《方剂学》学习笔记212

各论/第十二章 理血剂/活血祛瘀/ 血府逐瘀汤（活血化瘀，行气止痛）

血府逐瘀汤

（血府逐瘀汤《医林改错》

【组成】桃仁四钱（12克） 红花三钱（9克） 当归三钱（9克） 生地黄三钱（9克） 川芎一钱半（4.5克） 赤芍二钱（6克） 牛膝三钱（9克） 桔梗一钱半（4.5克） 柴胡一钱（3克） 枳壳二钱（6克） 甘草二钱（6克）

【用法】水煎服。

【功用】活血化瘀，行气止痛。

【主治】胸中血瘀证。胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热暓闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版

注：暓[mào] 释义:昏乱；眩惑。）

   血府逐瘀汤，这个方是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方，也是《医林改错》作者王清任的有名的五个逐瘀汤之首，历来把它当作一类方，重点方。

   通过这个方的学习，也可以了解在活血化瘀方面很有贡献的王清任的一些学术思想，当然这个医家，他制定的这个方叫做“胸中血府逐瘀汤”，他原书主治就是“胸中血府血瘀”，而且这个方用药体现了行气活血兼顾。

   从用药来说，它病机是血瘀为主兼有气滞的，所以我们对病机把它叫做胸中血府血瘀，气机郁滞证。照顾到他原书的描写的这个病机，以及全面看待这个病机了。

   当然对于血府逐瘀汤来说，首先，那个血府是什么？

   因为王清任这个医家，当时正处于中西汇通的前期，晚清的时候。包括王清任、唐容川这些医家，由于那个时代，西方医学开始传入中国，特别是受《解剖学》这些的影响，开始想寻找作为中医理论里讲的那些病位，相当与西医的什么，那就要从西方传入的《解剖学》上去找答案。

   所以你看包括

* 我们前面讲到过，提到三焦的时候了，唐容川也是在找三焦，就是个大肠里边那个，他说油膜，肠系膜了，都从解剖上去找。

* 王清任也找这个血府在哪个地方，他由此创造了自己的很多在当时认为中医改革当中的一些理论，那个书不厚，但里面他那个理论挺多，但由于他这个理论大家并不接受，所以说他《医林改错》越改越错，但是他这种探索精神、实践精神，非常令人敬佩。

   为了寻找这个血府，为了寻找与解剖上一些和中医符合的概念，他可以说走了很多地方，从河北玉田他的老家，他一直走到新疆，全国走了很多地方，经常跑到有些人死了埋的乱坟岗，甚至于刑场上他都去，在封建时代，有时候有些做法还是要偷偷摸摸的，要看那个死了以后人那个解剖，脏器，这些。

   当然血府这个概念他有些误解，他看了死了的人，不管外伤也好，不管怎么出血，体内积血，他认为横膈膜下面有个凹陷，低处，很多那个地方攒了一块血在那里，很多死亡的人都有这个特点，特别是外伤，那他说这是血府在隔膜低处，隔膜低处总有一个积血在那里，那这个血就是血府的瘀血，所以他这个方，治疗“胸中血府血瘀”就是指隔膜低处那块瘀血，当时是这样的。

   当然这个方形成以后呢，人们现在给它扩大治疗范围，可以说一身的上下瘀血，以它为基础加减，都可以治疗，这是什么叫胸中血府血瘀。

   由于他当时的《解剖学》的实践，他对各个脏腑也画出了脏腑图，这里反映出一种实践，探索的精神，所以他应该说是早期的中西汇通的先驱之一了。

   那这个血府逐瘀汤的病机，

   胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝郁气滞，实际上肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀，胸中血瘀之后又可以引起气滞，这是个相互影响的气血之间的关系了。

   所以它从主治证候分析，

   我们现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸痛。清阳不升，头部气血逆乱，导致头痛。

   它那个主治非常多，他用这个方治疗的病种有三十九个，在他书里，涉及到的面非常广，把它分分类，有五个大的方面：

* 第一个，就是头痛、胸痛，这是他用得比较多的，他直接提出来这个方治疗头痛、胸痛。 

   当然他还有一个通窍活血汤，相应也是治头痛的，这个方主治里也能治头痛，哪一类头痛呢？

   应该说瘀血阻滞的头痛，瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成头痛，他原书里他采取的排除法，他说无表证、无里证，无气虚、无痰湿，那这个方就能用了。

   他当然没有别的表证、里证，没有气虚、没有痰湿，那就血瘀了，他用排除法，然后他说疗效很好，这类瘀血的胸痛、头痛，他说是用起来，他写的百发百中，原文就这样写的。当然说得太过，他是到处走的，很多语言当中带有一些江湖特点了。好多病他治当中都说百发百中，屡验屡效，有这个特点。

   但是从后来临床实践来看，

   这个方治疗胸痛、头痛，瘀血造成的，是很有效果。

   当然这种头痛、胸痛有一个瘀血特点，刺痛、痛有定处，再结合舌象、脉象，这些来辩证了。因为他都是用排除法，他一说他都百发百中，他意思是说其它方法都没有效果时，那就是这个方法，他这个排除方法了。

* 第二个，他用血府逐瘀汤治疗，肝郁气滞。

   可以概括成一个情志病变，很多精神情志方面，肝气郁结化热了，或者瘀热扰心，肝气郁结也可以母病及子，气郁化火扰心，造成的热象，急躁易怒、烦躁这类的，他在很多病当中这也是一类，通过化瘀的方法，这个方能够行气活血了，恢复肝气的疏泄，气机舒畅了，不郁而化火、扰乱心神了，那就可以解决急躁易怒了。第二类他叙述是很多情志症状。

* 第三，他又在主治里描述瘀血阻滞以后，瘀血阻滞引起了心胸的一些异常感觉。

   比如说心悸、心慌，他原书写的主治没用心悸、心慌，他说“心忙”，心的工作很忙，这个忙字意思概括了心悸，比如跳动快了，自己感觉很慌，心悸、心慌，他把它形容心忙，这也是他创造的名词，后来人没有人用过这个名词。包括胸中有瘀血的“憋闷”，心悸、心慌等等这类胸中异常感觉，也是他用血府逐瘀汤主治的一个方面。

* 第四，这个方还可以用于瘀血发热。

   瘀血发热，他的原书里写的表现是“晚发一阵热”晚上入暮一阵发热，热在阴分，血为阴分，瘀血化热，入暮潮热，每到晚上一阵，一阵发热，这是瘀血郁而化热了。

   当然瘀血引起失眠，他这个三十九种病里也治疗这个，

 @ 那是两个原因都可以了，瘀血阻滞新血不生，心神失养可以心悸，心神失养可以失眠，

 @ 瘀血化热也可以造成热扰心神，也可以失眠，这是第四个了。

* 第五个方面，他描述舌象、脉象来把握，舌质暗红，脉涩。

   所以瘀血阻滞，他那三十九种病写的非常多，有些病也很怪，归纳有五种：

* 一个头痛心悸、胸痛。

* 一个引起情志方面症状。

* 一种胸中异常感觉。

* 一个瘀血发热。

* 再加舌象、脉象。

   比较多的是这五个方面，都是瘀血阻滞，血瘀气滞，有直接或者间接这样产生的。

   至于这个有肝气不舒以后，产生肝胃不和，瘀血引起呃逆，干呕，那就或者肝胃不和，胃气上逆，或者瘀热，瘀热影响到胆胃之气上逆，这个也可能，他也写到了一些，这方面的呃逆，顽固呃逆从瘀论治，涉及胃气上逆。

   所以血府逐瘀汤主治证涉及很多，教材往往写的也比较多，归纳起来以那五个方面为主。都是由血瘀气滞导致的，针对这个情况，

* 要活血化瘀、行气止痛。

* 过去还说，活血化瘀，行气开胸止痛。

   王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合，组成了这个方，他用这个方，他讲这里面有四个药物，实际上有五个药，他这个《医林改错》里，活血化瘀类的方里，用得最多的，

* 川芎、赤芍、桃仁、红花，这是用得最多的，

* 当归用得也不少，当归当然是既活血又是养血的，相比川芎、赤芍、桃仁和红花来讲，这四个药，那是公认的活血化瘀药，当归有时候还把它放在养血药里边。

   所以他选择活血化瘀药，很有针对性，他自己说，他选这个活血化瘀药有四个标准，有时候我们觉得这是他的四大金刚，他很多的活血化瘀方里，出现率最高就这几个，他说（活血化瘀药选用的四个标准）：

* 一，要疗效确实，从古以来运用这几个药活血化瘀，大家公认了的，那是疗效确实了；

* 第二个，要副作用小，那活血破血这类药很多，活血化瘀药，过去《中药学》最早排二十五个，这个药很多，这里边尽可能找临床上觉得副作用很小，很安全的。

* 第三个，这些药不要难找，有的你开个药很好，找都找不到，不要难找，不要弄得很困难，就象《红楼梦》里边那个冷香丸一样，对吧，要全找到起码好多年过去了。这四个药有时候很普遍的，很好找的。

* 第四点，他是要很便宜的，在活血化瘀药当中，价格要很便宜的。

   所以他这个有一点类似于，过去葛洪的组方用药，简便廉效，那个特点，而且他作为指导思想，直接提出来的。

   方义分析：

（* 方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。

* 赤芍、川芎助君药活血祛瘀；

   牛膝活血通经，祛瘀止痛，阴血下行，共为臣药。 摘自《方剂学》）

   所以君药、臣药，讨论红花、川芎、赤芍加牛膝，牛膝有活血作用，在一般活血化瘀基础上，牛膝还能引瘀血下行，胸中血府血瘀，引瘀血下行，所以君药、臣药结合，体现了活血化瘀为主，全方活血化瘀是功用当中主要的。

* 这个方里两组佐药：

 @（一组活血的药）

   当归、生地，一个可以养血，考虑瘀血阻滞，新血不生，当归、生地能够养阴补血，补充阴血不足，生地又能够使瘀血所化之热，有清热作用，这几方面都照顾了。

   如果瘀热重，当然你还可以加点凉血药，或者加重生地用量了。所以照顾到瘀血阻滞，新血不生，瘀阻生肌的问题。所以在活血的同时，要有养血，有考虑到要清血热，晚发一阵热了，要清血热。

 @ 在佐药方面还考虑，运用了一组气药。

   气药也是运用前人的一些经验了，你比如

 # 桔梗，在这个地方即是佐药，又是使药，作为佐药来讲，开宣肺气，虽然有开宣胸中气机。

 # 枳壳降气，擅长于胸、脘腹气机不畅，有降气作用。

   枳壳、桔梗一配，一升一降，我们前面在不管是败毒散，或者是参苏饮，这里都遇到这个结构了，那将来在后面方里还会遇到，就是说桔梗、枳壳的一升一降，畅通胸中气机，气行则瘀化，气行则瘀血有助于解除，气行则血行了。

 # 柴胡这个药，一方面可以疏理肝气，胸中是肝经所过的地方，而且也可以由于肝气郁滞，导致情志方面的一些变化，柴胡有疏肝理气作用，而且柴胡和枳实相配，也有调整气机、肝脾兼顾，一升一降的作用。

   柴胡和枳壳相配也有一升一降，对胸胁这种疼痛，那不是四逆散里的调气的结构吗，调和肝脾气机的结构，仅仅是用枳壳代枳实了，那它是针对了脘腹胁肋气滞作痛的，一个基本的结构了。

   这里边有甘草，有芍药，只不过用赤芍，基本上有个四逆散的结构在里面，所以这一组柴胡、桔梗、枳壳，体现了升降气机，又能调和肝脾气机，是行气的，

   前面一组活血药，和这一组行气药相配，体现了活血化瘀和行气止痛相结合，这个止痛当然很多活血化瘀药，本身通过化瘀，能够达到止痛作用。

* 甘草在这个方里是使药，它能够养胃气，安定中气，而且甘草配合象芍药这些还能够止痛，还可以治疗胸痛。

   所以整个方体现了活血化瘀为主，行气为辅，是一个常用的活血化瘀方。

   这个方是个复方，实际上它思路就是

* 桃红四物汤，是个活血化瘀的基础方（桃红四物汤方：白芍、当归、熟地、川芎、桃仁红花），

* 加上行气疏肝理脾的四逆散（四逆散方：柴胡、芍药、枳实、甘草）两个合成。

* 再加点

 @ 载药上行，开宣肺气，开宣胸中气机的桔梗，

 @ 可以引血下行的牛膝，这两个相结合。

（血府逐瘀汤方：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、 赤芍、

+ 柴胡、枳壳、甘草

+ 牛膝、桔梗）

   就是桃红四物和四逆结合，加桔梗、牛膝。

 @ 那桔梗运用之后，可以使得药力缓留于胸中向上，它有使药的意义，能够使药力缓留于胸中。

 @ 牛膝当然可以引血下行，这个既是使药，当然有分别兼臣药、佐药的作用，当然有的过去分类也把牛膝当作一个佐使药。

   也有一类分类方法它是这样的，一组一组分，就是说

* 桃红四物里边，活血化瘀方面的，把它作为君药。

* 有的教材整个桃红四物就是个君药，桃红四物是活血化瘀的基础方。

* 行气的四逆散，就把它当臣药。

   君臣配合，体现了活血化瘀为主，行气为辅。

* 佐药就看作桔梗、牛膝。

   桔梗、牛膝，既载药上行，畅通气机，和这个引血下行，增强活血化瘀作用，作为佐药。

* 甘草兼作佐药、使药。

   因为这个方本身是个复方，建立在两个基础方的这个基础上组合的。这是血府逐瘀汤的方义分析。

   从组成来看，它配伍特点是气血并治，以活血为主的。

* 它既以祛瘀为主，还兼有养血，是邪正兼顾的，既活血化瘀，还用了当归、生地，所以是祛瘀养血，邪正兼顾的。

* 在治气方面，行气方面，是升降兼顾的，等于是升降并施了，既有柴胡、桔梗的升，升举气机，或者开宣，又和枳壳的降，一升一降是配合的，所以这是血府逐瘀汤的一个配伍特点。

   在临床运用当中呢，

   用于胸痛、头痛，疼痛有定处，舌质暗红或者瘀斑，脉涩或者弦紧。

   就是说临床运用一般来讲，用这个方，疼痛是主治当中很重要的一个证候，当然这个方除了胸痛，象胁痛这些也能用。

   甚至于报道里这个方加味，因为有桃红四物汤了，经加减的话，妇科也常用，因为它是以活血化瘀为主的。

   这是使用的基本依据，一般来说，用它往往疼痛，头痛、胸痛这类是为主的，但是判断从痛有定处，舌象、脉象来确定它是瘀血这个性质。

   当然瘀血也有新病、久病的不同，随证加减的方法，

* 瘀血时间长了，容易久病入络，所以要加一些活血化瘀通络的药，所以这个方里象当归可以用归尾了，但在原方里配主要为了养血，瘀血阻滞，新血不生，化瘀要配合生新。

   另外象全虫、山甲、地龙这一类，都有通络作用，病久入络，在活血行气基础上配以通络了，三棱、莪术能增加化瘀作用，因为这两味都带破血特点，要结合看它瘀久，而且瘀积较重。

* 在行气方面，这个方配的四逆散，力量比较缓和，光靠这个一升一降，在行气和止痛方面力量都不足，那加入肝经行气止痛作用确凿的象川楝子、青皮、香附这一类的，可以适当的增加一些使用了。

* 遇到妇科，这个方多用于经闭、痛经这一类，血瘀为主的，而且从辩证来讲，血瘀气滞为主。

 ！比如将来以其他原因，血热、血寒这类，都不是很合适，都有相应的方了。

   它是血瘀气滞为主的，用在妇科方面，因为涉及的下焦病变，去桔梗，桔梗载药上行，使它缓留在上部了，所以可以不用桔梗，然后加一些活血药，活血止痛，泽兰、益母草、香附这一类。

* 如果血瘀气滞形成有癥块这一类，那是有形实邪了，除了一般活血之外，还可以加水蛭、蟅虫这一类，有破血消癥作用，那一般是瘀血时间较久了，逐渐造成，象丹参、郁金这一类化瘀止痛，象丹参、郁金这一类化瘀止痛。

！在运用当中这个方，孕妇，一般因为这个药是，活血化瘀行气的，要忌用。

   所以从这张方来说，血府逐瘀汤是五逐瘀汤之首，教材后面有五个逐瘀汤，以后的内科、妇科里还要结合病，后面有这些方，好象现有的教材都有，其中有通窍活血汤，少腹逐瘀汤，膈下逐瘀汤都出现，身痛逐瘀汤也有，就是说因为《方剂学》的学时和它大纲内容，各个学科在协调的时候呢，有这一批方，临床要按照《方剂学》要求，结合临床来完成《方剂学》教学任务，是这样安排的，因为不可能把所有的常用方都讨论完，只能选一些方作为代表。

   所以这个方（血府逐瘀汤）是了解五个逐瘀汤有名的一个首方。

   主要体现的意义，就是在血瘀形成中或者形成后，最常见的病机，血瘀气滞证这种治法和基本组合的一种特点。

   而我们后面的理血剂多数方，都反映了一种瘀血治法，也针对了一种瘀血病机的特点，所以有些教材把这个方放在第一章，因为气滞和血瘀是最密切的，它体现了行气活血相结合，制约瘀血的一种模型了，这是血府逐瘀汤，一类，重点方，我们就讨论到这里。

   这节课主要讨论治疗瘀血证两个方：

* 一个血热，也就是说清热泻下方法和活血化瘀方法的结合，针对了血热互结。

* 第二个是用行气方法和活血方法相结合，针对了血瘀气滞证。

   这是针对了瘀血形成的两方面的原因，这类基本病机了，今天的课就到这里。