有睡醒，昏沉沉的。自己到北京某著名医院检查,显示她对“蒿、狗皮屑”过敏。舌淡苔薄白，脉沉细无力。 黄永凯：今天晚上我们要讨论的“过敏性鼻炎”的病例。请大家先看一下，一会儿讨论 黄永凯：过敏性鼻炎的治疗，还是以“六经辨证”为主的 学生穆医生：麻黄附子细辛汤 学生梁：麻黄附子细辛汤 学生李医生：太阳少阴和病。汗出，鼻鸣，乏力，脉反沉者，宜桂枝加附子汤。 黄永凯：这就开始了？ 黄永凯：还有吗？ 学生李医生：桂枝加附子汤 桂枝 (去皮) 9g 芍药 9g 甘草 (炙) 9g 生姜 (切) 9g 大枣 (擘) 3枚 附子 5g 黄永凯：@学生穆医生 见到“过敏性鼻炎”，不都是“麻黄附子细辛汤” 学生穆医生：麻黄8g附子10g细辛4g 学生A：麻黄附子细辛和玉屏风散。 学生李医生：太阳少阴合病，有汗用桂枝加附子汤，无汗用麻黄附子细辛汤 黄永凯：就这么几个方子？还有吗？继续让子弹飞一会 学生张：我觉得在表为根据鼻塞的症状，手太阴肺经，根据脉象和口渴的症状，在里为足少阴肾经，但是，主要矛盾还是鼻塞 学生张 ：通鼻窍 黄永凯：@学生张 方子呢？ 学生A ：舌像有吗？ 黄永凯：@学生张 你这是西医思路 学生穆医生：昏沉，脉沉细无力，因此断为少阴病。 黄永凯：@学生A 当时没有拍照片 黄永凯：@学生A 舌淡苔薄白 黄永凯：@学生穆医生 这个思路没错。后面的错了 中医爱好者张：小青龙汤 学生A：明白，黄老师 中医爱好者张：过敏煎 黄永凯：@中医爱好者张 过敏煎啊。不靠谱 学生张：@黄永凯根据鼻为肺窍可以判断这是表证，自是肺经而行 黄永凯：@中医爱好者张 再说了，你是用小青龙汤还是过敏煎，胸中有定论吗 中医爱好者张：过敏性鼻炎，亦称变应性鼻炎，一般以水样涕为特点，小青龙汤为之常用。 学生A：舌白，脉沉，还是要扶阳祛邪 黄永凯：@中医爱好者张 估计用完了小青龙汤，这个患者更爱睡觉了 黄永凯：@学生A 说的对 中医爱好者张：过敏煎也可以算个基础方，再合其他方子并不冲突 黄永凯：@学生李医生 总结的好，到位 黄永凯：@中医爱好者张 我治疗过敏性疾病一次也没用过，你那张方子。不好使 学生A：一般有汗，我也考虑阳气虚则汗出 黄永凯：@中医爱好者张 你那是对症的思路，不是辩证的思路 黄永凯：还有吗？我出答案啦 学生张：好 黄永凯：@学生A 考虑的不错 中医爱好者张：我之前帮我同学做过过敏性鼻炎的问卷调查，样本量有500例左右吧，但调查显示阳虚的病例数还没有阴虚的病例数多 学生A：@黄永凯老师我接诊也好多这样的，效果好坏各半，听您教导 黄永凯：@中医爱好者张 你那个阳虚和阴虚的辩证有问题。 黄永凯：乃是阳虚气弱复感外邪，人参再造散证，处方：制附子9克桂枝 12克 细辛3克黄芪15克 防风 6克 赤芍9克 川芎 15克 人参9克。3剂，每日一剂，温服。 二诊，用药后鼻塞消失，睡眠的时候鼻子通畅，故而睡眠好，自己感觉白天乏力和昏昏沉沉的症状缓解70%，打喷嚏、流清涕缓解50%，上方加二仙汤（去黄柏、知母）7剂，具体用药如下：制附子9克 桂枝 12克 细辛3克黄芪15克 防风 6克 赤芍9克 川芎 15克 人参9克仙茅9克 淫羊藿9克 制巴戟天9克。用后症状全部消失。 中医爱好者张：这点我也很纳闷。然后我想了一下，人们认为的过敏性鼻炎以阳虚为主可能是理论与实际的偏差。 黄永凯：这个是我当时治疗的过程 中医爱好者张：但是大样本数据也应该是有一定可靠性的吧 黄永凯：@中医爱好者张 首先你的辩证准确，然后结论才可靠 中医爱好者张：辨证按八纲辨证应该是可靠的吧。 黄永凯：再造散来自明代陶节庵的《伤寒六书》，用于治疗素体阳虚又感受风寒的症候，这个症候陶节庵称此为“无阳证”，治当助阳益气与解表散寒兼顾。再造散主治阳虚气弱之重症。 黄永凯：另外中医认为 “无汗用麻黄，有汗用桂枝”，这个方子其实就是桂枝+附子汤的加味。这个患者其实就是得的 “少阴病”，胡希恕先生说的“表阴证”，“表阴证”也会出现无汗和有汗的区别无汗用麻黄附子细辛汤，有汗用桂枝+附子汤。 学生A：@黄永凯老师又给我打开一扇门，我爱用黄芪山药升中阳。 中医爱好者张：再加上王琦教授的体质分析 学生A：赤芍使用。我有点迷惑 黄永凯：这个患者我总体认为是肾阳不足的厉害，所以在桂枝汤+附子的基础上加入了玉屏风散的，合成了“人参再造散” 学生李医生：临床研究中被调查者的回忆偏移是很严重， 学生A ：@黄永凯附子在十克下，不用先煎了吧？ 学生A：人参使用[强][强][强][强] 学生A：谢谢黄老师，思路大开 黄永凯：二诊，在一诊的基础上加入“二仙汤”，也是为了“补肾阳”的 学生A：明白 学生李医生：有人认为张仲景用的是赤芍，神农本草经中芍药的作用和现在赤芍的作用基本是一样的 学生A：@学生李医生[OK] 学生韩：[强] 黄永凯：我临床发现，治疗鼻塞的患者一般使用“川芎”的效果不错 中医爱好者张：赤芍有活血的功效，西医研究认为变应性鼻炎的病人由于炎症因子在鼻黏膜募集，黏膜血管会再造重塑 学生A：@中医爱好者张我也在考虑这点，思路更清晰了 黄永凯：@学生李医生 张仲景的方子中使用芍药的，除了“芍药甘草汤”用的白芍，其他的都是赤芍。 中医爱好者张：我的课题就是关于变应性鼻炎的，所以受现代研究的发病机理影响了[捂脸] 学生张：为啥甘草，羌活，和生姜没有在方子里出现? 黄永凯：@中医爱好者张 你需要的是变换你的思维了，否则你还是改行学习西医吧 黄永凯：@学生张 羌活的发汗解表的力量也是比较强的 学生A：完全两个体系，如果不辩证，看西医检查结果，那很多病就无从下手 中医爱好者张：其实也不是，我考虑问题还是以中医为主，看的书也大多是中医类的。只是觉得这么给别人讲解容易接受而已。 黄永凯：@中医爱好者张 你没有中医的思维。 中医爱好者张：[囧] 黄永凯：胡希恕先生提出的“表阴证”，的确有启发 学生A：@中医爱好者张可以讲一些类比思路，患者就更明白了，以自然之现象讲解，临床患者接受明了！ 黄永凯：建议大家多看中医经典。 学生A：@黄永凯老师，我也在看胡老的伤寒论讲解 学生A：@黄永凯学习尚浅，请老师多指教，感恩。 学生李医生：太阳—— 表阳证 少阴——表阴证 黄永凯：@学生A 他书里面的有些说法和我临床实践的情况不一致，我认为还是以临床实践为准的，比如他认为“小青龙汤”后面的加减都是没有意义的，我临床实践用小青龙汤后面的加减治愈过病人，所以我认为当以临床时间为准。“学而不思则罔”。 张医生：@黄永凯治疗鼻塞的患者使用“川芎”，为什么？ 张医生：行气活血？ 学生A：经方神奇，一个桂枝汤，一个小柴胡，应用起来。真的神奇，我治一口干鼻干三月。治疗多处无效。用了小柴胡加减。见效 学生A：@黄永凯明白。老师，取其精华，思考临床，结合实践！ 学生A：@中医爱好者张：长讨论。思维就来了，[OK][OK][OK] 学生A：@黄永凯您有推荐的书吗？ 黄永凯：@张医生 血中气药，可以上行于头。另外病人时间长都有血瘀的情况 黄永凯：《刘渡舟伤寒论讲稿》是基础 学生A：谢谢老师，明天入手，是否可以和老师讨论一些医案。 学生赵医生：张梦侬认为过敏性鼻炎的主要病机是阳气大虚，外界的易感性增高，他用的是十全大补汤加龙骨牡蛎去掉地黄川芎。与黄老师的这个病案有相似之处。 黄永凯：@学生A 可以的，一同分析吧。也是个学习过程，有些医案非常有启发，甚至是直接可以使用临床的。 学生A：我这里过敏性鼻炎日益增多，感恩老师教导同仁开悟，收获颇多，应造福一方也！ 黄永凯：@学生赵医生 还是应该以“过敏性鼻炎”病人的实际情况进行辩证的。下次我再出个病例，他3年前我看过，用了一个方子，最近“过敏性鼻炎”又发作了，我用的另一个方子，都消除了临床症状 黄永凯：但是总体而言。过敏性鼻炎用六经辨证的思路还是多的。 黄永凯：另外过敏性鼻炎也要结合季节的情况，有的也是“冬温”、“春温”、“秋燥”的情况 黄永凯：还有“过敏性鼻炎”也有内伤的。任何一种疾病都有外感和内伤。所以临床上不要先入为主 黄永凯：谢谢各位微友，今晚就到这里。晚安。 |
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