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咳嗽是呼吸道最常见的疾病症状之一，病因复杂。临床上慢性咳嗽患者约占三分之一，因诊断不明确，很多患者常常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物、祛痰药、镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对生活质量造成较大影响。但是往往有一些慢性咳嗽，不是用止咳药可以解决的，我们一起来整理学习下。 误区一：胃食管返流性咳嗽 临床上有一类慢性咳嗽，经过抗感染、祛痰、止咳等治疗较长时间仍未见效，就诊时患者常常说有反酸、嗳气等症状，或者有的患者仅仅是反应有些胃部不舒服，需要排除胃食管反流性咳嗽。 特点：此类咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，是慢性咳嗽的常见原因。除胃酸反流以外，部分患者还与胆汁反流有关。除了咳嗽以外，胃食管反流患者可伴有反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在餐后、日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。需至消化内科进行相应检查来排除或确诊。 治疗：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁、法莫替丁等），其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，需餐前半小时或1小时服用，疗程至少8周。 （3）促胃动力药：大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。 误区二：鼻后滴流综合征 病因：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征。 特点：（1）患者多伴有鼻炎、鼻窦炎。除此以外，UACS／PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等，可能与喉咳嗽高敏感性有关。（2）症状：除咳嗽咳痰外，常伴有鼻塞、鼻痒、打喷嚏、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感等症状。（3）检查：可进行鼻窦炎的CT检查、过敏原检查，必要时行鼻内镜及免疫相关检查。 治疗：此类患者可根据鼻炎情况，选择抗过敏药（氯雷他定、酮替芬等）、鼻部减充血剂（含伪麻黄碱成分）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特）、鼻吸入激素（糠酸莫米松、布地奈德、氟替卡松等）等，可以使用生理盐水或海盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗。避免或减少接触过敏原有助于减轻变应性鼻炎的症状。如果经诊断为细菌性鼻窦炎，可处方口服使用一定疗程的抗菌药物。 误区三：哮喘或咳嗽变异性哮喘 病因：咳嗽变异性哮喘CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促、胸闷等哮喘症状或体征，但存在气道高反应性。主要是由于多种细胞或细胞组分参与的气道慢性非感染性炎症性疾病。 特点：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素，因此需要哮喘专病门诊进行系统的检查来排除或确诊。如呼出一氧化氮检测（FENO）、肺功能检查等。 治疗：CVA治疗原则与哮喘基本相同，需根据发作程度使用含糖皮质激素单一成分或联合支气管舒张剂的吸入制剂（布地奈德、布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松等）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特）等抑制或拮抗气道炎症，部分患者需要长期治疗，如症状较重或对吸入激素治疗反应不佳时，需在医生及药师指导下进行短期口服或静脉的糖皮质激素治疗。 误区四：药物引起的咳嗽 有的药品也可能引发咳嗽，其中以降压药中的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）最为常见（如卡托普利、赖诺普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利等）。该类药物为什么会引发咳嗽呢？是因为这类药物在治疗高血压的同时，还阻碍了体内一种炎症反应介质——缓激肽的分解，使得缓激肽在体内蓄积，刺激气管、支气管粘膜，导致咳嗽，甚至可以诱发哮喘或慢性阻塞性肺病急性发作。此类药物不良反应在中国人群和吸烟者中较为多见，与ACEI类药物剂量无关，一般停用此类降压药1-4周后咳嗽消失或明显减轻，临床上可以换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等）替代ACEI类药物继续降压治疗。 除了ACEI外，还有抗排斥反应药物（吗替麦考酚酯）、抗菌药物（呋喃妥因）、治疗类风湿性关节炎药物（来氟米特）等均有引起咳嗽的个案报道。使用以上药物如出现不明原因的咳嗽时需注意鉴别，及时就诊。 参考文献 [1] 《咳嗽的诊断与指南（2015）》中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。 [2]Vema SK, Mishra AK, Jaiswal AK.Leflunomide-induced chronic cough in a rheumatoid arhritis patient with pulmonarytuberculosis[J].BMJ Case Rep,2013,2013.DOI：10.1136／bcr-2012-008373. （文/上海市第六人民医院 杨黎） ———— e n d ———— ■ 上海医药集团特别支持 |
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