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股骨交锁髓内钉远端锁定问题解决方案

2019-09-16  果儿核书库

股骨交锁髓内钉常常因远端锁定的机械瞄准问题而致手术不顺、时间延长。

针对此问题,有的医生通过“盲锁”来解决;部分医院已使用磁力导航、芯钻髓内钉系统;文献也报道一些激光导航等新技术,现汇总分享如下:

一、机械臂瞄准锁定

传统股骨交锁髓内钉远端锁定的瞄准装置为机械臂,尽管瞄准装置插入前在体外常规得到校准,但当髓内钉插入髓腔后因种种原因导致的主钉漂移,往往锁定困难。

下文对瞄准臂远端锁定困难的原因进行了分析,并提出解决建议:

二、盲 锁

即透视下徒手锁定技术(free-hand technique)。不用瞄准臂或机械瞄准锁定失败的情况下,通过C臂透视来确定钻头或克氏针在外侧骨皮质的准确投影(远端锁定孔)、徒手完成钻孔及远端锁定。各人习惯略有不同,但使用技术大同小异。以下图解我们徒手操作的过程:

侧位透视下进行体表定位、皮质定位、斯氏针钻孔、锁定:

同法完成另一孔的锁定

正侧位透视验证锁定

三、钉-钉瞄准锁定

文献[International Orthopaedics (SICOT) (2009) 33:1107–1112]报道的一种简单锁定办法,即用另一枚髓内钉作参照进行远端瞄准锁定(nail over nail technique):

优点是不用透视、也不用瞄准臂。

缺点同机械瞄准一样,有时失准(该文献报道失准率为11/35)。

四、芯钻锁定系统

其核心技术是细软钻(芯钻)在定深、瞄准杆侧开口的导引下、通过空心髓内钉、在髓内钉远端锁定孔处以接近90度的折弯、由远端锁定孔外侧骨皮质穿出至皮外,再以皮外芯钻作导向、连接钻套、完成远端锁定孔的钻孔和锁定。

图1. 芯钻髓内钉示意图

图解模型演示及手术操作

图2. 模型演示、理解芯钻髓内钉系统工作原理

图3. 远端锁定的手术操作

图4. 近端锁定的手术操作—常规机械瞄准

芯钻系统操作演示视频

五、磁力导航系统

磁力导航(施乐辉)

最常见的磁力导航系统为施乐辉的SureShot™ Distal Targeting (Smith &Nephew, USA) 系统,包括显示器、双圆准心、瞄准器等。

先进行体外系统测试校准。将髓内钉打入髓腔后,利用导航进行远端锁钉。将探针插入髓内钉,达到与主钉相同的长度并予以固定。观察显示器,待双圆准心落在主钉孔内后,于远端钉处做股外侧小切口。将瞄准器尖端刺入骨面,微调瞄准器方向,与显示器红绿双圆准心重合后,钻孔打入螺钉。同法锁定远端第二孔。

磁力导航系统综合使用虚拟成像技术和电磁场发生器等。整个过程无需透视,可以有效避免透视对患者以及医务人员造成的损伤;有效缩短手术时间,达到可靠的固定效果。文献报道远端锁钉一次成功率100%,值得临床推广应用。

六、Austofix电磁导航系统

锁定原理与施乐辉磁力导航系统相似。Austofix 股骨髓内钉远端电子瞄准系统(澳大利亚)。操作演示详见以下视频:

Austofix 电磁导航系统操作演示视频

七、LED瞄准锁定

文献[Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 1084–1087]报道的一种通过发光二极管(light-emitting diode ,LED)透光瞄准锁定(intra-medullary endo-transilluminating ,iMET)装置进行远端锁定的办法。

末端连接LED光源的导管与外接电源连接,插入空心髓内钉至最远端锁定孔处。

切开远端锁定孔处的皮肤、软组织,显露外侧骨皮质,关掉室内灯光,在黑暗的环境下,LED光通过远端锁定孔可投照出骨皮质进针点,从而进行钻孔、锁定。

该装置的优点是避免射线及瞄准装置相关问题,文献只报道了胫骨骨折的远端锁定(该文献报道失准率为0 (0/19))。作者暂未查到有无用于股骨远端锁定的报道。

八、激光瞄准锁定

最早在1991年,就有激光瞄准锁定的报道(如下文):

但该激光瞄准技术不够成熟,并未得到推广。

2010年,有文献报道[Computerized Medical Imaging and Graphics 34 (2010) 46–54]了一种激光导向、3 D立体视觉图像叠加瞄准技术(示意图如下):

该激光瞄准装置的实验检测发现,激光导向的误差为2.48mm(准确性低于骨科医生1mm的要求)、角度误差为2.96°。

该技术尚在研发阶段,为有望继续改进。

2017年,有文献[PLoS ONE 12(4): e0174407]报道了一种整合在把手上的激光导向系统(handle-integration-based fixation of the laser guidance module)。示意图如下:

该瞄准装置通过安装在髓内钉把手上的两个激光发射器发出的光束的交点形成远端锁定孔的定位。

该文献报道,在120例锁定实验中,一次准确锁定率为100%。

该技术报道锁定准确率高,但尚未临床推广,期待早日体验。

图文来源:骨视新野

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