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以铜为镜，可以正衣冠；以人为镜，可以明得失；以史为镜，可以知兴替。专科技术也不例外，学习专科历史，可以让我们更好的继承、发展和创新。本文回顾了西方医学史上的古圣先贤们关于肛瘘外科治疗方面具有里程碑意义的杰出贡献。通过图文并茂的形式生动再现了当时普遍流行的肛瘘外科治疗技术和理念。作为后来者，我们也要学会总结和记录，说不定若干年后，在肛肠专业的里程碑上会有我们的名字，我们也可能是历史的记录者...... 好了，我们就从2500年前谈起： 希波克拉底 (公元前 460–370) 希波克拉底被尊称为医学之父，在肛瘘治疗方面有大量纷繁复杂的方法，但有2项肛瘘管道插入引流技术却鲜有人知。其中一项是先将新鲜蒜茎在捣碎的麦芽汁与水的混合物中浸渍，随后将浸渍后的蒜茎沿着瘘道插入并留置4天（图1），随后采用药物浸渍过的亚麻布药线更换蒜茎，肛内放置喇叭栓。第六天，移除填塞物，在瘘道放置明矾，以后伤口涂抹没药即可。 希波克拉底还描述了另外一种治疗方法。采用一个锡制的可延展、尾端带小孔的探针，将亚麻包绕马鬃的引流线穿过瘘道，基底部垫纱布垫，引流线打方结或三重滑结。后期逐渐紧线直至瘘道完全切开(图 2)。 希波克拉底的栓塞技术是否能够成功，我们不得而知，充其量，这种治疗方法也是一种只有特定季节才能用的方法，因为在地中海地区，种植大蒜只有很短的季节。然而，他的另为一种技术却通过压力和异物反应完成了瘘管切开术。希波克拉底并没有指出后者是一种挂线疗法。然而，证据表明，他是最早描述肛瘘栓概念，切割挂线、和分期瘘管切开术的人。 CELSUS(25 BCE TO 50 CE) 塞尔苏斯 这位罗马医生通过一个探针（铜制或银制，一头大一头小）穿过瘘道，切开探针表面的皮肤，亚麻线穿过瘘道，两端打结，形成松弛挂线，他命名这种挂线方法为“apolinose”并推荐每天牵拉活动松弛挂线2次。Celsus写道：“这种方法治疗周期长且引起疼痛，但患者可以像正常生活那样做生意、走路、洗澡和吃东西”。这种方法常常需要更换挂线。同时，他推荐如果是向内拓展至直肠位置更深的肛瘘，则需要切开瘘道。Celsus首先在他的临床实践和文章中提出了松弛切割挂线技术（loosecutting seton）(图 3)。Celsus也记录了词用耳鼻喉科的小注射器冲洗瘘管。 ALBUCASIS(936–1013) 阿尔布卡西斯 很多如泌尿、妇产、耳鼻喉、眼科、儿科、骨科、口腔、整形以及直肠外科等医学学科的起源都可追溯到这个西班牙的阿拉伯医生，他的最高成就是30卷内、外科史诗级百科全书《Kitabal-Tasrif (The Method of Medicine)》。这套书成书于公元1000年，其中一本专门写手术和手术器械，Albucasis记录了超过200种手术器械，其中倾注了他大量心血，被称为《Chirurgia（外科手术学）》，分为三部分：烧伤、普外、和骨科3。Albucasis似乎更喜欢对于浅表瘘采用铜或铅制探针探查，瘘道彻底敞开，这就是瘘管切开术(图 4)。 ROGER FRUGARD (1140–1195) Albucasis的临床著作超过了12世纪-13世纪意大利的医学院校。Roger Frugard (1140–1195)在他的著作《Practica Chirurgiae (ThePractice of Surgery, 1180)》中写道：“当你最初评估询问病人时，如果有气体或屁自瘘道排出，这就表明在直肠上有一个开口。处理方法：用润滑的手指插入肛门探查肛管直肠，自外口插入探针，直肠内仔细感觉是否探针能否从内口中顺利探出，如果可以的话，用探针引入泄液线，并在合适的位置打结。可以沿着探针方向切开。如果你不想直接切断的话，在你收紧泄液线时，沿着瘘道挤入大量的腐蚀性药膏，当他完全挂断敞开后，按照开放伤口处理即可”。 WILLIAM OF SALICETO (1210–1277) William of Saliceto在博洛尼亚大学教授外科手术学，他这样写道：“对于成熟肛瘘，经评估如确认较难治愈时，外科医生放弃一次根治或许是更好更值得尊敬的选择。但是，如果他决定处理时，肛瘘开口应该采用海绵塞条扩大，并且整个瘘道应该采用灼烧法灼烧。如果这样治疗失败，可通过丝质、马鬃或牛鬃等泄液线每天像锯子一样来回牵拉切割直至完全切断敞开瘘道。”Saliceto特意指出：“通过这种治疗方法，他也遇到过治疗效果不佳的情况”。 不管是Frugard的腐蚀治疗还是William of Saliceto瘘道直接烧灼都是瘘道治疗的可行性选择。然而他们将“挂线（seton）”这一术语写入肛瘘外科治疗的历史。 GUY DE CHAULIAC (1300–1368) 这位法国外科医生受训于意大利博洛尼亚大学，在法国的阿维尼翁成为一名杰出的外科医生。1363年完成了他的著作《Chirurgia Magna (The Great Surgery)》，他简化了Albucasis关于肛瘘一期切开术的程序。他推荐采用炽热的手术刀在探针引导下纵形切开肛瘘瘘道(图 5)。
JOHN ARDERNE (1307–1392)
1376年，Arderne完成了他的著作《Treatises ofFistula in ano, Hæmorrhoids, and Clysters》。之前的学者并没有用到“fistula in ano”这个名词，只是简单的称之为“anal or rectal fistula”。 John Arderne的手术方法似乎是Albucasis推荐的基于应用一些特殊器械的一种改良术式(图 6)。他采用一个称之为“a sequere me (Latin:follow me)”的探针沿瘘道探入，至直肠内可感觉到探针为度，探针尾孔穿有4股螺纹线“the frænum Cæsaris (Latin: Caesar’s thread)”，随后沿探针拖出。线的两端打结，通过一个挂钩固定，就像小提琴紧弦器一样通过旋转而紧线。槽探称之为“acus rostrata (Latin: snout-nosed needle)”，手术刀沿槽探切开瘘道，避免副损伤(图 7)
CHARLES-FRANÇOIS FéLIX (1635–1703) 法国路易十四时期，国王路易十四找到这位理发师出身的外科医生治疗他的肛瘘，但这个理发师出身的外科医生不太可能具有更多的临床经验来处理国王的顽疾。国王路易十四给他提供充足的时间和资源来完善他的最终治疗计划，随后他给国王的75个臣民做了手术，主要包括囚犯和农民，有些是肛瘘患者，可想而知，这种实验性手术并不是所有的患者都那么幸运，能够幸存下来。然而，6个月以后，Félix先生已经开发出了他给国王路易十四做手术的器械和技术。 Félix设计了2种器械，一个是三叶肛门牵开器，一个是镰状连接探针的解剖刀(图 8)。尽管技术是原创的，但手术器械却不是，后来的Pompeii特别指出，类似的三叶肛门牵开器在1世纪的意大利就被发现。Galen也在他的文章中提到“探针刀”，先插入探针，然后采用相连的解剖刀切开瘘道。Albucasis制造了弯曲的解剖刀，头侧较钝的一侧穿过瘘道，尾侧较为锋利的一侧可切开瘘道壁和覆盖皮肤及软组织。 值得庆幸的是，Félix治愈了路易十四的肛瘘，路易十四赐予他“Charles- Francois Félix de Tassy,”称号，以及等同于现代167.5万美元的财产（2013年换算），他被封为爵士，每年俸禄约13.4万美元，但这位理发师以后再也没有挥舞他的皇家解剖刀。
ÉDOUARD-PIERRE-MARIE CHASSAIGNAC (1804–1879) 这位法国外科医生倡导术中应用引流管和“Écrasement (crushing压榨)”技术，Écraseur指的是一种类似自行车链连接齿轮的一种装置，他被安置在一个圆柱体上，通过T形手把（类似现代螺旋锥把手）进行操作。这其实是圈套器的前身，极大促进了息肉、痔核肿瘤的无血化切除。Chassaignac也描述了他在肛瘘治疗中的应用9 (图 9)。
WILLIAM ALLINGHAM (1829–1908) Allingham（圣马克，伦敦）在19世纪下半叶是一个多产的作家，他是肛瘘弹性材料挂线的倡导者，他认为理想的挂线应该包含两根天然橡胶。他发明了一种肛瘘挂线器，一旦穿过，橡胶环放置在挂线器的头端拖出即可。这种方法有些主观的感觉，因为在这种方法操作过程中，Allingham并没有记录有肛门镜和肛门牵开器的应用(图 10)。
Allingham通过这种方法治疗了超过150例患者，效果满意。他指出这种治疗方法的优点是很少有疼痛和出血。他的治疗方法获得了10位医学同行的证实，他们肯定了这种治疗方法具有非常高的满意率，特别是在恢复正常劳动方面。对于大多数直行肛瘘患者，Allingham描述采用有槽探针穿过瘘道，手术刀沿槽探直接切开瘘道，Allingham采用带有弹簧作用的剪刀代替手术刀，但对于纤维组织比较多、高位的、位置较深的肛瘘，仍然建议用槽探探查11(图 11)。
THOMAS BLIZARD CURLING (1811–1888) 1854年，外科医生Albrecht Theodor Middeldorpf(1824–1868)首先引入电腐蚀疗法，1876年，T. B.Curling将它应用于肛瘘的治疗，采用铂丝环绕瘘道与皮肤组织，通过锌-铂电池产生的电流，铂丝转变为白炽状态。Kelsey评论说：“电腐蚀疗法相对于手术刀，具有预防出血的优势，同时治疗过程中也不会有明显疼痛”。他同时认为：“考虑到设备费用较高，技术需要学习提高，因此在全科医生中不会广泛流行，但在少部分人手中，他仍然是一种很好的治疗方法”(图 12)。
JOSEPH MCDOWELL MATHEWS (1847–1928) 1898年，Mathews借鉴妇科和泌尿外科的医疗器械，设计了一种新的器械。该设备由冲绳海藻的衍生物制成一种扩张棒或牵开器，当插入体腔时，他会吸收周围组织的水分并逐渐膨大。这种设备被吹捧为具有良好的耐受性，Mathews插入扩张棒至最远最深的肛瘘瘘道，在瘘道发生扩张后移除，随后插入一种瘘道探针，这种瘘管探针是一个经过改良的尿道刀（可认为是最早的瘘道铣剖刀）。他插入这种设备和尖端相应的刀片，刀片在设备的轴内处于可伸缩状态下，一旦到达肛瘘的远端，伸出尖端的刀片，以螺旋的形式通过旋转设备进而挖除瘘道并取出瘘道组织(图 13)，Mathews在肯塔基州外科学会提出他的这项技术，不幸的是，没有可供使用的相关数据。
JAMES P. TUTTLE (1857–1913) 切除所有瘘管组织的观点要追溯到一世纪到二世纪的Celsus and Galen，然而Tuttle (New York, 1903)结合了瘘管切除术和直肠粘膜瓣推移术(图 14)。他推荐术前采用“泻药，灌肠和备皮”等术前准备。此外，他术前采用双氧水和抗生素冲洗瘘道几天，银质探针探入，切开皮肤，完整剔除瘘管壁，如果必要的话采用线状切口切开部分括约肌，两旁肌肉可能回缩，完成瘘道剔除。Tuttle采用连续贯穿缝合关闭切口。他采用“粘膜瓣”推移覆盖“直肠区域的内口”。他引入了橡胶管制成肛管排气引流管，采用纱布轻轻包裹橡胶引流管，插入肛门。术后可以保留数天，有助于排气和上部肠管产生的液体粪便流出。Tuttle采用鸦片类药物和液体蛋白饮食来控制排便6-7天。他也推荐在治疗期间应严格卧床休息。
HARRYELLIOT BACON (1900–1981) William T. Bovie研制出了第一台商业电设备，1926年Harvey Cushing采用他去除了一个头皮包块17。1938年Bacon描述了采用单极高频电刀作瘘管切除术(图15)。
进入20世纪，在很大程度上，有/无槽探导引下的手术刀切开手术逐渐被电刀肛瘘切除术所取代（图16），20世纪下半叶至今，电刀的应用也将人们关于肛瘘治疗的焦点由担心出血转移到有效保护括约肌功能。
CONCLUSIONS 在过去的2000年中，肛瘘的外科治疗发展史包含了实用性、创造性、奇特性，甚至有些残酷，但面对人类疾病的多样性和挑战性，这些具有里程碑意义的技术是为我们当代肛肠外科技术打下了坚实的基础，他是历史留给我们的宝贵财富，也是肛瘘传统治疗技术的核心价值体现，也为未来肛瘘的外科治疗指明了方向。 （参考文献 略） （文章由作者翻译原创，转载请注明出处） 作者简介 |
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