《方剂学》学习笔记213

各论/第十二章 理血剂/活血祛瘀/ 补阳还五汤（补气，活血，通络）

   我们开始上课，上次讲到血府逐瘀汤，血府逐瘀汤是气滞血瘀证，一个治疗的代表方、常用方。

   下一个补阳还五汤也是一类方。

（补阳还五汤《医林改错》

【组成】黄芪生，四两（120克） 当归尾二钱（6克） 赤芍一钱半（5克） 地龙去土，一钱（3克） 红花一钱（3克） 桃仁一钱（3克）

【用法】水煎服。

【功用】补气，活血，通络。

【主治】中风之气虚血瘀证。半身不遂，口眼㖞斜，语言蹇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   这个方的学习的意义呢，

* 一个它是治疗中风后遗症的，一个常用方。

* 另一方面，这个方体现了王清任气虚血瘀理论，针对气虚血瘀，用益气活血法，这个是个代表方。

   针对这种气虚血瘀的理论，创造了益气活血的方法，这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献，因为在此之前没有明确的，从理论上提出气虚血瘀这个病机，在他从这种病机理论到治法归纳，到涉及方剂形成了一个系列，这个历来都对它比较重视，而且是肯定的。

   补阳还五汤从名称来讲，补阳还五是一种比喻，如果把人体的阳气比作全部是十分，相当于我们现在的百分之百，那半身不遂呢在他就认为是半身无气，半身无气不能推动经络气血运行，造成半身痿废，偏瘫，半身不遂，所以通过这个方益气活血，恢复那半身元气，这里是后天元气，所以治疗半身不遂，反映了恢复半身元气，是还五，还那个丢失的百分之五十的意思，这是一种比喻了，那就说明从名字来讲，是阳气不足，这里主要指气虚了，所以这个病机是个气虚血瘀证。

   从这个主治来看，中风后遗症，从现代医学辨病，中风很多是脑血管意外，那它这个叫后遗症，它有一定规定性，

* 中风发生半年以后，进入后遗症阶段。

* 中风发生在半年内，它是一种恢复期，往往叫它恢复期症状。

   那恢复期是靠人体自身的正气，能够恢复很大一部分功能，所以这个方治疗中风后遗症，主要是指的它在半年后，一般中风半年以后，剩余这些包括半身不遂、口眼歪斜这类症状，虽然自己能够恢复一部分，但有一部分不能恢复，半年后再恢复比较缓慢，很困难。那这个方呢用于中风后遗症，有比较好的疗效，而且也一般公认了，用于中风恢复期症状应该说更好，这个主要呢有些临床统计。

   中医的有些文章统计，把后遗症和恢复期症状混同起来，这样没有反映出这个方，在治疗后遗症方面的一个特殊意义。

   恢复期症状当然也需要解除，它也有很好的作用，而且我们临床上还强调这个方，如果象体温正常、血压正常以后，越早上越好，这个方上的越早，那作为后遗症遗留就越少，所以说明一下主治中风后遗症含义，真正叫后遗症是中风发生以后，半年以后。

   从病机来讲，

   中风以后经络之气大虚，所以王清任自己说经气大虚，经气大虚就不能推动，气要行血，不能推动经脉中血液的运行，造成脉络的痹阻，那就造成不能濡养，失去血液濡养就会痿废不用，

* 所以半身不遂、口眼歪斜、语言謇涩，这个上肢跟下肢来说呢，当然下肢同时痿废、瘫痪更重一些，这是半身不遂造成的原因，是中风之后经气大虚不能行血所造成的。

   当然在临床上有些医家认为，象岳美中先生就认为，这个方对于右半身的瘫痪效果特别好，左半身差一点，这是他个人的一个体会。

   整体来讲气虚以后，失去固摄，它既不能推动又失去固摄，那对津液来说呢，由于气虚失固，

* 可以小便失禁或者小便频数，

* 包括口角流涎，口角流涎当然有两个原因，

 @ 一个口眼歪斜以后，会造成不能够裹摄唾液，

 @ 再加上气虚不摄，这些因素都有。

* 苔白、脉缓是反映了偏虚证。

   所以用补阳还五汤，现在有一个前提：

   那就是说中风发生以后，经过中风，对中风这个肝阴不足、肝阳上亢，肝风内动这个已控制，

（附：肝阳上亢：肝阳上亢证，中医病证名。是指由于肝肾阴亏，肝阳亢扰于上所表现的上实下虚证候。又称肝阳上逆，肝阳偏旺。

辩证要点：头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦或弦细数。

笔记者摘自《国家中医药名词术语成果转化与规范推广》）

* 体温基本正常，

* 血压恢复正常，

   这种时候呢，尽早的快用。

   当然现在也有一些看法认为，血压高同样可以用，但是在我们实践中间看，血压仍然偏高的情况下，肝阳偏亢，肝阳上亢症状还比较突出，那大剂量的黄芪还是比较温燥的，因为黄芪其实王清任用都是四两到八两可以，他其实一般用到四两可以到八两，那这么大剂量120 - 240克，对于血压在较高情况下并不适合，所以我们一般用的指标，就是血压、体温基本正常，开始用这个方，但在临床上用得越早越好，能够及早使用，减少后面的副作用。

   我们从它的主治证候、病机分析来看，是个气虚血瘀证，所以在治疗方面要补气活血通络。

   这个方它虽然大的分类，是在活血祛瘀这一章，但是是一种通过补气、活血、通络。从它提法上来讲，它没有直接提活血化瘀、活血祛瘀，而是活血通络，主要是其中的活血药用量较小，黄芪这个补气药和活血药的总量，黄芪是它们的五到十倍，所以整个方它是补气为主，通过补气达到活血通络，活血力量比较小，主要起到通络作用，所以从功效强调补气活血通络。

    方义分析：

* 君药，黄芪

   这里的黄芪一般用生黄芪，量大，

 @ 它这个补气通过益气来通络，来活血，体现出气能行血。

 @ 黄芪有固摄作用，所以用它说它能固摄经络之气，中风之后经气大虚，不但需要补气，还要固摄经络之气，所以这是它作为君药还是利用它大剂量生用有固摄的特点。

   一般起用的时候，黄芪从王清任他要求都是用到，至少二两到四两，最大到八两，那这个方呢渐渐增加。

   我们现在从临床观察起用，过去教材说60克，现在大家共同认识呢，最早开始的时候用30克，加到60克，最大一般可以加到120克，所以用的当中渐进。

（*当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。《方剂学》新世纪一版）

* 佐药

 @ 那这一组象桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾，这些在血府逐瘀汤里都有，也就是说王清任用川芎、赤芍、桃仁、红花，它们是四大金刚，加上归尾，当归尾擅长于通络，这些用量都不大，现在一般用都是3克左右，那和黄芪那种120到240克差很远，我们现在使用一般大家体会3 - 6克，可以用到6克，所以适当的增大活血通络药物的用量，黄芪用量适当减少，逐渐递增。

 @ 地龙在这里擅长于通经络。

   所以全方体现了以补气为主，活血通络为辅，结合起来体现了益气活血法。

   当然在服法方面，

   这个方要久服，运用当中它是要久服才有效，因为毕竟活血通络药物。药量小，黄芪益气活血通络能够振衰起废，它是一个缓治过程，而这类病到后遗症阶段，要恢复是比较缓慢的。

   所以王清任自己要求，他提出来一般隔几天当中，吃上个一两付、两三付，那就是说象现在我们用这个一开始的时候吃几付，有效以后巩固一般一周吃两付，或者病人这半个月当中，有吃四、五付的，分开，坚持，而且恢复了，基本恢复了，都还要坚持一段时间，才能巩固疗效。

   这是这个方的方义分析，和它的一个用法。

   配伍特点，

   重用补气药与少量活血通络药相配，使气旺血行治其本，祛瘀通络治其标，这是治本的了。这是它的一个配伍特点，所以这个方是个名方。

   临床运用，

   辩证要点是半身不遂、口眼歪斜，舌质暗淡，它有血行不畅的征象，苔白、脉缓无力，这个是作为辩证要点。

   象张锡纯他也很赞赏这个方，他写过一个病案，通过那个病案他特别强调这个方，诊脉鉴别能不能用非常重要，他说这个诊脉当中，

 ！如果脉是有力的，甚至于有力还挺长，那不能用这个方。

   一用，其中剂量较大的黄芪，黄芪升提，容易使得阳气升提太过，或者中风复发，或者症状加重。

   他说他曾经看到一个地方，有个医生遇到病人，有半身不遂、口眼歪斜这个症状，就中风以后了，病人给他看，有个当地医生开了一个方，就是补阳还五汤，也是用黄芪量用得很大的，他诊病人脉，脉数弦长有力，有实象，他觉得这个不能用。结果那个医生还是用了那个方，他看到病人吃了以后，没有很久就一下子恶化昏迷，所以他描述了这个过程。

   他自己用这个方，体会就是脉象很重要，脉象是无力，按起来无力，有这种精气亏虚啊，有这个特点，所以这个临床可以作为参考。

   我们一般象这个方用得很多，张锡纯本身在中风的治疗方面，也是很有创造的，所以他的这种体会，也是一直临床的有得之谈。

   在中风后遗症具体用这个方，当然还要结合他发生的一些部位，比如

* 上肢功能逐渐恢复慢，比较差，桑枝、桂枝这类加进去，

* 下肢加牛膝、杜仲。

   一般来说，就是说发生以后半身不遂，下肢如果说症状不是很重的话恢复快，上肢因为功能锻炼比较方便（易挥复），但是这类病人用补阳还五汤时，很重要一点就是要引导他作功能锻炼，坚持作功能锻炼将会恢复得更好，再结合针灸。

  ！当然病程长，一般苔腻这个方不适合。

   但我们看到很多病人找到你看病的时候，不是说中风以后半年，到处看来看去，很多都是中风以后一年、两年了，这个后遗症，比如还是在床上不能下来，这种时候他脾也虚了，脾的运化也差了，而且半身不遂时间长了，也开始有津液的壅滞造成痰湿阻滞，苔腻，这类开始出来了，所以这时用这个方要配合治脾，病程越长，还可以用后面治风剂的小活络丹一类的结合，绝非简单的就是这个方这几个药。

   这个方我们有时候把它看作一个中风后遗症的一种基础方，因为它对于挟湿、挟痰，而且比如说血瘀日久，光这个结构，它对于象经络中的湿痰、死血，这类的一个缓治，这个治疗还不够，

* 所以在久病要加一些水蛭、虻虫这类行血力量大，甚至有破血作用的，量不宜大要配方适合久服。

* 语言不利，加菖蒲、远志、郁金，化痰开窍。

* 口眼歪斜如果恢复得慢，结合牵正散。这都是后遗症的后期结合牵正散。

* 痰多、苔腻可以加半夏、天竺黄这类。

   要根据它痰的偏寒偏热，有些郁久有些可以兼挟痰热，（加减变化）。

* 如果畏寒严重，特别是那些久久卧床的，那就要增加温阳力量，加附子。

* 脾虚除了加党参、白术，这些益气健脾之外，适当要配合山楂这一类能够消食，它本身也能化瘀，因为这类长期卧床呢，往往摄入营养这些不够。

* 配合这个方要进行功能锻炼，现在当然有一些小型器械这些，另外要针对他是那些方面的力量差，重点而且循序渐进的进行锻炼，我们一般就是说，开始他手的握力、提东西的力量，作为上肢来说这是个标志，握有多大力，然后把这个他觉得能够提得起来，能够坚持的时间，不是很勉强的时间，几斤，有多长时间，记录了以后，逐步的增加，象这类两个礼拜看一次，或者一个月看一次，逐步给他增加，病人信心很要紧，所以多数能够恢复，恢复的程度和他中风以后的时间有关。

   如果开始吃这个方，上得晚恢复的就差，我们各地都是很重视，这个方的运用，包括有些海外协办中医的医院，都是中医不管病房，他们搞病房最早开始很多都是从中风后遗症这个，收治病人开始，一般都比较公认这个方的作用。

   我们有些时候，比较年纪大的，用这个方结合全面调整治疗，也能恢复很多，曾经最严重的就是说中风以后，已经是第三年了，还是卧床不起的，最后恢复到可以自己拄着拐杖自己走，七十几岁的老太太，她能够自己上公园，还能够自己乘公共汽车到学校来看病，那这个跟精神状况和她这个引导之后，她的信心、功能锻炼很重要。

   她坚持针灸也配活络丹这类结合，因为前后治疗有治疗了两三年了，就集中治疗，后来也经常吃点药，所以这样能够改善生活质量，延长寿命，是肯定有这个方面作用。

   那有的这个方用得快的呢，可以基本没有什么后遗症，有些中风病人，以中医药为主治疗的，中风之后很快就中药上去了，而去对中风控制以后，当然他虽然昏迷，但是抢救比较快，中药上得早，血压、体温以控制马上补阳还五汤，象这种最后后遗症都不明显，而且前后不止一次中风，八十年代中风一次，到九九年又发生，那他都已经八十多岁了，又中风，还是这个方上去，所以象镇肝熄风和补阳还五汤配套使用来说，应该说还是对功能恢复确有作用，因为（首次中风至今）将近二十年了。

   此前我家里，我老母亲中风的话，她很快等于说十天左右就控制了，症状控制，当时人开始苏醒，但是功能不行，她那个象我们前面主治讲到的，小便失禁什么的都有。

   以后她从成都赶到北京来治疗，用了这个方，22天以后我走的时候，她拄着拐棍可以送到楼梯口，那恢复是相当快的，我觉得这是整个治疗当中，最快的一例了，所以也有这个作用快的，但是临床一般来说作用慢，要坚持久服。

   在使用当中，

！ 刚才我们说阴虚阳亢、痰阻血瘀，这一类不适合使用。

 @ 阴虚阳亢当然这个时候，不能用大剂量黄芪，因为它助阳、助升举啊，不适合。

 @ 痰阻血瘀，单用这个方不行，痰阻血瘀还是要结合化痰通络。