经方合集

学中医书馆 2019-09-18

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经方合集

2009年经方医案研讨会顺利开幕

金秋十月，硕果飘香。在这收获的季节里，2009年经方医案研讨会于2009-10-31在南京中医药大学仙林校区顺利召开。本次学术会议由黄煌教授号召，南京中医药大学经方协会承办，南京传统中医门诊部、康宏药业协办。这是一次规模较大、层次较高的学术会议，来自全国各地的代表共60余人参加了此次会议。代表们大多数是来自临床一线的医务工作者：其中有从事医疗工作四十余年的安徽省中医学会理事郭其祥副主任医师及其夫人；对中药制剂有着独到见解的中国科技开发芜湖分院中西医结合研究所所长江厚万先生；学验俱丰，对中医有深刻理解和把握的民间中医姜宗瑞、王彪、何运强、袁峰先生；有对中医饱含热爱的青年中医宋志骧、曾强、林健祥、任玉玺、邹弈先生；有西学中，进而痴迷经方的周捷、孙永辉、乔望兴……在此，就不一一点出了。

今天的开幕式上，首先由黄煌先生作了致词，随后即由各位代表将个人在行医过程中擅长运用的方药经验、验案与大家分享，代表们踊跃提问，积极发言。整个会议过程中气氛活跃，学术氛围浓厚。截止笔者21点离场时（因赶最后一趟班车回城），会议仍在热烈进行中！

2009年经方研讨会顺利闭幕

今天依旧由多位代表将个人在实践过程中的验案、擅用方药经验、妙招与大家分享，会场气氛不断推向高潮。这其中颜怀奇老先生的个人制药经历很好地诠释了经方生活化的内涵。大胆思考，制药时独辟蹊径，毫无保留地传授经验，引得众人啧啧称赞。

最后由黄老师做总结发言。首先他分享了对经方的个人见解。1.经方来源于生活，是一门经验医学。2.经方是拯救中医的一条出路，大量临床经验给予我们继续实践经方的信心。3.经方是属于全人类的。目前，世界多国已悄然兴起一股经方热，众多外国朋友研读经方、实践经方、传播经方。同时，就当前经方研究与实践过程中存在的不足，黄老师提出了几点期望。1.方证的表述应严谨与规范，疾病谱应不断拓展和完善。尽量用简单且生活化的语言对方证加以描述，且无需局限于《伤寒论》的条文本身。2.对于医案的整理更趋于规范化，以利经方的传承与发扬。重视个案报道，可采用追忆式、实录式、短篇报道等多种形式。3.剂量问题，量效问题。4. 建立方证教学模型。操作时，复杂问题应简单化，简单问题则应深刻化。5.非常用方的使用。栀子厚朴汤、排脓散等小方虽药味寥寥，但若运用得当，临床上效果甚佳。6.需对各家经方流派进行深入的研究。

在友好而欢快的气氛中，本次经方研讨会落下了帷幕。众经方同仁意犹未尽，恋恋不舍，更对明年的研讨会充满了无限的期待。

2009经方会议精彩集锦

随着沙丘沙、经方中和爱好经方三位先生的最后离开，2009年经方沙龙会议也算落下了帷幕。本次会议高潮迭起，精彩纷呈。各位经方家纷纷发言，积极与大家交流自己的经验，给我们提供了众多精彩案例和经验总结，现把大家会议上的精彩发言从以下几方面作一总结。

一．针灸

沙丘沙先生介绍了一些常见病的针灸用法，颈椎病取太冲，腰腿痛取尺泽（急性者更佳，男左女右取穴法），面瘫取劳宫，咳喘取丰隆穴。这些穴位首次使用即有效，一般不需第二次，效果立竿见影。一般采用传统银针（现今针灸针2-3根），无需行针。取穴原则：单侧疾病去对侧，远部取穴，表里取穴法。

雍乾对沙先生的发言作出补充提出太冲还可治疗身体上部的问题，可用1寸0.4针灸针快速刺入，患者可有浑身电流通过感觉。

邹弈提供了治疗胃痛、痛经验穴：内关、足三里。

二．方剂使用

1.桂枝汤：Woyunzhai先生被黄老师封为“温桂枝”，此次在交流会上详细介绍了使用桂枝汤的一些成功案例和辨证要点。

Woyunzhai：和桂枝汤的初次结缘是在方剂课上，方剂老师徐宝奇先生介绍了应用桂枝汤治疗小儿紫癜的案例。当时的案例给我留下了很深的印象。在见习期间，又见到一患者为海军，发热，舌胖大质淡嫩，脉弱，使用多种方法始终无效。后改用桂枝汤治疗。徐灵胎在书中提到使用桂枝汤要点为：舌质偏暗，面色暗。2000年得以拜访安徽老中医殷扶桑，殷老毫不保留将其使用桂枝汤经验相授予我，此后临床应用桂枝汤突飞猛进！以下是临床工作中应用桂枝汤的成功案例。

（1）某女，病毒性角膜炎，先采用五苓散不效后，辗转几地均疗效欠佳，最后重新来诊，依据其头面部怕风，采用桂枝汤后5剂得效。（2）某男，头痛，依据其上半身不敢吹风扇，为局部恶风，属桂枝汤证，2剂得效。（3）某女，乳腺炎，双侧乳腺红肿热痛，初用经验方后无效，依据其怕冷风吹转用桂枝汤，效佳！（4）右脚跟痛案，据患者诉脚跟有风往里吹这一形象语言，采用桂枝汤得效。（5）面瘫案，以往采用传统疗法，配合针灸、按摩治疗面瘫，效果尚可。曾有一例面瘫，依据患者有恶风一症，依然采用桂枝汤，2剂得效。

总结：对于桂枝汤证的把握可以从多方面来考虑，往往对于原文中出现的任何一症都不可轻易放弃，如桂枝汤原文12条中对“恶风”一症，临床可不限部位（局部、全部、甚至单条腿），不可拘泥。对于汤中一般用桂枝，除腰痛时用肉桂，另外还可依据患者具体情况采用桂枝汤加葛根、附子、白术等治疗肩周炎；使用桂枝加大黄汤治疗痛风（速效）。

2.半夏泻心汤：

爱好经方提出使用半夏泻心汤时需注意体质和剂量，如把其视为胃病专方，则易陷入误区，一般来说适用于舌质红苔黄腻的患者。其中身体瘦弱、面色苍白时不可用，其中黄连慎用！并举一案例说明使用半夏泻心汤后症状加重。

Andy介绍了胡希恕先生的半夏泻心汤方证即：上呕下泄中肠鸣。

3.温经汤：

李淑萍医师提出对于温经汤的使用，临床不管胖瘦，经前使用，治疗痛经、偏寒性者效佳！

黄教授补充温经汤可治疗中老年女性患者的胃病。并举例：治疗自己表姐时初用大柴胡效差，后视其体重下降明显，转用温经汤效佳！

4.葛根汤：

柴姐通过治疗一例女学生的痤疮无意中发现葛根汤对痛经的治疗效佳。经反复试验，发现麻黄汤体质的痛经患者确实可以用葛根汤治疗，具有起效快、不易复发的特点。但临床发现，桂枝体质（肤白、瘦弱）的痛经患者较多，采用本方去麻黄后同样有效果。同时在查阅文献时无意中见到东北一医生报道葛根汤治疗痛经有效，而且葛根量越大效果越明显。还有山西一医也报道采用桂枝加葛根汤治疗痛经，经前7天*3次得效者大部分，可以根治。并指出葛根可止大便。

Andy提出葛根素有提高记忆力、抗衰老作用，实验研究表明其可减少大脑细胞的凋亡。

5.当归芍药散：

柴姐介绍了一例使用当归芍药散合方治疗胃炎的案例，并提出其应用指证：通常体质瘦弱，经常颜面部水肿，易腹泻，可有偏头痛、水样月经、手脚胀麻、月经周期不准等临床表现。该方可以治疗特发性水肿，提示其存在水液代谢存在问题。其中方中白芍可动大便，大便稀溏的可用本方加上肉桂。

6.金匮肾气丸：

Andy详细介绍了使用金匮肾气丸治疗腰痛、脂肪瘤、尿频的三个案例。并总结出患者多有腰身困重、起夜频、畏寒等。

云出岫提出可把六味丸、八味丸视作血管保护剂。

沙丘沙提出六味丸为儿科医生钱乙针对小儿纯阳体质、肾气旺盛的特点所制，临床应用于成人时需采用八味丸。

黄煌教授补充：该方应用较六味丸相对广泛，在体质把握上倾向于小腹拘急、小便排泄不畅等特点。并作一形象解说：金匮肾气丸为男性抗衰老剂；温经汤为女性抗衰老剂！服用时本方时疗程偏长，日本汉方可用年计，剂量应偏小。

7．大柴胡汤：

李小荣对大柴胡汤情有独钟，从不同角度介绍了十个案例，总结出大柴胡汤体质：从望诊大多壮实，偏横向发展；舌象要求不严，但对腹诊要求较高，即胸胁苦满征；脉象多为沉弦。从临床疾病谱来看，大柴胡汤更倾向于腺体的疾病。如甲状腺、中老年妇女的乳腺癌也多见此证。

黄师提出胡希恕先生的经验大柴胡汤合桂枝茯苓丸方临床应用十分广泛，如更年期妇女多见此体质，血压、血脂、血糖、体重升高，乳房胀痛等。

咖啡猫猫结合临床实际，对大柴胡汤体质进行完善。提出虚人也存在大柴胡汤证，他们舌质干而少津，舌苔腻，腹部痞胀、腹痛，甚至有的是大便稀溏。并举例说明，采用大柴胡汤加黄连治疗一例腹泻，效佳。

夏时炎先生也提出同样问题，认为可适当放宽体质要求，而加强腹诊。南杏仁也介绍了一例采用大柴胡汤合茵陈蒿汤治疗黄疸案，并提出大柴胡汤应用于呼吸系统疾病效果较好。

对于有医师提出大柴胡汤和黄芪桂枝五物汤的鉴别应用，则需从各自不同的疾病谱来判断。

8.小柴胡汤

袁守槐老先生介绍了应用小柴胡汤治疗发热的经验。对于柴胡退热，崔德强介绍了一篇文献，该文献从几个试验来认证柴胡退热：小柴胡汤去半夏时体现热能退，但胸胁苦满明显；去黄芩则烦热不能除；小柴胡汤加黄连则热退；单用柴胡退热则无效。并介绍了该文献中的一则精简退热方：柴胡、黄连、连翘、银花。

9.甘露消毒丹

宋志骧介绍了在当地（温州）运用甘露消毒丹治疗暑湿感冒80%的患者有效。并详细介绍了一例患者经输液后胸闷、恶心呕吐、头晕、乏力，多方治疗无效，经拔罐、放血、甘露消毒丹后好转。

10.一贯煎

宋志骧介绍了使用一贯煎的经验，该类患者多体质偏瘦，大便干结，易口腔溃疡，月经失调（量少），经前乳房胀痛，火重。并举例说明一例老年男性烦躁、梦话，经使用一贯煎后平稳。

11.黄连阿胶汤

周杰介绍使用黄连阿胶汤治疗出血缺血性疾病伴有失眠的效佳，黄师补充他临床使用黄连阿胶汤治疗崩漏伴有失眠效佳，其中黄连用至6g以除烦。对于黄连阿胶汤原方中黄连用4两，大家也都表示了不同的理解。

12.桃核承气汤

经方中总结了桃核承气汤为瘀热结、可有少腹急结，大便秘结等。周捷介绍了他使用该方治疗肾结石案例，效佳。

三．药物制剂问题

江厚万先生对药物的制剂方面作了较多的关注。他详细介绍了使用半夏泻心丸治疗慢性胃炎80%的案例有效。并提出使用中药制剂使方药固定，可节省药源，减轻病人负担，并且有规律可循，方便“方证病人”的总结归纳。

廖青云医师提出半夏泻心汤+肉桂具有养胃的功效。胃炎发病机理与古代不一样，但与我们的饮食结构和生活方式有关。本方适应症在经济发达地区将会越来越多，开发本方有一定的前途，采用浓缩颗粒剂或水丸等，不需加糖，效果更佳！

贵州的颜怀奇老先生详细介绍了自备的多种成药装胶囊，如随身携带的乌头赤石脂丸。并发明了新的附子处理用法：炮附子：置于微波炉中，高热2分钟后取出观察，并使之均匀分布于托盘上，如此连续几次，直至附子呈现淡黄色为佳。白附片：置于微波炉中高热2分钟后，取出，摇匀，再如此法，连续3次后直至附片颜色成淡黄色，研粉装胶囊。感受：经过如上处理的附子，不仅毒性减低，借助微薄的热量，疗效得以提高。并详细介绍了用抵挡汤自制胶囊（每日6粒，直至大便稀溏）治疗肝血管瘤，1年后对照发现血管瘤消失。

四．剂量问题

沙先生提出他的“一两”根据具体情况应用时分为三种剂量段：小量（3-5g）中等量（6-8g）大量（10g）。服用时小儿不拘次数，大人一日三次服。

六．偏方、验方

邹弈提供了一些老中医的偏方验方：如阿司匹林研粉外敷治疗足癣；虚寒型胃溃疡可用归脾汤+马钱子；寒性头痛用川芎30g白芷10g细辛5g等。

郭其祥老中医介绍了几个师承经验。子宫内膜异位症，四川.真晟老师采用麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤。四川江尔逊经验：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁方（柴胡12白芍20生龙骨30牡蛎30玉竹15茯苓15甘草6）（柴芍龙牡玉苓好，胸满烦惊效果好）和加味温胆汤（温胆汤+生龙骨、煅牡蛎）治疗焦虑、惊恐、失眠。

咳嗽经验方：宋志骧提供一方治疗小儿咳嗽：白果、青黛、竹茹、天竺黄、苏子。

经方中介绍使用升降散（僵蚕10g姜黄10g大黄6-10g）合用小柴胡汤治疗麻黄体质的痤疮、皮肤病效果较佳。经方中还介绍了当归四逆汤可用来治疗伤口久不愈合。

六．疾病治疗

肿瘤：黄煌教授指出他临床常用治疗肿瘤的方剂有炙甘草汤，用于体瘦、大便干结；某些病人服用炙甘草汤出现胃部不适的可用薯蓣丸。吴宣祥介绍他用膈下逐淤汤联合西药艾迪治疗1例消化道肿瘤，1年后无溃疡，无坏死，无复发，效果较为满意。该方证属瘀阻性舌脉。郭其祥老先生介绍叶橘泉先生治疗小孩肿瘤转移：生薏仁30g羚角30g紫藤15g。

偏头痛：咖啡猫猫介绍了一例大剂量小半夏加茯苓汤（姜半夏60茯苓60干姜治疗偏头痛，效后遵循病人意愿添加天麻、白术、陈皮三味，症状反复，再使用原方治疗效果很好。该案例和黄师提供的小半夏加茯苓汤治疗眩晕的颇相似，也是大剂量使用，加上他药后效果反不如前。

抑郁症：李永医师提出需从中药、心理、行为几方面对抑郁症进行综合治疗。提出常用方剂有逍遥散、温胆汤、除烦汤等，并介绍采用失笑散合用黄连温胆汤治疗一例焦虑病人，其中用生山栀20g炒山栀20g，效佳。

痞满证：爱好经方对痞满证治提出有热性半夏泻心汤证（体瘦、面白、脉沉不可用，若舌苔厚腻黄连6克以上，舌苔不红、不厚腻的黄连3克左右）、寒性柴胡桂枝干姜汤证（面黄，苔薄白，左关弦、右关软，腹部有抵抗感）、大柴胡汤证（体质强壮、心下硬满、按之疼痛，对湿性偏重的重用大黄20克）、枳术汤证（属寒瘀，体质中偏胖，若畏寒喜暖，加用四逆汤）、八味解郁汤证（柴胡体质，胸胁硬满）等。

爱好经方还提出对疼痛的鉴别。如胸胁胀满用八味解郁汤、心下胀满用大柴胡汤、隐痛用当归四逆理中汤、既胀且痛用八味活血汤；对于烧心反酸症状的，偏于热实证可用大柴胡汤、偏于寒证用柴胡桂枝干姜汤、柴胡体质可用八味解郁汤、伴心烦热的可用除烦汤等。

七．问题探讨

1. 概念问题：江厚万提出界定概念的重要性。目前关于“证、病”的概念都不清楚，临床应用则不规律。

2. 排药反应问题：对于排病反应，向来是众说纷坛，无一定论。咖啡猫猫提出当使用当归芍药散后，白芍剂量偏大情况下，原本便秘的病人可以出现腹泻，有患者可自愈，有患者逐渐加重；再如部分患者服用荆芥连翘汤之后出现腹泻。究竟该如何解释。

3. 疗效评价问题：Andy提出在古代医案中有许多疗效是值得怀疑的，对于疗效的评价，我们应结合西医评价，把全部的疾病治疗记录全面，力求真实。对于部分的功能失调性疾病，应排除其自愈的可能性，并给予随访。

4. 学习不可偏执：Andy提出中医、西医都好比一把刀，我们不能因为哪把刀使用顺利，即采用哪把刀。任何一种东西都有局限性，不可固守，需充分利用中西医资源。如很多西医就采用中药治疗，南方医科大学一附院消化内科使用大量采用大承气汤灌胃内治、药渣外敷治疗内镜治疗后的肠麻痹。对于这个问题，南杏仁有同样的看法，认为要重视医案的书写和明确西医诊断的重要性。Andy还提出提出如需真正学习好经方，必须同时学习西医知识。并引用经方家王付先生“大家将来真正想做好中医，定要学习好经方”和陈瑞春先生 “经方就是我们的金饭碗！”激励大家。

八．其他

曾强详细介绍了使用经方的医案。通过对一麻黄体质的小女孩在成长过程中遇到的不同疾病的处理加深了对该体质的理解。提示我们在行医过程中需要不断培养老病号，这样才可以加深对体质的理解。

年轻有为的薛蓓云医师分享了她行医过程中的一些变化和感触。如辨体用方，选方变化；剂量变和提效加速问题；疗效取得后的巩固治疗，病人择期治疗；辨证角度，望闻问切；把握方证，重视加味；提高医生自身心理素质等。

九．黄煌教授总结

经方来源于生活，是一门经验医学，经验需要积累，很多经验都值得我们学习。经方正如星星之火，在中华大地，甚至全球！拯救中医，大量临床经验给予我们继续实践经方的信心!经方属于全人类。目前，世界多国已悄然兴起一股经方热，众多外国朋友研读经方、实践经方、传播经方。提出目前面临的问题还有很多。具体可分为：1.方证的表述尚欠严谨与规范，疾病谱应不断拓展和完善。2.医案的整理仍需提高，规范化将是立足于世界的资本。3.需重视个案报道，有追忆式、实录式、短篇报道等多种形式。4.剂量问题，量效问题，方证转归问题等。5. 建立方证教学模型。操作时，应当使复杂问题简单化，简单问题深刻化。6.非常用的方剂的使用，如乌头赤石脂丸。7.小方剂的使用问题。如栀子厚朴汤、排脓散等小方虽药味寥寥，但若运用得当，临床上效果甚佳。8.需对各家经方流派进行深入的研究，各家的经方学说，各家经验等。

最后谨以郭其祥老先生的一首小诗作为本文结尾：

参加经方研讨会有感

黄煌教授教经方，仲师学术大发扬。

全国同道齐学习，一代更比一代强！

09经方医案研讨会系列报道之“经方医案研讨散记”

zure、李小荣

A、温兴韬先生（woyunzhai）：

1、黄老师给我雅号“温桂枝”，下面我讲讲自己运用桂枝汤的体会，短期经验，需要大家的大量验证！我在当学生时听方剂学许（徐？）老师提到一老中医医案---顽固性紫癜用桂枝汤治愈。有人问为什么用桂枝汤，老中医说我也说不清楚，但我有一个理念，叫“反其道而行之”！既然清热凉血类无效，不妨用一下热性的药！1剂好转3剂而愈！这个对我启发很大！学《伤寒论》时我特别留意桂枝汤，第54条原文“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”后临床见习于合肥市第一医院有一典型病人，为一海军，肤白、舌偏淡嫩、脉弱、发热，当用桂枝汤，但没人注意！

皖南有一老中医，日诊病号七八十，而用桂枝汤的比例也达百分之七八十！后来我去拜访他，严格说这位老中医不属经方家，但在偶然间掌握了桂枝汤的方证！这位老先生非常了不起！好不保留地把经验传授给我：他认为是舌质偏淡黯、面色偏淡黯甚至面色萎黄、脉弱！很佩服他！他叫殷扶桑，下面讲我应用桂枝汤的几个医案：

（1）病毒性角膜炎案，先采用五苓散效微，据其头面部恶风，5剂桂枝汤愈。所以，《伤寒论》的每句话、每个字都不可忽视！桂枝汤我都用桂枝，只有腰痛时用肉桂！

（2）头痛案，夏天天热，上半身不敢吹风扇而下半身可吹，用桂枝汤愈。用桂枝汤，有些是全身性的恶风，有些是局部的恶风！

（3）胃部久病案，胃部不能吹风，用桂枝汤愈。所以经方治病不论病程多久，哪怕是二十年三十年，只要方证对应，就几副药！

（4）乳腺炎案，前年冬季下大雪，乳房红肿热痛，我太自信了，用经验方却无效！调整思路，“两个乳房像有冷风向里面吹”用桂枝汤愈。

（5）右脚跟痛案，诉脚跟有风往里吹用桂枝加附子汤愈。

（6）面瘫案，以往采用传统疗法，配合针灸、按摩治疗面瘫，效失参半。某院长面瘫，面部有恶风，用桂枝汤2剂愈。后有多例面瘫用桂枝汤治愈。

（7）桂枝汤治肩周炎，只要有恶风！有加葛根的，有加附子的，有加苍术的！

（8）痛风用桂枝加大黄汤速效！

请各位对桂枝汤治面瘫、肩周炎、痛风观察、验证！

B、江湖医侠徐汝奇：

1、我与高格非、黄波、小荣前天傍晚五点半到薛“师姐”那里，看了她看完十来个病号，我感觉薛“师姐”对经方技术的运用非常娴熟，真的不简单！特别是她跟病人的沟通方面令人敬佩！薛“师姐”、黄波、小荣运用黄老师的技术也就是经方医学方证、药证相应技术。我感觉学中医一定要像黄老师一样，要从临床实践中找出规律来。

学中医阴阳气血五行也不能排外的，但是一定要讲究实效，这就要从方证、药证找出规律来。我虽然搞中医、用经方这么多年，但感到差距还是很大。通过《经方沙龙》追到论坛，发现真是一个非常非常大的天地，我非常感谢经方沙龙论坛，给我们提供这样一个学习、交流的平台！

2、对脉的运用：脉诊方法非常重要！把脉把气！气机的升降、左升右降，左升即肝气升、肝气升则脾气升。右降即胆胃。先据关脉确定肝脾胃胆的气机：

如左关弦---少阳有关；

左关弱---脾虚；

右关往往关系到小肠、脾的吸收；

右关浮弦---丹栀逍遥散；

双关弦---柴胡陷胸汤；

双关脉似有似无很弱而细涩---原发性肝癌。

2009经方医案研讨会（姜宗瑞）医案点评

经方医案五则

姜宗瑞（河北省广宗县葫芦乡大辛庄）

1、小儿病毒性肺炎

患者，男，4个月，我的亲戚。二十天前，因发热、喘、汗出，在县医院住院一周，诊为病毒性肺炎，输液并吸氧。当初曾想让我诊治，因我不在家，于是去了县医院。于2007年1月11日早晨5点，再次发热体温38℃，无汗，面红，哭闹不睡，急煎麻黄汤一剂：

麻黄10g，肉桂6g，杏仁6g，甘草5g

加水300毫升，煎取150毫升，频频灌服。

至下午4点，将药汁全部灌完，汗出热退。至1月13日早晨8点，左侧体温正常，右侧37.8℃，改小柴胡汤：

柴胡10g，半夏6g，黄芩6g，太子参6g，石膏10g，甘草5g，生姜15g，大枣4枚

加水400毫升，煎取150毫升，频频灌服。

只服三分之一，汗出热退，余药未服。数日后电话联系未复发。

按语：此本寻常小病，似无宣扬之必要。我在基层，所见外感发热患者中，首选中药治疗者，百无一二，就在我给患儿煎麻黄汤时，见其外公、外婆紧张的样子，心中也捏了一把汗，幸而仲景不欺我，不然，那可真要“吃不了，兜着走了”。因此，我说：“经方之难用，不在于医术，在于人情、习俗”。此患儿初服麻黄汤时，虽无喘证，但鉴于不久前发生肺炎，有明显的咳喘，直接用麻黄汤有未病先防、截断扭转的意思。4个月的小孩，脉不可凭，也没法问诊，除发热、无汗、面红之外，无更多的症状可辨，当知临床实际，不象教材上哪么典型，病在太阳，能用麻黄汤时，尽量使用麻黄汤，不但安全速效，而且可不留后患。二诊改用小柴胡汤加石膏，是因为其左右不协调，仍有余热。

2、白虎汤案

患者，男，20岁，本村人。于2008年11月23日，开始发热。肌注安痛定、地塞米松、羚羊角注射液，汗大出，热退复升，如此用药两天。于25日早晨，再度发热，体温40度，口渴，恶寒，脉滑数。要求输液治疗。我见呈现典型的白虎汤证，便劝患者服中药，患者同意。处白虎汤加蝉蜕：

石膏100克，知母30克，甘草（炒）15克，粳米30克，蝉蜕5克

加水1200毫升，煎取500毫升，分三次温服。

次日复诊，体温正常。患者很高兴，言服药后特别舒服，比原先扎针舒服得多。上方继用一剂。一周后随访，未复发。

按语：加蝉蜕是因其有恶寒之证，说明表邪未尽。临床体会，白虎汤若应用的恰当，退热作用最为确切，一般服后4-6个小时即可降止正常，且愈后不宜复发。但不能用的太早，若麻黄汤或桂枝汤证误用白虎汤，虽也可起到退热的效果，病人往往会变证叠起。

3、肾结石案

患者，男，22岁，去年冬曾因肾结石，经体外碎石治愈。于2009年3月26日就诊，小便时有阻塞感，尿频，稍疼，B超提示：左肾中集合管内探及多个强回声，最大约0.4cm，双侧输尿管未见明显扩张，于基侧输尿管出口处探及约1.0×0.8cm强回声。印象1.左肾结石伴积水2.左输尿管开口处结石。患者身体偏高，面黑，体壮，舌尖红，脉滑数。

处方一：鲜榆白皮50g，滑石10g，川牛膝15g，大黄10g，柴胡10g，枳实10g，白芍15g，瞿麦6g，竹叶6g，山枝子10g，淡豆豉10g，川木通6g，生地30g，芒硝6（冲服）g，生甘草6g，水煎服。服上方十剂，阻塞感消失，大便正常，小便不利，口渴，舌尖颜色变淡，脉沉缓。

处方二：猪苓10g，云苓15g，泽泻15g，滑石10g，阿胶10（烊化）生地30g，鲜榆白皮50g，鸡内金10g，竹叶6g，川木通6g，生甘草6g，服上方20日，诸症痊愈。

再次复查B超，肾积水消失，仅见两粒0.4cm结石，停药。嘱其不定期煎服榆白皮汤或不定期吃榆皮面。

按语：此时患者虽尚有两粒结石，但临床症状消失，脉象也缓和，《内经》有言：“毒药攻邪，衰其大半而止”，此时没必有一定要除邪务尽。

不管是胆结石，还是泌尿系统的结石，因多有疼痛的症状，所以我一般将四逆散作为基本方。另，榆白皮、滑石、冬葵子为滑剂的其本药物，我因冬葵子无货，故未应用。初诊合导赤散、调胃承气汤，一是据尿疼尿频等症状，一是据强壮的体质。二诊合猪苓汤均是据口渴、小便不利。此症用三金排石汤之类可能也能取效，我的原则是能用经方治疗的，首选经方。

4、血小板减少性紫斑

患者，女，82岁。既往情况：常易发生下肢紫斑数年，去年在当地县医院确诊为血小板减少性紫斑，并住院两次，曾输过血小板。病情稍稳定即回家。其亲戚是医院药房的工作人员，言此病院方已尽力，没必要再住院了。

2008-12-03：现在的情况：乏力，心悸，不能进食，鼻常流血不止，两天的时间，就用完一卷卫生纸。面黄，稍有浮肿，眼睑无血色，舌淡，有紫斑，咳嗽少痰，夜不能眠，大便黑，脉弦细数而硬，两寸尤甚。其子请我出诊，表示愿意试服中药。据证用黄连阿胶汤加味：

黄连10克，黄芩10克，白芍10克，生地30克，桑叶20克，三七粉10克（冲服），阿胶10克（烊化），紫菀10克，冬花6克，寸冬10克，鸡子黄二枚，嘱加水1200毫升，煎取400毫升，将阿胶烊化，再兑入鸡子黄，分两次温服，并用汤药送服三七粉。

服药四剂，诸症如故，患者嫌三七粉难喝，就不再用三七，余药不变。有时取药不及时则间隔一两天，至12月19日共服药10剂，鼻血停止，夜能安睡，咳减，饮食近常人，脉数稍减，硬度比过去稍软，眼睑发红，近正常人。仍用前药。

按语：能取得这样的效果，是我不敢预期的，尤其是眼睑的变化。家嘱也很高兴，连声说：“没想到医院没法治的病，草药能治！”。但是病人因症状减轻，就不愿继续服药，因其脉仍弦数，我便对家嘱说：“时在冬天，脉尚弦数，若不继续调理，明年入夏就会有危险，就没有机会治疗了。”无耐未能如原，果于2009年5月8日去世，刚过立夏三天。冬见夏脉，至夏必亡，《内经》四季脉法果真如此灵验，还是巧合？

5、胃癌

患者，女，75岁。素体多病，身体消瘦，满头白发。于2008年8月因胃痛，到县医院做胃镜，被诊为胃癌。因年高体弱，院方认为已失去手术的机会，于是回家静养。其三儿子是我的同学，一直由我治疗。先因胃胀呕吐，用半夏厚朴人参甘草汤，有所缓解。后因改用真武汤，误用质量有问题的附子，心悸呕吐，烦躁异常，曾输液三天，后仍用中药调理，患者主诉腹满、胀痛，晚间为甚，严重贫血，腹诊有抵抗，有移动性浊音，舌质正常，边缘有少量紫斑，脉右涩而数，左弦而数。木防己汤加味：

太子参15克，防己10克，石膏30克，肉桂6克，云苓15克，白芍10克，川朴10克，黄连6克，水煎服。送服大黄虫丸3－6克，每日三次。

用药月余，胀满减，腹水得到控制，贫血恢复近常人。患者临床症状缓解，则以为病逾，之后断续用药。农历腊月二十五，再次请我出诊，面色不错，生活能自理，可是夜间12点之后胀痛，难以安眠，舌有散在瘀点，脉右涩，左弦。大黄虫丸继续应用，加己椒苈黄丸加莱菔子，每丸5克，每日三次，09年2月4日来电话，胀满全愈，一切如常人，维小便红色，考虑药物所致。

大黄虫丸各药用量单位不统一，我的经验如下：

大黄十分（蒸）25克，黄芩二两20克，甘草三两30克，桃仁一升50克，杏仁一升50克，芍药四两40克，干地黄十两100克，干漆一两10克（炒过用）虻虫一升20克，水蛭百枚100克，蛴螬半升20克，虫半升20克。

患者服己椒苈黄丸和大黄虫丸至2009年3月6日，腹水已完全消失，患者仍感食欲不佳，夜间腹痛，腹诊胃脘痞满，舌淡，苔白厚，脉沉紧。

处方：半夏泻心汤合乌头桂枝汤：旱半夏15g，黄芩6g，黄连6g，太子参10g，干姜6g，甘草6g，肉桂10g，白芍10g，制川乌10g，麦冬10g，生姜15g，大枣4枚蜂蜜30g，水煎取300毫升，兑入蜂蜜，分两次温服。

服药至2009年3月25日，症状改善不明显，仍每晚腹痛，白天如常人，可做饭，料理家务。大小便正常，不呕不渴，舌淡，苔白滑，脉沉紧。

处方：上方去黄芩、黄连，并倍其份量：旱半夏15g，太子参20g，干姜10g，甘草10g，苍术10g，肉桂20g，白芍20g，麦冬15g，制川乌20g，当归10g，生姜30g，大枣6枚，蜂蜜50g，煎取500毫升，兑入蜂蜜，分三次温服，于下午开始服药，至临卧前服完。

此患者服用乌头桂枝汤至2009年6月27日，腹痛基本痊愈，时有微痛能够忍受。面色由过去的痿黄，变成油黑而有光泽（可能是夏季阳光较强所致），眼睑红润近常人，腹诊，上腹硬，腹稍胀大，右侧腰痛，无移动性浊音。饮食可，舌暗，苔白，脉沉滑洪大。

此患者脉象由过去的沉紧，变成沉滑洪大，是由阴转阳，是顺症，况又于夏季相应。洪滑我考虑是有热，所以在乌头桂枝汤的基础上加石膏、黄柏、乌梅等，师仲师乌梅丸寒温并用之意：肉桂20克，白芍20克，炙甘草15克，制川乌20克，川椒10克，干姜15克，乌梅20克，当归10，太子参20克，石膏30克，黄柏10g，加水1500毫升，煎取500毫升，兑蜂蜜50克，分三次温服。

我当初诊到此脉时曾犹豫过，因仲景也有脉大为劳之说，后细思仲景所谓的脉大当是浮取即大，有芤脉的意思，此案是沉滑洪大，当是内热，后药十天以来，很平稳，说明用药无大误。

按语：此患者用纯中药治疗近一年，诸症基本缓解，可做饭、料理家务，生活基本如常人，效果是比效令人满意的。从初诊因腹满用半夏厚朴人参甘草汤，二诊因腹水，用木防己汤、大黄虫丸、己椒苈黄丸等。三诊因夜间腹痛，用乌头桂枝汤。四诊因脉现沉滑而在上方的基础上加膏、黄柏、乌梅。全是以仲景的“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的心法为指针。与仅仅据西医病名——胃癌而用药者，不可同日而语。

大柴胡汤十案

李小荣

1、胆囊积液案---李某，男，48岁，某单位副职，08。5。12初诊。

反复脘胀不适数年，再发一周二便平。脘胀尤以进油腻食物后明显。二便平。

形体壮实偏胖；腹园饱满，腹肌稍紧。心下按之不适。

舌质红苔黄腻润。

有右肾结石及绞痛史、急性阑尾炎阑尾切除术史。

B超示：胆囊积液。

考虑慢性胆囊炎、胆囊积液。

与大柴胡汤。

处方：柴胡15g 姜半夏9g 炒枳实9g 黄芩9g 赤芍18g 酒大黄9g 生姜3片大枣3枚。 X6剂。

之后两次电话复诊，共6剂＋6剂＋7剂＝19剂。

其中酒大黄因大便性状变动剂量9g-6g-9g.

08.6.3）复查B超示：胆囊积液消退，胆囊壁稍毛糙；肝脾胰超声未见明显异常。大肝功能、血糖、血脂四项均在正常范围。

脘胀不适消失。

腹诊：腹肌较初诊松、心下按之无不适、左胁下按住吸气时有不适感。

舌淡红苔中略厚白腻；脉左弦稍滑有小弦。

与小剂量大柴胡汤8剂。

2、胆胀便干案---钱某、男、46岁、工人。09年9月1日初诊。

脘胀2周，无嗳气，矢气少，大便干结2-3天一次、成形不畅。

形体胖壮、皮粗肤黯。脉弦有力。舌黯胖、苔薄润。

腹诊：上腹肌紧，无明显压痛，右胸胁苦满征阳性。

处方：大柴胡汤合半夏厚朴汤加木香、佛手、郁金。

9月6日二诊：脘松胀减约十分之四，大便畅日行一次。

脉沉弦略涩、苔黄腻略厚而润。腹部饱满充实、上腹肌紧。

上方去佛手、郁金加虎杖、槟榔。6剂。

随访：药后病去十之七八，不愿煎服中药，嘱服维生素B1片。

3、食滞胃脘案---李某，女，84岁。08年6月14日诊。

食冷糯米粽子后胃脘胀痛4天。服吗丁啉、健胃消食片及维生素等2天无效而来求治。纳呆、饱胀甚，嗳气少，大便2日未行。眠差乏力、神倦忧愁。

上腹饱满、拒按拘紧。高龄体弱、形体中等。舌淡红、苔薄润，脉涩不调。

思及04年底因心悸怔忡、眠差乏力经我用炙甘草汤后续用归脾汤缓解，为老年房颤所致。此证实体虚，急者治其标。与小剂量大柴胡汤3剂，后大便畅痛缓胀消。

处方：柴胡12g 姜半夏9g 炒枳实9g 黄芩9g 白芍18g 酒大黄3g 生姜3片大枣3枚。

4、闭经3月案---沈某、女、40岁、厂质监员兼出纳。09年8月13日初诊。

常闭经、平时工作压力大，腰酸、易紧张、抽筋频。月经周期不定、行经3-5天，经前乳胀、经期腰酸重。末次自然月经为09年5月17日，7月5日经肌注黄体酮后量多、血块多，下腹胀感明显伴疼痛。刻下纳眠好、二便平。

形体壮实、肤色黄黯、颧泛淡红，皮肤干燥，有抽筋。舌淡苔薄、脉左尺弱右弦滑。腹肌紧硬。

与大柴胡合桂枝茯苓丸加川牛膝30克，7剂。

8月19日二诊：药后大便日行2-3次、成形。腰酸减、为抽筋。守方6剂。

8月21日来电：20号下午月经来潮，嘱经期一剂药分两天服。

8月23日三诊：行经6天，无血块，一般情况好，偶有抽筋，诉腰酸明显，腹肌紧硬。改四逆散合桂枝茯苓丸加淮牛膝。6剂。

5、子宫肌瘤案---刘某，女，43岁，闽籍农民。

09.4.20.初诊。月经不调，经期延长。

LMP：09.4.13。今日未净，色黑有血块，腰酸放IUD10多年

B超：1：子宫肌瘤，后壁3.3X3CM；2：IUD下移。

温经汤加当归芍药散

原白带多，纳稍差，眠可，二便平，脉细略弦，舌暗淡边瘀点苔淡黄偏干。

附子薏苡败合散合桂枝茯苓丸加味 X6剂。

5.13.脉左沉细弦，脉来势缓而涩感，右弦细有力；舌淡苔白。无特殊不适。

从此开始服用真武汤加桂枝茯苓丸与真武汤加桂枝茯苓丸至6月底。复查B超子宫肌瘤无变化，考虑患者形体壮实、颜面泛红。改方为大柴胡合桂枝茯苓丸服至9月中旬（经期停服），期间月经正，复查B超子宫肌瘤已经消失，嘱换家医疗机构复查B超：未见肌瘤。

6、更年期综合征案---周某、女、44岁。09年8月10日初诊。

停经2月余，烦躁、眠差乏力、后背汗出、咽部不爽、腰痛腿麻等周身不适，胸闷心悸不明显。性格急躁、语快声亮。有胆石症、胆囊切除术史。

形中肤黄黯，眼圈发暗。咽部淡红、咽壁淋巴增生。

舌正买弦，腹肌偏紧，右胁下按之疼痛。

与解郁汤合栀子厚朴汤加桔梗。7剂。

8月17日二诊：诸症药后无改善，其夫补充有精神病医院诊为焦虑症并服抗焦虑药片（具体不详）一年多。细询之，药后口干而排气增加。纳可，尿频且有尿不出感。腹诊同前。

换大柴胡汤合除烦汤加桔梗。7剂。

8月24日三诊：诸症大为好转，守方7剂。

9月3日来电：服药后仅咽部不爽，余症已解。嘱喝白开水、忌受凉、慎食上火食物。

7、多病焦虑案---庄某、男、64岁、退休工人。09年9月20日诊。

伤风后双侧头部胀痛伴鼻塞、欲咳不爽4天，在市医院住院挂水两天，要求中药治疗。

有鼻窦炎、胃炎、失眠、脚气病史。

住院查鼻窦CT无异常、胃镜示返流性食管炎、浅表性胃炎。

刻诊：诉言繁杂、烦躁多语、昨夜未眠、大便干结、脘胀嗳气、纳差而口气重。

体征：形中结实、肤黯面红、脉弦有力、唇舌黯紫、舌苔略厚、黄腻而干。腹诊：心下痞硬、按痛而拒。

处方：大柴胡汤合栀子厚朴汤6剂。（酒大黄6克）

药效：服第三贴药的头煎两小时后出现脘腹阵痛，患者及家属较恐惧，询知服第二贴药后大便畅行日达2次、诸症大减。嘱热敷脘腹部、药量减半服用。系偶然因素导致胃肠痉挛。后随访得知减半量服用完6剂后病症不适基本缓解、现自购胃复春在服。

8、脚肿高血压案---张某、女、46岁，09年9月14日初诊。

双下肢水肿、血压高一月余，伴腰痛，双小腿时抽筋，纳可、眠差多梦。

脉沉弦实有力，舌淡红边印苔薄。血压：170/100mmHg.

形胖体壮、大眼睛双眼皮，肤黯。

胸胁下连及心下肌紧而拒按明显。小腿见较多扩张小血管呈丝状、类网状。

与大柴胡合桂枝茯苓丸加淮牛膝30克，7剂。

建议同时看西医进行相关检查以明确诊断。

9月21日二诊：脚松，浮肿见减，血压：138/96mmHg.

睡眠转踏实，但仍梦多，腰痛同前，仍有抽筋，二便平。

脉右沉细数而有力、左弦细滑而有力。舌淡红边印苔薄润。胸胁苦满征明显减轻。

患者为去医院检查！守方续进7剂。

按：患者目前未再复诊。

9、无汗腿胀案---杨某、女、45岁，09年8月15日初诊。

23岁生育一男后无汗至今，双腿脚胀实感逐渐明显。

夏季天热因无汗而闷热难耐，平素大便秘结、性情急躁。

有环形痔出血手术史。月经周期20天，行经4-5天，量少无血块。

脉弦紧，唇舌黯、舌体紧小暗紫有瘀点，边有齿痕。

皮肤黯，腹肌紧，胸胁及心下拒按。小腿壮实饱胀，无水肿。

先与大柴胡合牛膝桂枝茯苓丸加6克生麻黄，6剂。

8月20日二诊：服上方后主症无明显变化，矢气增、大便畅行而成形。

右脉紧略松、左脉仍弦紧。守方去麻黄。7剂。

9月2日三诊：药后大便日行2-3次，小腿感觉已轻松，人也感觉轻松、但仍无汗。

8月22日月经来潮，量增，行经4天，经前无预兆。

左脉紧已去。腹诊：上腹肌紧同前，胸胁及心下拒按稍减轻。

大柴胡合牛膝桂枝茯苓丸继进，后守方服至今（09、10、14）。（其中小腿壮实胀感渐减。9月14日复诊时诉颈以上头面部出少许汗。嘱注意该体质易患小叶增生和子宫肌瘤，建议体检，于9月20日彩超查出子宫偏大、子宫肌瘤4、0×3、1CM）。

10、肛周脓肿案---杨某，男，44岁，09.6.3.

肛门边肿痛反复近2周，加重并流出脓水3天。

经西医门诊治疗未减轻，到肛肠专科谓需手术治疗，惧怕手术而求诊。

近因过食酒肉辛辣加重，坐卧不宁，大便尚畅。

形体壮实、面红有油光。膝胸位见3点外周2处疮疡并列，近肛门者已破溃留出淡黄色稀脓水，远肛门者凸顶肿起，按之有波动感。

与大柴胡合桂枝茯苓丸加黄连黄柏。 X6剂。

处方1：柴胡12 g 黄芩9 g 法半夏9 g 炒枳壳12 g 白芍12 g 酒大黄6 g 黄柏 12 g 黄连2 g 肉桂9 g 茯苓12 g 丹皮12 g 桃仁9 g 干姜3 g 大枣3枚。

处方2：外洗3包。煎水坐浴。

八角莲10 g 黄柏15 g 黄芩15 g 生大黄20 g 赤芍15 g 乳香10 g 制没药10 g 红藤20 g 败酱草20 g 鱼腥草20 g

6月10日电话二诊：肿痛大减，脓水已少。大便日行2次略稀。守方续用6天而愈。

按:

本组病案因门诊局限,有些病友的现代疾病诊断未能明确,诚为缺憾!

大柴胡汤在本组病案中的对应点:

胆囊积液案---对病

胆胀便干案---对方证

食滞胃脘案---对方证

闭经3月案---对人+对病

子宫肌瘤案---对人+对病

更年期综合征案---对人

多病焦虑案—对病+对方证

脚肿高血压案---对人

无汗腿胀案---对人

肛周脓肿案---对人

体会:

经方的运用有:1.方证(狭义方证)对应时;2.方体对应时;3.方病对应时;4.方人病同应时.

方证相应有狭义和广义之分, 狭义方证相应即传统的方证相应,其方证多为临床表征(以胡老为代表);而经方医学(黄煌教授整合的方证相应)将体质和现代医学联系起来,将引领世界中西医结合潮流!

大柴胡汤有适合\需要较长时间服用者,多偏重于对人、对病;有暂时应用的, 多偏重于对病、对证.临床上急重病症时多考虑从病、对症针对性治;慢性病、疑难病多考虑体质入手调理.

大柴胡汤的应用对舌像要求不严,对腹证要求较严格!

2009经方医案研讨会（李淑萍）医案点评

经方治验三则

李淑萍（常州市中医院）

案一、失眠案

唐某某，女，60岁。2008年11月10日初诊。

主诉：失眠8年。

现病史：失眠8年，入夜卧床则思索万千，脑中如放电影状，辗转难侧，不能安宁，每晚仅能入睡3－4小时。寐则多梦，则易惊醒。白天烘热汗出，心悸而烦。平素喉疼，时有咽痒干咳，严重便秘，患者严重晕车，心窝处压痛，舌淡紫苔薄白，脉细弦。

既往史：慢性胆囊炎20余年，高血压10年，每日服常药降压片1粒1次，每日三次，2000年十二指肠溃疡出血史。

家族史：父亲患食道癌病故，三兄弟皆患胃癌，两人病故。

体质描述：身高：160cm，体重55kg，中等体型，眼睛狭长，面色萎黄，微胖。

治疗经过：处以柴胡龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤；半月后，患者烘热汗出改善，睡眠无任何改善，后又用黄连温胆汤，患者仍无改善，追述病史，患者51岁左右时曾因十二指肠球溃引发大出血，此后常有乏力渐有失眠，遂用温经汤：炒当归10g，川芎10g，吴萸3g，党参15g，炒白芍10g，丹皮10g，姜半夏10g，麦冬10g，肉桂后5g，阿胶烊15g，干姜5g，红枣20个。1月后每晚能睡6小时许。

案二、经行发热案

蔡某某，女，43岁。2008年8月10日初诊。

主诉：经行发热二月。

现症状：患者丧偶，平素脾气暴躁；突然经行发热，T39.2-39.6，伴月经难下，量少不畅；用抗生素头孢匹胺纳静滴治疗数天后热退。现又逢经行发热，T39.3℃，月经量少，色黯不畅，已用头孢一天无效。舌淡苔薄白，脉浮数。

既往史：既往体健。

家族史：爱人5年前车祸死亡。

体质描述：身高：165cm，体重57kg，眼睛狭长，面色萎黄，筋骨型体质。

治疗经过：伤寒论中有“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，为热入血室……小柴胡汤主之。”治以小柴胡汤加减：柴胡10g，姜半夏10g，太子参15g，炙甘草5g，生姜5g，红枣15枚，炒当归10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g。两天后，热退经来，随诊，9月月经正常，无发热。

案二、月经失调案

陆某，女，32岁，2008年5月12日初诊。月经失调3年。

主诉：月经失调3年。

现病史：患者14岁初潮，平素月经规则7/30天，无痛经。生育后继发月经稀发，每次需用中药甚至黄体酮治疗后行经。B超检查示：双卵巢囊样改变；测血性激素FSH6.57miu/ml，LH20.88miu/ml，E34pg/ml,T1.41ng/ml（月经周期第三天），总胆固醇6.95mmol/l，甘油三酯2.25mmol/l，餐后2小时血胰岛素89.2u/ml。刻下：月经已停3月，时感乏力，喉中有痰，怕冷，四肢不温，纳可便溏，体重明显增加，近1年增加10余斤，唇舌暗淡苔白腻，脉细。

既往史：既往体健。

家族史：否认遗传病及肿瘤史。

体质描述：身高158cm，体重136斤，腹部脂肪肥厚，面色黄白，精神萎靡，不易出汗，时腹胀。

治疗经过：予五积散原方原量连续服用三月复诊，诉服药期间经行两次，量较原正常时略少，基础体温又排卵双相，体重减轻8斤。复查FSH6.57miu/ml，LH9.8miu/ml，E34pg/ml，T0.91ng/ml，餐后2小时血胰岛素36.6u/ml。

按语：多囊卵巢综合症临床多见防风通圣散体质和五积散体质。患者体形肥胖，腹部脂肪肥厚，面色黄白，精神萎靡，不易出汗，时腹胀，遂于五积散长期服用取得良效。

案例二总结的好多囊卵巢综合症临床多见防风通圣散体质和五积散体质。患者体形肥胖，腹部脂肪肥厚，面色黄白，精神萎靡，不易出汗，时腹胀，遂于五积散长期服用取得良效

2009经方医案研讨会（刘志刚）医案点评

黄煌教授运用桂枝茯苓丸治疗胸膜粘连验案1例

刘志刚（南京中医药大学2007级博士）

患者张某，男，59岁，2009年4月25日初诊。

主诉：右上胸痛伴咳嗽、咳痰5月余。

现病史：患者于2008年底出现右上胸痛，2008年12月23日CT检查示：右上肺陈旧性结核，右下肺局限性纤维化伴感染。现症状：右上胸痛，呈间歇性刺痛，以夜间为主。白天胸闷明显。咳嗽、咯少量黄色粘痰。自觉疲乏无力，夜间盗汗，二便调，食欲及睡眠基本正常。舌质淡暗，舌下静脉曲张，脉虚无力。

既往史：患者因冠心病于2006年行冠脉搭桥术。

体质特点：形体消瘦，精神疲倦，面色晦暗，腹部平软，未及明显压痛。

治疗经过：黄煌教授根据病史及患者的临床表现特点认为证属瘀血阻滞（以心肺为主），治宜活血祛瘀，方用桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝15g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁15g，川芎15g，丹参15g，当归10g。上方服用二周后，5月11日复诊，胸痛程度大减。近日感冒后咳嗽、痰粘，上午为甚，原方加杏仁10g继服。5月30日三诊，诉胸痛进一步减轻，咳嗽咯痰已不频繁。复查CT示：两肺轻度间质性改变，右下肺局限性纤维化，右上肺及右下肺小结节。该方加减共服用近4个月，胸痛完全消失，咳嗽、咯痰未作。精神好转，面色红润。嘱原方加减继服，巩固疗效，定期复查。

按语：腹膜或胸膜粘连是任何原因刺激或损伤腹膜或胸膜后机体的防卫反应。它是纤维蛋白沉积于腹膜或胸膜表面而未能完全溶解吸收引起。临床上最常见于炎症性疾病及术后粘连两种情况。前者如阑尾炎，盆腔炎，胸膜炎等等，后者见于各种盆腔、腹腔手术之后。根据粘连程度不同，其表现及预后有明显差异。轻者通常无明显症状，重者可以造成较严重后果，如：盆腔粘连造成包裹性炎性包块，累及输卵管造成输卵管狭窄或不通；腹膜粘连可以造成粘连性肠梗阻或局限性包块；而在胸腔则会导致包裹性积液或感染，难以消散。在临床中，胸膜粘连的处理比较棘手，现代医学多采用手术剥离已粘连的胸膜，或胸膜腔内注射腹蛇抗栓酶、尿激酶、α蛋白酶等溶解剂，或采用非甾体消炎药物对症治疗，但均存在不足之处。

粘连性疾病的表现大多数类似于中医学的瘀血证，采用活血化瘀方剂治疗可以起到松解粘连的效果，达到治本目的。桂枝茯苓丸作为临床常用的活血化瘀方剂，治疗盆腔、腹腔及胸腔粘连性疾病有确切疗效。药理研究表明其有抗炎、抑制血小板聚集、改善血液流变学状态、镇痛等作用。动物实验也证实，赤芍、牡丹皮具有明显的抗炎抑菌作用，能改善微循环,降低毛细血管通透性；赤芍还能促进纤维蛋白溶解，从而减少手术后粘连的形成。

检索中国期刊网，用桂枝茯苓丸治疗胸膜粘连性疾病者共3例，在所有4例医案中，文献报告的3例因未具体描述患者体质特点，是否具备桂枝茯苓丸体质特征也无从判断。本文报告的1例则明显并不具备典型的体质特点。但是所有病例均具有一般瘀血疼痛特点（胸部局部刺痛，固定不移）及瘀血舌象（1例为舌质淡暗，舌下静脉曲张；1例为舌暗红；1例为舌质红，边见瘀点；1例为舌质暗）。另外，考临床报道的胸膜粘连治验病案凡30余例，除桂枝茯苓丸之外，常用的方剂还有血府逐瘀汤，膈下逐瘀汤，复元活血汤等，患者通常伴有瘀血舌象，如：舌质暗、有瘀斑瘀点或舌下静脉曲张等等。另外也通常具有瘀血的典型特征，如疼痛部位固定、多呈刺痛等。可见，活血化瘀法是临床上胸膜粘连的治疗大法，桂枝茯苓丸作为活血化瘀的代表方剂之一，具有药物组成简单，价格低廉，临床应用指征明确，疗效确切的特点与优势，在治疗胸膜粘连性疾病时也应优先考虑，发挥桂枝茯苓丸防治重大疾病的优势功效

好案，粘连的治疗思路开阔了我的视野。

2009经方医案研讨会（温兴韬）医案点评

经方临床验案三则

温兴韬（安徽郎溪县中医院内科）

1、周女低血压案

姓名

周某

年龄

性别

女

住址

合肥

电话

0551-55******

诊断

低血压

对证用方

柴胡桂枝汤加味

2009-5-20近年不时头昏，外院查为低血压。近曾感冒，症见头昏眩晕、心悸、恶风、出汗、耳鸣甚不时疼痛，纳欠佳，少腹隐痛，下蹲起立出现黑蒙，肢凉，经期乳胀，心烦。舌淡暗红苔薄白脉弱。血压82/50mmHg。

柴胡桂枝汤加味

柴胡15g黄芩6g党参15g法夏10g炙甘草10g大枣6g桂枝15g白芍15g龙骨15g牡蛎15g生黄芪30g附片15g，五剂。

2009-5-26近诸症大减，测血压正常，续服上方五剂。随访至今血压正常，诸症霍然。

2、赵女头痛案

姓名

赵某

年龄

性别

女

住址

郎溪

电话

7024****

诊断

头痛

对证用方

桂枝加

阿胶附子

半年前始左侧太阳穴处疼痛，渐加重，近伴恶心，平素易感冒，恶寒心悸，痛经，近两月月事半月一行，且迁延不尽，脚挛急。舌淡红苔薄白，脉右弱左小滑。

桂枝15g，白芍20g，炙草12g，大枣12g，生姜10g，附片10g，阿胶15烊g，当归15g，川芎10g。

08-02-20：头痛减轻，经净，精神转佳，求方再服。

3、鲁女多汗案

姓名

鲁某某

年龄

性别

女

住址

广德县

电话

诊断

多汗

对证用方

血府逐瘀汤

2008－10－19曾于十年前出现多汗，夜卧出汗，尤以晨起为甚，当时服中药三剂而愈。近于两年前又复多汗，晨起多汗如雨，活动亦多汗，服温阳药则不适，服滋阴药或有效或无效，迁延不愈。刻下症见：夜卧出汗，尤以晨起为甚，稍动即多汗，脊背冷痛，纳可，月经先期，夹紫血块，四肢麻木，颈僵痛，舌淡红，苔薄白，脉沉涩。查左少腹轻压痛。

证为瘀血夹痰饮，先拟血府逐瘀汤加味，然后以桂枝加葛附汤。

柴胡15g，枳实10g，白芍15g，炙甘草10g，当归15g，川芎15g，生地15g，桃仁10g，红花10g，桔梗10g，怀牛膝15g，桂枝15g，白术20g，茯苓20g，七剂。

2008-11-2 诉服上方前两剂出汗加重，以往为头及上胸前部出汗，后背腰腹无汗，服药后全身出汗，服第三剂出汗减轻，第三剂汗已极少，自行续服五剂，并觉服后背部发热颇适。现无汗，脊背稍冷，仍肢麻颈僵。

桂枝30g，白芍30g，炙甘草20g，大枣12枚，生姜15g，附片30g，葛根30g，苍术30g，茯苓30g，十五剂。

2009-2-4 诉服上方诸症霍然，后因家人车祸受刺激，又复不时出汗，现颈僵不适。上方十剂。随访至今无不适。

温桂枝老师的表格式病例值得学习

足见温老师对于原文方证的熟稔程度！

2009经方医案研讨会（徐苏）医案点评

已椒苈黄丸合薏苡附子败酱散治疗慢性寒湿性盆腔炎1例

徐苏（江苏无锡市北塘区徐苏诊所）

张某，女，35岁，2008年3月19日就诊。

主诉：下腹痛伴带下稠白半年余。

患者第一胎产后5天即感下腹腰部酸胀痛，带多稠白，无气味，曾在多家医院治疗诊断为：盆腔炎，给予输液治疗病情一度好转后来经常反复发作。刻下：下腹部疼痛，带下稠白无气味。舌淡，苔白腻。脉沉缓。妇检：子宫前位稍增大。压痛双侧附件压痛明显，左侧附件包块边缘不清。B超：子宫增大，7.9cm*6.8cm*5.9cm左侧附件5.5cm*4.7cm大小液体暗区。

中医辨证，患者产后胞脉亏虚，寒湿之邪，趁虚而入，阻遏气机形成慢性炎症和积水，以附子薏苡败酱散，合已椒苈黄汤，湿经散寒，祛湿利水。

方药如下：薏苡仁60g，败酱草30g，防已15g，川椒10g，葶苈子15g，大黄30g，7副。

4周后患者自觉症状消失，B超检查子宫大小正常，盆腔积液消失。

讨论：附子薏苡败酱散，温阳化湿；祛瘀排脓。防已椒目葶苈大黄丸祛湿利水；使水液从二便排出；只要具有寒湿证的无论是盆腔积液还是子宫肌瘤皆可大胆应用。二方合用对于寒湿型盆腔炎有良效。

“给予输液治疗病情一度好转后来经常反复发作”

此是中医改变临床思路的锲机，一般急性炎症输液后会缓解，不缓解除了药物因素外，首先考虑体质问题，即中医中“正”的一面，通过“下腹部疼痛，带下稠白无气味。舌淡，苔白腻。脉沉缓”，基本定型为寒虚湿证，故“二方合用对于寒湿型盆腔炎有良效”。

2009经方医案研讨会（任玉玺）医案点评

金匮肾气丸验案三则

任玉玺（江西中医学院）朱冬红（南昌市第九医院中西医结合肝病科）

金匮肾气丸为经典古方，由炮附子、桂枝、干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮八味药物组成。以干地黄补肾阴，泽泻泄肾浊，山茱萸补肝阴，丹皮泻肝火，山药补脾阴，茯苓渗脾湿，三阴并补并泻，调补肾阴；再以少量桂附温补肾中之阳，微生少火以济肾气。主治肾阳不足诸症，临床用之多效，总结验案三则以供参考。

1.腰痛

程某，男，29岁，06年春初诊，腰部冷痛明显，自诉后腰部如过冷风，观其舌，舌上满布厚白腐苔，余无异常。询知患者房室过度，处以金匮肾气丸（市售浓缩丸），每次10丸，一日三次。服用十天后，腰部冷痛减轻。服用一月后，腰部冷痛全部消失，淡红舌，薄白苔，边缘微有红刺。嘱其清淡饮食，规律作息，停药。随访三年未复发。

2.脂肪瘤

郑某，女，56岁，06年冬初诊，其子代诉，患者左上肢花生米样囊肿，当地医院诊为脂肪瘤，皮下可触及，境界清楚，质软，无痛，生长缓慢。询知患者长期较常人畏寒怕冷，且长期挂念远在外地工作的独子。处以金匮肾气丸（市售浓缩丸），每次10丸，一日三次，嘱至少服用一月。同时嘱其子每周给患者至少打一次电话。一月后，患者畏寒怕冷好转，三月后脂肪瘤完全消失，诸症缓解，自感身心轻松愉快，患者之子喜悦之情溢于言表。随访两年未复发。

3.尿频

周某，男，44岁，07年11月初诊，肝炎后肝硬化失代偿，经中西医结合治疗，各项检查指标均逐渐缓解，但遗留夜尿频多一症；另病人自诉腰身困重，四肢怕冷微觉麻木，舌暗苔白，脉沉细而无力。嘱晚饭后服用金匮肾气丸（市售大蜜丸）一粒。服半月后，夜尿减为一至二次，畏寒好转，身体轻松。遂停药，随访一年未复发。

肾为水火之脏，内藏真阴真阳，主水液代谢。肾阳蒸化肾阴，生成肾气。肾阴肾阳的盛衰决定了肾气的强弱，肾之阴阳宜以平秘，相互为用，化生肾气，若肾阴肾阳偏盛或偏衰，则阴不得守，阳不能化，必生气、血、水失常诸证。

案一患者房室过度，阴损及阳，肾阳受伤，腰为肾府，则发腰部冷痛。治以金匮肾气丸，盖金匮肾气丸中，六味补肾阴，补阴精，少佐桂附温补肾阳，微生少火发越阳气。另治当春暖，阳气亦得肝木当令疏泄之助，故收佳效。案二患者，年逾七七，畏寒怕冷，思虑过度，寒则血凝，思则气结，气血不畅，故发脂肪瘤。金匮肾气丸温补肾阳，化气行水，加之其子每周给患者至少打一次电话，思虑得解，故三月而痊。案三患者夜尿频多，当属小便不利。而四末舌脉一派阳虚水寒之象，故治病求本，处以金匮肾气丸，正为的证。

2009经方医案研讨会（夏时炎）医案点评

经方临床验案二则

夏时炎（浙江萧山医院精神卫生中心）

1、疑带状疱疹案

女，60余，颇健硕。左乳外缘至腋下刺痛6天，夜间为甚，几不可忍。微热，恶寒。皮肤并无异常。疑带状疱疹。大柴胡合桂枝茯苓丸五剂。一周后邂逅其夫，言痛去如失，唯稍痒耳。

2、肺小细胞癌伴颅内转移案

男，65岁，发现肺小细胞癌伴颅内转移一月余。行放化疗后3天，要求服用中药。患者精神可，诉乏力，余无不适。体偏瘦，色苍白。腹肌稍紧。予小柴胡合五苓散七剂。一周后复诊，乏力感明显消退。尤可奇者，药后小便增多，而体重增加近4公斤。

2009经方医案研讨会（徐汝奇）医案点评

经方医案五则

徐汝奇（江西省秦和县澄江镇西门村卫生所）

1、奔豚汤治奔豚气

戴某某，女，36岁，住文田开发区。2009年8月28日诊：诉感觉一股气从腹中直冲咽喉，咽中如物梗阻，脘腹饱胀，欲吐，饮食尚可，大小便如常。咽喉色无明显异常。脉左寸细弦，关尺沉细，右寸关细稍滑、尺沉细，舌淡润，苔白。

甘草20g，桂枝20g，当归20g，法半夏30g，黄芩15g，葛根50g，白芍20g，生姜30g，厚朴15g，五剂

2009年9月3日早上来电诉咽中梗阻现象已除。

辨证思路：《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》篇：“师曰：病奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”又，“师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”提示该病的主要病因与惊吓有关。该患者素来胆小，性情多虑，有眩晕旧疾，检查为脑动脉血管痉挛，此次病发主诉“一股气从腹中直冲咽喉，咽中如物梗阻，脘腹饱胀，欲吐”，与经文描述甚合，故诊为奔豚气。从相关经文所见，奔豚气的发作有病发部位的不同，分别有“气上冲胸”、“气从少腹上冲心”、“脐下悸者，欲做奔豚”的细分，主以奔豚汤，桂枝加桂汤，茯苓桂枝甘草大枣汤。据方证分析，奔豚汤证由性情忧郁，郁久化热生痰，痰瘀互结，所以脉见左寸细弦，关尺沉细，右寸关细稍滑、尺沉细，故治以疏肝泄热，豁痰通络，降逆平冲。桂枝加桂汤证由心阳虚衰，阴寒上冲所致，所以重用桂枝，温通心阳，平降逆气。茯苓桂枝甘草大枣汤证由阳气不足，水饮内动所致，故重用茯苓、桂枝，温阳化气，降逆平冲。

患者所患的奔豚气乃从少腹上冲咽喉，所以取用奔豚汤原方。甘李根白皮为蔷薇科植物李根皮的韧皮部，《别录》谓其大寒，主消渴，止心烦，逆奔气，但一时无药源，患者感觉腹胀，所以改加厚朴降逆气

2、厚朴生姜半夏甘草人参汤治胃炎

白某某，女，38岁，家住塘洲镇棚下村，2009年9月4日诊：电子胃镜示：胃角、胃窦见少量粘液附着，粘膜充血水肿，红白相间以红为主，幽门十二指肠粘膜充血水肿。胆囊壁毛糙。诊断为浅表性胃炎，十二指肠炎。脉弦缓偏滑，舌淡苔薄黄腻水滑，诉：头昏重，口腻乏味，咽喉微不适，胃脘微胀，偶有心悸，大小便如常。

半夏30g，厚朴15g，苏叶10g，茯苓60g，甘草10g，生姜30g，党参15g，白术15g，扁豆15g，七剂日二次。

辨证思路：两方组成皆有厚朴、生姜、半夏，意在化痰饮、行滞气，但厚朴生姜半夏甘草人参汤有人参甘草，甘缓益中，方药主治偏重于中焦胃脘。半夏厚朴汤加茯苓、苏叶，加重化痰行滞，方药主治偏重于上焦咽喉食道。该患者胃脘胀，又有咽喉不适，病位定于中上焦，所谓“咽喉为肺胃之门户”所以胃病患者多见咽喉不适症状，而检查又有充血水肿，所谓“血不利则为水”，此充血水肿乃是痰饮的微观表现。凡物理检查有充血水肿的病理特征，在舌可见到舌苔湿润水滑、苔腻的舌象，在脉可见到右寸微浮，右关弦的脉象。

3、麻黄连翘赤小豆汤治风疹

肖某，男，47岁，中学校长，2009年8月10日初诊。全身皮肤风团而痒，瘙痒难忍，已一周，色浅红。脉右沉细数，左寸关沉细、尺细数。舌淡暗，苔薄白。予：

麻黄10g，连翘15g，赤小豆30g，防风15g，防己15g，地肤子15g，白芷10g，荆芥10g，土茯苓30g，蝉蜕6g，石膏30g，甘草10g，板兰根15g，五剂，日三服。

服药第三天，患者来电诉病已痊愈。

胡某，女，46岁2009年8月26日。诉全身皮肤瘙痒已四五天，诊见散在性大小不等红斑，脉细微弦数。予：

银花10g，土茯苓15g，玄参15g，生地15g，白芷10g，威灵仙10g，花粉10g，甘草10g，防风10g，丹皮15g，荆芥10g，三剂。

二诊：2008年8月27日。诉上方无明显效果，皮肤瘙痒，红斑不退。因汗出甚洗凉水澡后，皮肤瘙痒，虽然天气熬热，但汗出少，四肢麻木，吹空调和风扇瘙痒红斑加重。脉沉细数，略弦。舌淡，苔黄。予：

当归10g，桂枝15g，白芍12g，细辛10g，通草10g，甘草10g，生姜30g，大枣30g，麻黄10g，连翘15g，赤小豆30g，苦参20g，石膏20g，大青叶20g，三剂。

辨证思路：两例均为荨麻疹导致的皮肤瘙痒证，主方均以麻黄连轺赤小豆汤加味，原主治阳明湿热发黄之症，应用本方的辨证要领在于辨识“郁热在里”。

案一患者素来嗜酒，酒酿湿毒所致，脉右沉细数，系湿毒内蕴，肺气宣发不畅，左寸关沉细、尺细数，系气机疏泄不利，瘀热在里，故治以疏风清热、解表化湿，取方麻黄连轺赤小豆汤合消风散的化裁。

案二患者初诊无效，误在问诊不详，虚实辨别不明。脉细微弦数，系气虚在里，营卫不谐。二诊据脉象勘误，加上问诊详细，了解病人素有怕冷怕风感，遇风寒则发作更甚，故断为瘀热在里，阳郁湿阻，脉象沉细数、微弦，乃虚阳上浮在表的假象，故治以温经通阳，疏风解表。取方当归四逆汤合麻黄连轺赤小豆汤加大青叶凉血消斑。

4、应用黄煌老师退烧经验方医案三则

案一：2009年8月26日下午五点半，邻居龙老太太来诊，体温38.9℃（腋温），诉头痛，咳嗽，脉现浮数有力，舌红。辨为风温发热。拟黄煌老师经方论坛发表的退烧经验方：

柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，甘草10g，芦根10g，银花20g，一剂，嘱多煎水，频服。

晚上八点复诊：体温38.3℃（腋温），诉已服药三次，微有汗出。

次日一早再诊，患者体温37.5℃（腋温），诉头痛、咳嗽明显减轻，痰少，脉浮数，舌红。继用上方加杏仁、青蒿。

柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，甘草10g，芦根30g，银花20g，杏仁15g，青蒿30g，一剂，煎服法如前。

案二：徐某某，女，32岁，住经四路，2009年8月27日傍晚六点来诊：诉一家三口均发热，输液吃西药均无效，自己也感染上了发烧，测量体温：38.8℃（腋温），倦怠乏力，恶寒，咽喉痛，咳嗽，痰稠。大小便如常。脉浮弦数，舌红苔薄黄。要求多抓几付中药与家人共用。取黄煌老师经验方加味：

柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，银花20g，甘草10g，芦根30g，杏仁15g，青蒿30g，四剂煎药机煎好，每包200毫升，日三次服。

案三：肖某某，女，41岁，家住万合镇南坑，2009年9月3日初诊，体温37.8℃（腋温），咳嗽，痰黄，咽喉痛，全身疼痛，怕风恶寒，脉浮细数，舌淡润苔白。

柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，甘草10g，芦根30g，法半夏15g，荆芥15g，防风20g，杏仁15g，两剂。

2009年9月4日二诊，患者已无发热，咳嗽减，痰稀白，咽喉微痛，背胛恶寒而痛，胸闷。脉左细，右细稍弦。舌淡红苔薄黄。

柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，甘草10g，芦根30g，法半夏15g，荆芥15g，防风20g，杏仁15g，桂枝15g，白芍15g，瓜蒌皮30g，五剂。

辨证思路：黄煌老师于2009年8月9日在经方论坛发表《我的退烧经验方》，学习后深受启发，方药组成：柴胡40克、生甘草10克、黄芩15克、连翘50克，水1500毫升，煎煮半小时，每三小时服一次。如汗出热退即停服。黄煌老师说：“此方从小柴胡汤加减而来。因是急性发热，所以去了人参、半夏和生姜、大枣；所以加连翘，是因为连翘擅长清风热，对发热汗出而热不退者，对头昏心烦失眠者，对咽喉充血淋巴结肿大者，对发热而呕吐者，都很有效。柴胡退热，必须大量。《伤寒论》原用八两，按一两3克换算，也需要24克！”案一初诊径用黄煌老师原方加芦根，即取得了非常好的疗效。二诊时，虑其风邪上受首先犯肺，故加杏仁宣肺，青蒿透气，加强清热退烧作用，所以案二案三则直取此方，对证加味，取效自是必然。黄煌老师退烧经验方由经方小柴胡汤重用柴胡，加明清时方医家善用的连翘化裁而成，信由是论，经方、时方之争大可不必，除了有是证用是药，关键还要把握好方药的配伍剂量。

5、经方时方合用治酒精性肝硬化

张某，女，63岁，家住南溪锦溪，2009年8月9日初诊，诉：患酒精性肝硬化，在县中医院住院一周无效，现头晕，欲呕，少腹胀痛，足膝酸软疼痛，膝盖以下水肿，纳差，小便黄、短，涩热，大便稀，量少，次数稍多，平时嗜酒。观面色苍青，脉沉弦紧，舌淡苔薄黄。

检查示：乙肝HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+），白细胞3.3×109/L。肝功能：AST211.8U/L，SAT/A5.0，TBIL41.5umol/L，DBIL12.1umol/L，i-BIL29.3umol/L，TP80.02g/L，白蛋白32g/L，球蛋白47.92g/L，白/球比例0.7，AD28.1，TBA40.9mmol/L，LDH316.1U/L，GGT502，肾功能：尿素氮2.44mmol/L，BUN/C6.0，尿酸365.97umol/L，GLU6.65mmol/L。

苍术15g，厚朴15g，青皮10g，薏苡仁60g，泽泻30g，茯苓30g，茯苓皮30g，桂枝10g，猪苓15g，白术15g，葛根15g，半枝莲30g，冬瓜皮30g，大腹皮30g，通草10g，附片15g，白芍15g，黄芪30g，防己15g，七剂，日三次服。

2009年8月17日二诊：水肿已全消，诉：胃脘饱胀，隐痛，拒按，大便稀，日两次，小便长，已转清，足无力。心悸心慌，饮食大增。脉右弦，左细弦，关稍弱。舌淡润。

柴胡15g，桂枝15g，花粉15g，牡蛎30g，干姜15g，黄芩10g，甘草6g，茯苓30g，茯苓皮30g，大腹皮30g，白术15g，猪苓15g，怀牛膝10g，仙灵脾30g，巴戟天15g，泽泻15g，七剂。

2009年8月25日三诊：诉精神，饮食，大小便均正常，但头晕，偶有手足颤抖。面黄色转淡，脉右寸关弦缓，尺沉弦，左沉弦，舌青水滑，苔中心黄腻。

继用首诊之方，七剂

2009年9月2日四诊：超声示：胆囊壁较毛糙，肝实质回声密集，胆道，脾脏，胰脏，双肾，双输尿管未见明显异常。肝功：GPT52U，HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+）。脉弦，舌淡润青苔薄白，大便稀，头昏，饮食可，精神好。继用初诊之方七剂。

辨证思路：

患者嗜酒，酒家当多湿多热，但此案患者脉象沉弦而紧，弦主饮，紧属寒，初诊辨证为：脾肾阳虚，饮邪积聚，水毒互结。治拟健脾利水，温阳化饮。取方：平胃散、五苓散、真武汤、防己茯苓汤合方化裁。二诊脉右弦，左细弦、关稍弱，左关稍弱示脾阳不振，运化无力。所以辨证为：脾肾阳虚，饮去邪留。治当继续利水消饮，兼以温补脾肾。取方：五苓散、柴胡桂枝干姜汤、二仙汤。三诊脉象右寸关弦缓，尺沉弦，左沉弦，提示脾肾阳虚，水饮潴留，治当温化，故效不更方。四诊时，三部六位脉象平调为弦，提示气机渐调，运化有力，但饮邪仍存，虽饮邪已去大半，防死灰复燃，继当健脾利水，温阳化饮，所以续用初诊之方。

2009经方医案研讨会（周捷）医案点评

经方临床验案三则

周捷（江苏省句容市人民医院内科）

1、输尿管结石案

患者，男性，38岁。因“右侧腰部及右下腹部疼痛三小时”来诊，查尿常规示：潜血+++。腹部彩超提示右输尿管结石。予输液及肌注山莨菪碱，盐酸哌替啶等治疗，疼痛不减。视其腹胀急，右下腹压痛明显，舌红，苔黄腻，脉滑数。急予大承气汤加减治之。处方：生大黄5g（后下），芒硝9g（冲服），厚朴10g，枳壳10g，金钱草30g，怀牛膝20g。常法煎服。服一剂后，解稀便两次，腹痛好转。复查彩超示右输管中下段无梗阻。

按语：患者为中年男性，体格健壮，面暗红，符合大黄体质。来诊时腹部胀急而大便难解，苔黄腻，脉滑数，为大黄的适应证，故方用大承气汤加减，一剂而下稀便，腹痛随之减轻，复查彩超梗阻解除，考虑结石以下移至膀胱。

2、面部麻木案

患者，女性，67岁。既往曾患有“脑梗死”，经治疗未留有后遗症，此次因“左侧面部麻木两天”来诊。查头颅CT示：左侧基底节区腔梗。其人体型偏胖，舌红，苔薄白，脉玄滑。予温胆汤加减治之。处方：制半夏20g，陈皮10g，茯苓 20g，甘草5g，姜竹茹6g，枳壳10g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，红花6g。常法煎服。五剂后面部麻木好转。

按语：患者为老年女性，既往曾有“脑梗死”病史，此次查头颅CT提示左侧基底节区腔梗，故左侧基底节区腔梗诊断明确。患者体型偏胖，脉玄滑，从痰瘀互结论治，方用温胆汤加半张八味活血汤以祛痰化瘀，经治疗疗效满意。

3、糖尿病眼底出血案

患者，女性，63岁，有“2型糖尿病”病史五年，平时服用降糖药治疗，一月前因右眼视物模糊在眼科就诊，诊断为糖尿病视网膜病变，眼底出血，予输液及口服中药治疗不效，建议激光治疗，患者畏惧而未做。来诊时视其闷闷不乐，体型中等，面黯黄，舌红，苔薄白，脉弦细，右眼检查为指数/100cm。方拟逍遥散加减。当归15g，赤白芍各15g，柴胡12g，茯苓20g，白术10g，甘草3g，三七粉1.5g冲服。半月后复诊视力较前大有改善，已能看清数米外物体，原方加减续服。

按语：患者病起于情志不遂，体型中等，面黯黄，脉玄细，有眼底出血，符合柴胡体质。逍遥散为四逆散和当归芍药散加减而成，方用于此有活血利水解郁之功，故收效。

2009经方医案研讨会（赵俊欣）医案点评

大承气汤证医案

赵俊欣（河北省威县洺州镇李寨村卫生室）

已丑夏，甲流、手足口病四处传播，各级医院针对此类流行性病毒性传染病纷纷成立了专门的门诊部，称为“发热门诊”。河北省威县某医院发热门诊收有一发热病人，经输液及服参附汤，破格救心汤，四逆汤，安宫牛黄丸，紫雪散等中药治疗，病益甚。特迎余诊。患者为中年男性，体温39.6℃，手足逆冷，汗出，昏愦不识人，言语错乱，脉沉，舌燥，腹坚，数日未排便。予诊断为阳明病，大承气汤证，与大承气汤，下燥屎颇多，病遂解。

按语：《伤寒论》曰：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”复曰：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”本患者所病，即大承气汤证是也。谵语、舌燥、腹坚、汗出、不大便、发热，为阳明里热实，壮火食气竭阴所致。手足逆冷，为热厥，仲师诲“厥深者热亦深，”此之谓也。又，脉沉，手足逆冷，属“寒在皮肤，热在骨髓”而冠以少阴病，示人注意与真寒之少阴病鉴别诊断，“勿令误也”之意。

“予诊断为阳明病，大承气汤证”，此处独出手眼，有胆有识。

其实中医治疗急性疫病，无论伤寒、温病、瘟疫，都是最拿手的，也是中医的基本功，从病变传化能系统掌握中医辨证论治的精髓，而预防则有逊于现代医学的地方，即便有也是因人因地因时制宜。因外感病发展快，临床见证变化莫测，所以很难用某个方剂来预防。《伤寒论》讲的就是这些。现在常常看到开一剂或若干首伤寒温病之嫁接方，美其名曰预防，如此了事，诚中医没落之最大丑处，而全国名老却乐此不疲，可笑可叹。

另外，急性热病出现大承气或白虎等方证时，比较多，所以冯老师认为后世的温病多现阳明里热证，认为温病就是伤寒论的阳明病篇延伸也是有道理的。但切记有时顺势转为少阴、太阴而死亡。

2009经方医案研讨会（乔旺兴）医案点评

麻黄附子细辛汤的应用

乔旺兴（河北省保定市南市区康复科诊所）

我是一个西医主治医师，近年来我越来越喜爱中医，尤其是经方，时而一用，效如桴鼓。

病案一

患者，女，29岁，保定学院教师。因“发热、咽痛4天”于2009年7月10日13：00就诊。4天前患者睡觉着凉后发热伴咽痛，咽则痛甚，口服阿奇霉素、草珊瑚含片、速效感冒颗粒无效而就诊。刻下：体温38.9度，不恶寒，肥胖体态，神疲，双侧扁桃体肿大如枣，不红，上有脓苔，咽后壁充血，舌体胖大，齿痕，苔薄白腻，质淡嫩滑，脉沉细。考虑少阴寒症，给麻黄附子细辛汤：

附子45克，麻黄15克，细辛15克。

3剂。水煎一次取液1800毫升，分装9袋，每次一袋，每日三次，停其他药物。

患者于10日15时30分和21时各服药1袋，第二天早上电话告知前症若失，余药是否还喝，嘱其喝完，痊愈。

病案二

患者，女，15岁，保定三中学生。因“鼻塞、清涕3年”于2009年8月6日就诊。3年前感冒后，遗留鼻塞、清涕，时好时坏，遇寒则重，遇热则舒，间断治疗无效而就诊。刻下：鼻塞、清涕，无寒热，舌体胖大，齿痕，质嫩，苔薄白腻，脉沉细。考虑气虚寒凝，给麻黄附子细辛汤：

附子40克，麻黄10克，细辛10克。

5剂。水煎一次取液3000毫升，分装15袋，每次一袋，每日三次。

8月11日复诊，症状减轻，守方5剂。8月16日三诊，鼻塞、清涕消失，舌脉亦好转，附子理中丸调理。

应用经方体会：

【1】用经方只看症状，不看病因，有是症用是药。

【2】中医辨证不要受西医影响，发热不一定是热症。

2009经方医案研讨会（邹羿）医案点评

医案六则

邹羿（江苏省昆山市同济中医推拿馆）

1、睾丸炎案

患者：龚某，男，57岁。2009-05-06初诊。

主诉：左侧睾丸肿痛3月余。

现病史：发现左侧睾丸肿痛，人民医院给予抗炎治疗，效果不明显。西医检查指标：血常规：WBC8.6×109/L，N80%。目前服用西药：克拉霉素，加替沙星胶囊。现症状：左侧睾丸肿大如桃并下垂，伴口干口苦，胸胁胀满，心烦，常叹息，便秘，四肢不温，左下腹部压痛拒按，舌薄黄，脉沉弦。

既往史：2003年发现胃溃疡，已经治愈。

体质描述：身高：169cm，体重61kg，形体中等偏黑瘦。

治疗经过：四逆散加味：柴胡12g，白芍15g，枳实12g，炙草6g，橘核20g，荔核20g，小茴香3g，炒川楝子10g，青皮10g，香附10g，乌药10g，5剂。

二诊：5剂尽，胸胁胀满减轻，口干苦亦减，阴囊睾丸仍肿大，上方加大黄10g，附子10g，细辛5g，5剂。

三诊：无胸胁胀满，手足变温。口干苦明显减轻，睾丸明显缩小。原方再进5剂，嘱愈后电话告知。10天后，龚某电话曰病愈，不胜感激云云。

按语：一诊观其胸胁胀满，口干苦心烦，四肢不温，脉弦略数，知源于肝郁，气滞不解，阳气不能外达，四肢不温，典型四逆散证。左侧睾丸肿痛，左下腹部压痛拒按，遵《内经》意：左肝右肺，更加与四逆散证吻合。

服7天后四逆散证基本消除。但睾丸肿大，消散不明显，何也？四道逆证时间太长，外受风寒成寒积，发于睾丸成硬结。盖大黄附子，系中医大家岳美中先生谓其治疗外疝，睾丸肿大颇验，两药在寒热之极端，细辛去痰饮而辟秽浊，大黄附子用之得当，可治大症，起沉疴，效果非常明显。

2、牙痛案

患者：邵某，男，38岁。2007-04-18初诊。

主诉：右侧牙龈肿痛10天。

现病史：右侧牙龈肿痛，曾在社区医院静滴头孢曲松钠，甲硝唑7天治疗无效。西医检查指标：血常规：WBC8.6×109/L，N80%。目前服用西药：克拉霉素，甲硝唑片。现症状：右侧牙龈肿痛，痛无休止，右面颊部肿胀，牵扯面部神经痛，伴遇冷即发，得温痛减，便秘。诊其腹，脐左拒按。舌薄黄，脉沉弦。

既往史：2000年发现急性肾盂肾炎，已治愈。

体质描述：身高：175cm，体重70kg，身强体壮，面红。

治疗经过：大黄附子汤加味：大黄6g，附子9g，细辛5g，羌活9g，骨碎补20g，紫花地丁20g，3剂。

按语：该例牙痛属虚实寒热夹杂。如果属实热性牙痛，输液效果很好，但输液对虚寒症无效。本方原系温下良方，针对寒实症，黄煌教授谓大黄主治痛而闭，烦而热，附子主治脉沉微与痛症。骨碎补固肾强骨活血。紫花地丁善清热解毒，凉血消肿，为治痈肿之要药。羌活，细辛解表去寒湿止痛，对面部神经痛有佳效，六药相伍，其效甚好。

3、胸骨疼痛案

患者：邹某，男，27岁。2007-12-20初诊。

主诉：胸骨疼痛20天。

现病史：胸骨疼痛曾针内，外关穴位，强刺激配合深呼吸及药酒局部推拿，30分钟后痛减，第二天痛消。20天后复发。西医检查指标：血常规：WBC8.6*109/L，N80%。目前服用西药：阿司匹林片。现症状：胸骨疼痛剧烈，如撕裂般，呼吸说话均感疼痛，活动受限，剑突上方偏右有压痛点。伴遇冷即发，得温痛减。诊其腹，脐左拒按。舌薄黄，脉沉弦。

既往史：2005年患急性扁桃体炎，已治愈。

体质描述：身高：170cm，体重66kg，体形中等。

治疗经过：大黄附子汤加味：大黄10g，附子10g，细辛10g，土鳖虫10g，加白酒适量，三剂。服一剂即不痛如常，三剂告愈。

按语：此病例看电视时间长而疲劳，仰在沙发上伸懒腰，不慎岔气。岔气属于胸骨损伤，经气淤滞，不通则痛。时值雪灾年，寒风凛冽，大雪纷飞，着羽绒服，仍然很冷，寒邪入侵。河北名医张大昌先生谓大黄附子汤善治顽积偏痛。《方函口诀》云：此方“主偏痛，不拘左右，凡胸胁至腰，痛者宜用之；一切痛，不论内外，皆可用之。”大黄逐淤通经活血，附子祛风湿，温经止痛，细辛散寒止痛，土鳖虫破血逐淤，续经接骨，曾见民间腰扭伤，用土鳖虫末黄酒冲服。效佳，亦在情理之中。

4、泄泻案

邓某，男，28岁。2006-10-12初诊。

主诉：肠鸣泄泻12年余。

现病史：肠鸣泄泻12年余，未进行正规治疗。西医检查指标：血常规WBC11×109/L，N95%；大便常规：WBC1-4个/HP。目前服用西药：诺氟沙星，黄连素片。现症状：腹痛肠鸣即泻，一日3-4次，无脓血，无里急后重，多上午发作，经常上课时疼痛，每每课堂请假如厕，甚为苦恼。天气稍冷，饭菜不热，进食瓜果，吃油腻食物即痛泻难忍。胃纳佳，睡眠可，腰背酸痛，下肢不温。

既往史：无。

体质描述：身高：171cm，体重65kg，体形中等。

治疗经过：大黄附子汤加味：大黄10g，附子15g，细辛10g，半夏10g，茯苓15g，苍术10g，3剂。

二诊：服药后，大便每天2-3次，呈黏液状便，无头昏乏力，泻下次数多之症状。原方再进10剂，宜将剩勇追穷寇，攻下务求邪尽，以腹诊无拒按为准，否则，斩草不除根，春风吹又生。

三诊：服药后头昏乏力，大便每天2-3次。嘱停药5天观察，多食稀饭和馒头调养脾胃。后继服原方30剂，无任何不适。渐大便每天1-2次，大便成形，此乃寒积去之佳兆也。后嘱口服附子理中丸2个月以温补脾肾。

按语：大黄附子汤主治寒疝实证，但临床所见，只要病机为寒实，病人虽无腹满大便不通，或泻或痢，仍可用温下。该年轻男性25岁，食未煮熟米饭引发，一日3-4次，绞痛后即泻，无脓血，无里急后重。久服补脾肾中药，为何不凑效？素体脾阳不振，进食未熟米饭损伤脾胃，脾胃运化失健，食物不能消化，加之学校住宿被子太薄寒邪袭之，病情迁延，终成寒积。笔者无久用此方经验，担心副作用，请教山西名医闫云科先生，闫先生言只要无头昏乏力，每天大便不超过三次即可。开始服药后日泻2、3次，一月后反而大便成形。此方服用长达40多天。也未见副作用。

5、尿频案

黄某，女，42岁，2008-08-30初诊。

主诉：尿频3月余。

现病史：尿频腹胀曾去市医院B超及妇科检查，均正常。头孢曲松钠，左氧氟沙星1周无效。西医检查指标：尿常规：镜检：白细胞6–8个/HP,红细胞（—），血常规9.8×109/L，N80%。目前服用西药：加替沙星，宁泌素胶囊。现症状：尿频，入夜甚，一夜多达10余次。常要小便，尿且不畅，如同沙石阻塞样，如厕经得几分钟，尿后余沥不尽。腹部会阴部坠胀，伴口干欲饮，易出汗，失眠，腰酸，阴道干涩痛，舌淡红，胖大。苔薄白，脉细缓。

既往史：双肾结石史，经治疗后缓解。

体质描述：身高：162cm，体重58kg，体型偏胖，面色微黄。

治疗经过：五苓散合猪苓汤加味：猪苓10g，茯苓15g，桂枝4.5g，白术10g，阿胶10g，滑石20g，枣仁20g，3剂，二诊：尿频，腹部会阴部坠胀明显减轻，嘱原方再进三剂，服药第四天尿频，腹部会阴部坠胀痊愈。曰此方神效，三月顽疾一朝除。但出现扁桃体肿大，嘱停服后面2剂药。

按语：五苓散主治太阳表邪未解，内传太阳之腑，致膀胱气化不行，小便不利，猪苓汤为阳明病误下，津伤且水热互结而小便不利。其中口干欲饮，小便不利为两方之共症。体型偏胖，舌淡红，胖大，苔薄白，可以考虑五苓散证。尿后余沥不尽，阴道干涩痛属猪苓汤证，方证对应，故二方合一，也取得很好效果。至于第四天出现扁桃体肿大，是新发之病或由此方所致，需进一步观察总结。

6、失眠案

徐某，女，52岁，2008年8月30日初诊。

主诉：失眠早醒4月余。

现病史：曾去市精神专科诊断抑郁症，服抗抑郁药，效果不明显。西医检查指标：心电图正常，CT无明显异常。目前服用西药：氯硝安定，舍曲林片。现症状：患者因长期家庭矛盾而失眠，常叹息，易受惊，常胸闷心烦、心悸，悲伤流泪，默默不语，不知饥饱，伤心时胸口疼痛，晚上不易入睡，入睡则噩梦纷呈，早晨4-5点即醒。情绪低落，有强迫观念。伴胃纳差，便秘。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。

既往史：2002年曾患子宫肌瘤，已手术切除。

体质描述：身高：165cm，体重55kg，体型偏瘦，面色憔悴。

治疗经过：温胆汤合甘麦大枣汤、百合生地汤加味：陈皮6g，半夏9g，茯苓9g，炙甘草4.5g，枳实6g，竹茹9g，浮小麦30g，大枣7枚，百合15g，生地9g，夏枯草15g，瓜蒌15g，薤白12g，7剂。嘱劳逸结合，多与人交流和参加户外活动。

二诊：服药后胸闷，失眠早醒、便秘减轻，原方继服7剂。

三诊：症状基本消失，嘱百合15g，半夏15g，夏枯草15g水煎当茶服，30剂善后。

按语：长期家庭矛盾，生活压力大导致，肝气郁结日久，脾失健运，生湿聚痰，痰湿郁结于胸，心悸，失眠早醒，常叹息，易受惊，噩梦纷呈，舌淡红，苔薄腻，脉弦滑，属于温胆汤证。黄煌教授谓温胆汤为应激性心理创伤之专方。甘麦大枣汤治疗妇人脏燥，悲伤欲哭象如神灵所作，数欠伸。常默默不语，不知饥饱属于百合汤证。上海程门雪教授善用此方，是治心病，养心气，泻虚火的好方，与百合生地汤合用对神志不宁，精神失常疾病更具殊功。《医学密旨》云：盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而生。对药配伍能顺应天时，调整阴阳，使人体生物钟恢复正常节律，且百合、夏枯草为魏长春老中医治疗失眠郁证的验方。瓜篓薤白半夏汤为治疗胸痹的经方，以应此例伤心时胸口疼痛。诸方合一，杂而不乱，为治疗郁症之良方。

“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”——深得其味。

案5枣仁解失眠吗？夜尿十余次岂可安眠，水热互结去自安。不如合四逆散加栀子。

2009经方医案研讨会（林健祥）医案点评

经方验案五则

林健祥（广东省江门市新会人民医院）

1、肺结核咯血案

邓某某，男，56岁。2009年1月5日初诊。

复咳嗽、咯血5年，加重2天。

现病史：患者因再次出现咳嗽、咯血，而由门诊收入感染科住院治疗，入院后予以常规抗结核、抗感染、止血治疗。入院后曾用立止血针、静滴垂体后叶素针止血，现在仍每天静滴垂体后叶素针，但患者仍咯血而请中医会诊。西医检查：胸片提示：肺结核。PPD（++），抗核抗体：阳性。现症状：患者精神好，仍咳嗽、咯鲜红色血，每次咳嗽都有血。咽痒则咳嗽，以夜间为甚。胃纳、二便正常，无口干。舌稍红，稍瘦小，苔白稍厚，舌面有津液。脉弦，稍数。

既往史：2004年发现肺结核，曾住院治疗后好转，后在门诊治疗，症状反复。体质描述：身高：163cm，体重50kg，形体中等偏瘦，面偏黄。

治疗经过：柴朴汤加桔梗、射干、侧柏叶。具体用药：柴胡10g，黄芩10g，甘草10g，法夏15g，党参10g，大枣15g，厚朴12g，云苓15g，苏梗10g，桔梗10g，侧柏叶15g，射干15g。服3剂后，患者咳嗽、咽痒明显减轻，咯血也止。原方续进3剂巩固疗效。再诊，患者已诉无不适。

按语：本病以咯血为主要症状请会诊，伴咳嗽、咽痒，治疗上没考虑过多用止血药，因为一斤的侧柏叶、白芨止血效果还不如一支立止血针。依据学习黄师有关经验后以柴朴汤加减，考虑干姜略嫌偏燥，大便、胃纳正常，而去之，对于咽痒而咳患者，本人喜欢加利咽之品，本案虽没有咽痛，还是加了桔梗、射干。加了侧柏叶止血。但不知侧柏叶能起多大止血作用，但还是加了，或者不加也可。但本案能起如此效果，也出乎意料之外。由此案可见，中医处方要以中医的思路处方，不要拘泥于西医病名。

2、眩晕案

患者：麦某，男，77岁。3月12日初诊。

主诉：突发眩晕5小时。

现病史：于2009年3月3日入院。患者当日下午起床时突然出现眩晕，视物呈天旋地转感，体位改变时症状加重。无恶心呕吐，无肢体乏力。由120送入神经内科住院。西医检查指标：脑部MRI：1、左侧放射冠小缺血灶。2、脑萎缩。CT示：肠癌肝内多发转移（具体描述略）。心电图示：窦性心律，ST段V5、V6下移0.08mV。彩超示：双侧颈动脉、椎动脉硬化性变。目前服用西药：入院后予以常规诊治：扩张血管，改善血液循环，降压，营养脑细胞。经治疗后症状未能缓解而请中医会诊。现症状：精神疲倦感。诉眩晕，视物天旋地转感，体位改变后加重，胃纳一般，口干，昨日排便1次，大便硬，舌胖偏红、苔黄腻，脉滑。既往史：2004年曾有“升结肠癌并肝转移术后、化疗后”病史，有高血压病史。

体质描述：身高：170cm，体重70kg，形体高大，稍胖，面黄。

治疗经过：处方：黄连温胆汤加葛根、川芎、天麻、钩藤、栀子。具体用药：法夏20g，云苓20g，陈皮10g，甘草5g，竹茹10g，枳壳20g，葛根30g，黄连5g，川芎20g，天麻15g，钩藤15g，栀子10g，两剂。二诊：患者诉服中药后头晕稍好转，但没有明显改善。再查看舌象，舌质较前稍红，苔黄白、干厚，脉弦、滑。诉口干，昨天未排大便。腹诊，全腹软，有抵力，剑突下按压不适感。处方：大柴胡汤合桂枝苓丸加葛根。用药如下：柴胡15g，黄芩15g，干姜3g，大枣15g，枳壳20g，大黄5g，白芍15g，葛根30g，桂枝5g，云苓20g，丹皮10g，桃仁15g，赤芍15g，3剂。三诊：眩晕明显好转，服中药后排软便，再查腹诊，剑突下已无不适感。患者要求出院，予以二诊处方叁剂带出院。

按语：对于本案，初诊以黄连温胆汤治之，是以往的治疗的经验。曾以黄连温胆汤治疗类似病例，也有一定效果。但运用于本案则效果不佳。胡希恕前辈有以大柴胡汤合桂枝苓丸治眩晕的经验，本案的体质、腹诊也支持用大柴胡汤，获得佳效。由此案可见，体质辨证是临床处方的一个重要因素。

3、黄疸案

患者，吕某某，男，33岁。2009年3月5日初诊。

主诉：反复腹胀、上腹部不适约1周。

病史：2004年发现乙肝“小三阳”。谷丙转氨酶300u/L，西药护肝治疗后好转。

西医检查指标：3月2日WBC3.84×109/L。凝血酶原时间17.4秒。谷丙转氨酶1090u/L，谷草转氨酶1071u/L，血清淀粉酶57u/L，胆碱脂酶25活力单位（参考值30-80）。血氨29.8umol/L。尿胆红素（2+）尿胆原（2+）。3月3日谷丙转氨酶1003u/L，谷草转氨酶751u/L，总胆红素130umol/L，直接胆红素50umol/L，间接胆红素80umol/L。肝纤四项提示：透明质酸HA大于800gn/ml，Ⅲ型前胶原PC—Ⅲ大于720。乙型肝炎病毒DNA荧光定量 5.7×104。3月5日,谷丙转氨酶603u/L，谷草转氨酶260u/L，总胆红素132umol/L，直接胆红素50umol/L，间接胆红素82umol/L。目前服用西药：入院后予以常规护肝治疗，对症、支持处理。考虑经治疗后，胆红素未能下降，请中医会诊。现症状：精神好，巩膜、皮肤黄染，剑突下不适，伴口干。纳可，大便调。腹诊：全腹肌稍紧张，剑突下按压不适。舌质红、苔黄，稍厚，脉弦。体质描述：身高：163cm，体重50kg，形体中等，面黄，皮肤稍黑。

治疗经过：处方：大柴胡汤合茵陈蒿汤加威灵仙、赤芍：柴胡15g，黄芩15g，干姜5g，法夏15g，大枣15g，白芍15g，枳实15g，大黄5g（后下），栀子10g，绵陈30g，威灵仙15g，赤芍30g，三剂。二诊：患者诉服中药后腹部不适感缓解，大便每天三次，大便烂，大便后无不适。腹诊：全腹较前软，有底力，剑突下按压无不适感。舌质较前稍淡，苔黄白、稍厚，诉口干减轻，小便颜色较前浅。处方：茵陈五苓散合茵陈蒿汤加威灵仙、赤芍：绵陈30g，云苓20g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝5g，白术15g，栀子10g，大黄5g（后下），威灵仙15g，赤芍30g，四剂。三诊：诉大便每天2至3次，大便烂，大便后无不适。余无不适。舌象，舌质淡，苔薄白。诉无口干，小便颜色较前进一步变浅。处方：柴胡桂枝干姜汤合茵陈五苓散加威灵仙、赤芍：柴胡10g，桂枝5g，干姜5g，黄芩10g，牡蛎20g，天花粉10g，甘草5g，绵陈30g，云苓20g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，威灵仙15g，赤芍30g，三剂。四诊：患者巩膜、全身皮肤、小便无黄染，大便正常，排软便，自觉无不适，要求带中药出院。三诊处方柒剂。

按语：处方一参考胡希恕前辈治疗黄疸的思路，治阳黄，胡老有以大柴胡汤合茵陈蒿汤的经验。初诊时，符合阳黄的诊断，腹诊也支持用大柴胡汤。二诊时，湿热之邪较前减退，腹诊时，剑突下已无不适，故停大柴胡汤改茵陈五苓散。三诊时，湿热已明显减退，由舌象看，阴转之象渐露，改方柴胡桂枝汤善后。本案治疗要点：抓住湿、热、虚之孰轻孰重，并时时注意胃气，依病情随时调整治疗方案。赤芍退黄的经验，黄师已论述过。至于威灵仙的运用，本人不成熟的经验，威灵仙也有一定退黄作用。曾有一例黄疸患者，据证治疗，效果不佳，加入威灵仙后，有明显效果。后来治黄疸喜用之。但后来观察，对湿热重者加威灵仙效果较好，对于治疗后期者，不加威灵仙也可。但病案仍在观察之中，经验还不成熟，大家可进一步观察。共同讨论。

4、痤疮案

罗某某，男，19，岁，2009年1月12日初诊。

主诉：面部痤疮十多年。

病史：发现双颊部痤疮十多年，曾多处诊治，经中西药治疗，效果不佳，后自行不规则服用清热解毒的中成药。现症状：双侧颊部可见多处痤疮，部分连成一片，色暗红。部分稍凹陷，可见疤痕结节，未见脓点。二便正常，舌淡，苔薄白，脉稍弦。既往有脓点，自行用手挤脓。体质描述：身高：165cm，体重50kg，形体中等偏瘦，面白，双唇暗红明显。

治疗经过：桂枝加葛根汤合桂枝茯苓丸加黄芩：桂枝10g，白芍10g，大枣15g，炙草5g，干姜3g，葛根40g，云苓15g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，黄芩10g。处方叁剂。二诊：患者痤疮颜色较前变浅。患者甚为高兴，诉有效了。守上方，葛根加量至50g，服柒剂。

按语：本案患者痤疮颜色暗，疮头凹陷，体型中等，肤白无光泽，舌淡，苔白。这都是运用桂枝加葛根汤的指征。患痤疮日久，已有疤痕结节，故合桂枝茯苓丸。但本例患者腹诊腹肌稍紧张，无压痛。患者双唇暗红明显，考虑“内有伏热”，加用黄芩。痤疮之方药，临床报道很多，治法五花八门，疗效参半。本案运用黄师之法，以体质辩证，方、药、人、病相应，收到较好效果。

5、颈椎病案

叶某某，男，54岁。2009年1月5日初诊。

主诉：反复颈部、右侧肩胛区疼痛约10年。

现病史：患者约10年前开始出现颈部、右侧肩胛区疼痛，多方诊治。（包括牵引、偏方、推拿、小针刀等），经推拿、小针刀治疗后症状好转，但仍反复发作。西医检查：据病人口述，X线示：颈椎病，颈椎椎间盘变窄，具体不详。目前服用西药：自服降压药（卡托普利片、氨氯地平片）。现症状：诉右侧肩胛区疼痛，伴右上肢麻木感。疼痛部位固定。无口干，大便正常。腹诊：腹部稍膨隆，腹软，有底力。无明显腹肌紧张。舌淡，苔稍厚，偏黄，舌底静脉无曲张。脉稍滑，有力。

既往史：有高血压病史，一直服用降压药。

体质描述：身高：166cm，体重68kg，形体较壮偏胖，皮肤肤色稍黄，有光泽。

治疗经过：初诊时思考患者体质偏壮，体型似为大柴胡汤体型，大柴胡汤合桂枝茯苓丸为常用方剂。但大柴胡汤腹诊上腹部应为按压有抵抗感，本例不支持。也不符合桂枝茯苓丸的腹诊标准。从病因考虑，风寒湿瘀为常见病因。从舌象看，瘀血不明显。若无肝肾虚，以风寒湿为主引起的上半身痹证，是《医学心悟》中蠲痹汤证。处方：《医学心悟》蠲痹汤。两剂。二诊：患者诉服两剂后一点效果也没有。处方思考：忆及赵明锐前辈有以桃核承气汤治疗肩周炎经验，患者体型偏壮，且以蠲痹汤治疗无效，痛处固定，推拿、小针刀治疗后症状好转，病久考虑有瘀等因素。试以桃核承气汤治疗：桃仁15g，甘草10g，玄明粉（分两次冲服），熟大黄6g，桂枝20g，葛根50g，川芎20g，当归10g。服两剂后，症状明显减轻，后服上方约20多剂，症状逐渐好转。

按语：初诊时，过于强调舌象而排除瘀血因素。舌底静脉曲张与瘀血并非一定等同。舌象在诊疗中有意义，但不是决定因素。临床千变万化，仍需综合考虑。首诊时强调腹诊而没有用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，现回想，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸也会有效，有些时候，方证也并非完全是对应，这时疾病谱也是一个重要的考虑因素。

黄老师医话有以大柴胡汤合桂枝苓丸治哮喘案，亦宗胡西恕先生，今又得治眩晕经验。

值得学习

2009经方医案研讨会（曾强）医案点评

经方应用两则

曾强(广州中医药大学)

1、少女月经后期案

患者：甄某某，女，14岁。

主诉：月经两月一至半年余。

现病史：自初潮后月经一直正常，后无明显诱因出现月经2月一至，持续半年余。西医检查指标：无。目前服用西药：无。现症状：无明显不适。唇暗红，苔白薄。有时厚，偏黄。容易生舌疮。

既往史：无异常。

体质描述：体格中等偏壮，面色偏暗。嘴唇较厚。

治疗经过：防风通圣丸（北京同仁堂）一袋6克，一天1袋。服用一个月后，月经恢复到每月一次。嘱继续服药，服用至4个月时停药。至今停药二个月，未见异常。

按语：此病人的用方以对体质用方为主。该女孩是我朋友的小孩，以前感冒多次用葛根汤加减，常二三剂而愈，加之肤偏黑，身体较结实，遂判断为麻黄体质。其舌易于生疮，故判断为麻黄体质偏于热型者。此次月经后期，按西医说法是青春期内分泌失调，可能卵巢功能尚不完善。而防风通圣散适用的女性“可见月经量稀少或月经有血块，月经多延期”，故推测其有影响下丘脑-垂体-卵巢轴之作用。方-病、方-人结合，故收到佳效。

2、术后不完全性肠梗阻案

患者：骆某某，女，41岁

主诉：术后腹部胀气，不能进食。

现病史：2周前行全宫切除术，术后有排气、排便、正常进食。服用尼尔雌醇后，觉腹部胀，曾有呕吐。中山二院拍X光片示：不完全性肠梗阻，小肠有液平。曾用654-2、阿奇霉素、头孢类静脉点滴。由于医院嘱禁食，这几日只敢进食粥，有排气，但排后仍胀。昨晚出现小便不出，经处理后好转，估计为654-2的副作用。西医检查指标：血常规示：WBC11.2×109/L。目前服用西药：无。现症状：神清，腹肌紧，腹膨隆，心下压痛明显，舌淡，较大，苔黄厚偏干。脉100次/分，沉，尚有力。

既往史：曾经有子宫肌瘤。

体质描述：体格中等偏胖，壮实，精神尚可，面暗双眼皮，眼睛有神。

治疗经过：大柴胡汤：柴胡20g，黄芩12g，法半夏20g，枳壳15g，枳实10g，赤芍15g，白芍15g，大枣15g，干姜6g，制大黄10g，莱菔子20g，二剂，同时因白细胞升高，给其静滴头孢呋辛钠2.5g/天，共二天。三日后随访：诉服中药二剂后，排便数次，腹胀明显好转。嘱可续用四磨汤口服液巩固。未再复诊。

按语：此病人虽为不完全肠梗阻，但尚可进食与排便，故放胆以中药汤剂一试。从体质来看，病人偏胖，腹胀，上腹部压痛明显，显系实证，为大柴胡汤之的证；从病来看，肠梗阻系由于术后服药不当引起，非绞窄性肠梗阻，资料中也有大柴胡汤加味治疗肠梗阻的报道。故用大柴胡汤后腹胀迅速缓解。由此可见，在西医对一些病办法不多时，中药的恰当使用常可收到比较满意的疗效。

我用防风通圣丸和桂枝茯苓胶囊治疗寻常性牛皮癣神效。

术后不完全性肠梗阻一案中之莱菔子20克具画龙点睛之妙，且用量也需15克以上。

2009经方医案研讨会（宋志骧）医案点评

医案五则

宋志骧（温州市宋志骧中医诊所）

1、极度恶寒案

夏某，女，66岁。2009年8月13日初诊。

主诉：恶寒三个月。

现病史：三个月来开始恶寒，渐渐加重，不能吹风，在家中门窗紧闭，正值夏月要穿长袖长裤，外出穿着雨衣戴口罩抵御冷风，曾在一中医处以体虚用滋补药治疗无效，未去医院正规检查治疗。现症状：穿着雨衣戴口罩由丈夫搀扶来诊，恶风恶寒，汗多，体软乏力，心情抑郁烦躁，常哭泣，纳呆，口燥渴饮水不多，大小便正常，舌淡苔薄，脉沉弱。

既往史：3年前患肺结核，已治愈，平素怕吹风，极易感冒，感冒后的症状为恶寒，肢体酸痛，常服泰诺等感冒药。

体质描述：身高150cm，90kg，体偏瘦，面萎黄。

治疗经过：一诊用桂枝加附子汤。桂枝10g，肉桂皮5g，白芍15g，炙甘草5g，干姜10g，红枣10g，制附子30g先煎30分钟，三帖。

二诊时患者独自来诊，仍穿着雨衣戴口罩，自觉恶寒感稍减轻，精神有好转。改用桂枝汤加附子细辛。桂枝10g，肉桂10g，白芍20g，炙甘草10g，干姜15g，红枣15枚，制附子60g先煎40分钟，细辛6g三帖。

三诊诉药后大好转，在家中和外出时只稍觉恶寒，但在空调房里仍恶寒。用桂枝汤合潜阳丹。桂枝10g，肉桂10g，白芍20g，炙草10g，炮姜20g，红枣20枚，制附片60先煎40分钟，砂仁10g，龟板20g先煎40分钟，三帖。恶寒感已消除，面露笑容。后再用三诊方加高丽参5g再服9剂，完全治愈。

按语：患者体瘦，恶风恶寒，汗多，易感冒属桂枝体质，所以治疗均以桂枝汤主基础方。同时患者又极度恶寒，乏力，在一诊桂枝加附子汤效果不显的情况下，采取麻黄附子细辛汤的思路改为桂枝汤加附子细辛汤，取得效果，表寒散开后为巩固效果，用桂枝汤合潜阳丹扶持人体阳气，最终取得较好效果。

2、胃痛案

沈某，男，35岁。09年8月17日初诊。

现病史：胃痛恶心三日，自服斯达舒等胃药，效果不好来诊。现病状：胃痛始于大量饮酒后，反酸恶心，纳呆，大便稀溏，舌红苔薄黄，平素嗜酒，曾做胃镜检查：慢性浅表性胃炎。

既往高血压病史。

体质描述：形体壮实，肤色黄暗带红，有油光，唇暗红。

治疗经过：半夏15g，黄芩6g，黄连3g，干姜4g，红枣5枚，生炙草各3g，党参12g，苏梗12g，乌药10g，白芍10g，香附5g，五帖，服药后胃部症状消失，要求中药继续调理，以半夏泻心汤原方五帖，并嘱咐患者间断性服用上方。

按语：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，半夏泻心汤治疗胃炎、胃溃疡、肠炎等引起的呕吐、上腹部疼痛胀闷疗效肯定。本方以痞为主症，呕吐并不强烈，多表现为恶心感，同时伴有口苦心烦，失眠，望诊可见舌苔黄，口唇暗红等。

3、阴道壁脱垂案

温某，女，65岁。09年9月2日初诊。

主诉：阴道出现膨出物三月

现病史：阴道膨出物三月余，如乒乓球大小，起始于一次锻炼后，能回纳进去，久站和运动后易膨出，医院诊断为阴道壁脱垂，建议手术治疗，但患者惧怕未同意手术转向中医保守治疗，曾在一中医处以“中气不足”服中药几十帖效不效，药方均为补中益气汤加减，黄芪最多用30克左右。现病状：出汗较多，大便下坠感，日多次，小便频数，纳睡均可，舌淡苔薄。

既往史：五年前外伤脊柱压缩性骨折，已痊愈，有背驼后遗症。

体质特征：身高145cm，体重55kg，皮肤白，肌肉松软唇暗红。

治疗经过：方用麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝五物汤。

生麻黄10g，制附片10g，细辛6g，生草6g，生黄芪60g，桂枝12g，白芍12g，干姜5g，红枣6枚，三帖。

二诊：药后有好转，膨出物出现次数减少，肿块缩小如小鸽子蛋大小，效不更方用药同上。

三诊：对中药效果满意，一日脱垂一次左右，大便次数仍多，日三次有不畅感。

现在共服药30余帖，没有脱垂出现，嘱患者中药间断服用，减麻黄为6g细辛2g用量，2－3日一帖。

按语：阴道脱垂是阴道壁的组织或者骨盆腔的支持性韧带以及膈膜，因为松弛而无法维持本来紧密的结构而脱出。就好像老年人的眼袋或者鬆弛的颈部皮肤一样，呈现下垂的现象。此患者从体质辩证看，为黄芪体质故重用黄芪，麻黄附子细辛汤从病辩证，据黄煌教授经验麻黄附子细辛汤有兴奋骨盆器官肌肉作用，使其恢复收缩上提功能，故上方能见效。

4、痤疮案

施某，女，22岁。09年7月11日来诊。

主诉：颜面痘疹四月。

现病史：四月来颜面出现痘疹，曾服抗生素，清凉中成药草药无效。现病状：颜面部痘疹密集，特别是面颊部，后背部也有，痘疹红肿痛，脓头，常发咽喉肿痛，口腔溃疡，口臭，口燥渴饮水多，小便黄臭，大便偏干，心烦常失眠，经前乳胀，带下黄白，胃易返酸，舌淡苔薄，脉有力。扁桃体2度肿大，自诉极易上火，自小常服清凉解毒草药。

既往史：乙肝大三阳史。

体质特征：体偏瘦，面色黄暗唇红，腹肌有抵抗，少腹轻压痛。

治疗经过：荆芥连翘汤。荆芥12g，连翘12g，北柴胡12g，生甘草5g，黄芩8g，黄连3g，黄柏5g，炒山栀10g，当归10g，川芎8g，赤芍10g，生地10g，薄荷5g，桔梗6g，干姜4g，红枣5枚（掰），共十帖。

服药三帖后来电诉，药极苦，胃不适，大便溏稀，头晕无力感，嘱其加生姜3大片，红枣增至10个，一日少量多次服中药，嘱其要坚持。

二诊时诉药后痘疹有减少趋势，原先长出的痘疹消退较快，原方再十帖。

三诊时痘疹消大半，咽喉肿痛，睡眠均有改善。嘱其间断性服调理，改善体质。

按语：荆芥连翘汤为日本一贯堂经验方，为解毒症体质的调理方，该患者正是属于这种体质：面色黄暗，痘疹红肿痛带脓，咽喉肿痛，烦躁寐差，溲黄便干。药证相符，效果较好，但这种体质极易反复，需要长期小剂量服药调整，同时更需注意调整饮食桔构，生活习惯。

5、尿失禁案

张某，女，66岁，09年9月3日初诊。

主诉：尿失禁一周

现病史：一周来劳累后尿失禁，常有尿遗感。现病状：因照顾子女劳累后引起尿遗感甚则尿失禁，体软乏力，腰酸痛，口渴多，大便干结，舌暗苔薄脉无力。

既往史：高血压病史，平素劳累后会有尿遗感休息后自愈。既往有一次极度乏力，曾用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加愈，平素常会头昏耳鸣来调治。

体质特征：形体瘦小，面色黄暗黑斑，口唇暗。

治疗经过：一诊用苓桂术甘汤合麻黄附子细辛汤治疗，效果不佳，仍有尿失禁，转用金匮肾气丸加味治疗。具体药用：制附片15g，肉桂皮8g，熟地15g，山萸肉12g，淮山药12g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，补骨脂12g，菟丝子10g，杞子10g，三帖。药后尿失禁即好转，求原方服用另加补益药。

思考：肾气丸为张仲景方，日本汉方应用于老年人体质，见于有严重疲劳感，倦怠感，但胃肠健康无下利呕吐等，反而常便秘，小便不利或频数多尿为应用目标。黄煌经方辩证系统，肾气丸体质要求如下：疲劳感，倦怠感，肌肉松软，腰膝酸软，下半身尤其下肢常感寒冷，或有浮肿上，或出现烦热感，小腹部松软无力或拘紧不适。多出现于糖尿病高血压动脉硬化患者。此患者长期超负荷操劳，非不得已不来诊治，加上年级老迈体力衰退，形成肾气丸体质，方药与体质相符，自然取效。

特别是案3 用中药治愈有明显手术指征的病人，给中医增光不少。作者主要是从体质入手，进行治疗的，方后案语简洁明白，能适当联系现代医学知识，难能可贵。若从医经的角度考虑，我还有一说，仅供参考：阳化气，阴成形。凡人身多余的有形之物，多为阴寒凝结所成。这就好比一个国家，出现了占山为王的，一定是贫富不均，执法不公为前担的。所以，温暖的阳光一出，坚冰难存。日本经方家从仲景的一句“大气一转，其气乃散”悟到用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治乳癌。也算是这一理论的具体应用。

宋志骧的医案简洁明了，甚具经方家韵味。

阴道壁脱垂案之治法不落旧窟，甚有特色

1、产后痹案

吕某，女40岁，产后全身关节疼痛近3年。患者2005-10-17日分娩，12天后开始全身关节疼痛、发僵、关节粘连感活动受限。曾在浙大某医院按“产后痹”治疗吃中药8个月虽有小效但不尽人意。刻下：双手关节、腕关节、肘关节、胸、腰、髋关节、踝关节等发僵肿痛，活动受限。食欲不振，情绪容易波动，体中等，肤色浅黑，舌苔白，脉沉弦。《金匮》曰：“诸肢节疼痛，身体尩羸脚肿如脱。头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”与本病相吻合。

桂枝12克，白芍15克，知母10克，甘草10克，白术2克，麻黄10克，干姜10克，制附子10克，防风10克，当归10克，3剂日一剂。

二诊：关节胀痛有所减轻，患者对治疗增强了信心要求继续服用，舌脉如前，原方6剂。

三诊：关节胀痛，粘连感减轻，活动较以前灵活，原方继进6剂。

四诊至八诊：每诊后均感关节粘连感松解，胀痛续减，关节活动灵活，到八诊症状完全消失，共服药51剂，痊愈。

按语：产后痹历代都认为是产后血虚，百节空虚，风寒湿三邪趁虚而入，闭而不通所致。此患者在浙大治疗8个月可能是按此论治。故舍此理而直用经方。本案多处关节胀痛可谓“诸肢节疼痛”，食欲不振是“温温欲吐”的延伸，关节粘连感活动受限与“脚肿如脱”暗合，可谓方证相应，本方融清热、散寒、祛湿、驱风、通络、活血、补虚余一炉，非后世堆砌之方可比。故收全效。另外，条文中的“身体尩羸，脚肿如脱”说明本类疾患可致虚、致损、致畸、致残，肢体肿胀或萎废不用。这些症状也正是本方的适应症。

2、肾结石，子宫肌瘤案

王某，女24岁。2008-10-02就诊。月经淋漓不断20余天，左侧腹痛一天。去市中医院检查。超声诊断：左肾多发性小结石伴左肾轻度积水。超声多普勒在子宫左前壁探及1.9×1.4cm类圆形中等回声的包块，诊为子宫小肌瘤。在村卫生室输液7天疼痛减轻，口服断血流出血减少。于2008-10-10要求服中药排石止血。刻下：左侧肾区有时疼痛，但不如以前剧烈，月经仍淋漓不断，纳可，大小便正常。舌淡红苔白，脉沉，体中等偏胖，面红（平素更红）。诊为血虚血瘀伴水停，拟当归芍药散：

当归10克，川芎8克，泽泻12克，白术10克，茯苓15克，桂枝10克，熟地20克，3剂日一剂。

二诊：服药期间因肾区疼痛肌注过2次黄体酮，每次20毫克。前2日出血较多，有血块，大小便时有下坠感，今日有经血少量，血色正红，食欲好。又述近几日晨起头晕，舌脉同前。上方去熟地。3剂。

三诊：无不适，原方3剂。

四诊：左少腹隐痛，余无不适。上方加台乌药10克，3剂。

五诊：2008-10-16彩色多普勒示：泌尿系未见占位病变。脉稍弦，舌淡红苔薄，边有齿痕。结石已消失，拟桂枝茯苓丸以治子宫肌瘤。

桂枝10克，茯苓15克，丹皮10克，桃仁10克，白芍15克，当归10克，5剂。

十八诊：从五至十八诊(略)月经正常，因面色欠红改用了2次与当归芍药散合方，其余一直守上方。2008-11-24彩色多普勒报告：于子宫前壁可探及约1cm低回声突起。守方继续服用。

2009-01-19，B超复查：子宫4.5×4.0×3.5cm边界清楚，外形规整，后壁回声均匀，未见明显结节，两侧附件阴性，盆腔未见明显占位。服药近70剂历时近3月终于告愈。

按语：首诊用当归芍药散有一箭双雕之意。1.崩漏20余天，面色虽红但已不如平素，显然是血虚的表现。服药后排出血块后出血减少到血止。达到了“药物性清宫”。2.黄老师在《经方100首》也有当归芍药散治疗结石的记载，故用而取效。桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤人所共知不再赘述。值得一提的是桂枝茯苓丸毕竟是“下癥”之方，长期服用会损伤气血，此时宜与当归芍药散合方以达到互补增效。

3、低烧案

张某，女，18岁，2007-07-31初诊。咳嗽、胸痛低烧40余日。在某传染病医院住院40余天，经抗痨等治疗收效甚微，建议转北京医治。后经人介绍来诊。该医院诊断为：上呼吸道感染（腺病毒），肺炎支原体感染，左侧结核性胸膜炎，病毒性乙肝。CT诊断：1.左侧胸膜局限性肥厚伴结核(少量积液)2.左肺下叶炎症。刻下：体温38.0℃，上腹不适，口干，食欲不振，食后腹胀，恶心嗳气。干咳，左侧胸痛，乏力。大便如栗状，1-2天1行。小便不禁，常湿内裤。痛经，量涩少。视其体瘦，面黄无光泽，虚劳面容。腹如舟状，上腹压痛，舌暗淡稍大边尖有瘀点，苔白，脉沉弦，稍滑。辩其为柴胡体质，柴胡证，又兼体内蓄水。故用柴苓汤与之：

柴胡15克，黄芩10克，半夏10克，甘草10克，党参15克，生姜4片，大枣8枚，茯苓15克，泽泻12克，猪苓12克，桂枝10克，白术10克，6剂，日1剂，水煎服。

二诊：体温37.3℃，上腹不适、胸痛均减轻，大便干，舌脉同前。原方6剂。

三诊：体温36.8—37.0℃，胸痛续减，但深呼吸是仍痛。干咳止，食欲可，面色比以前红，精神状况较好，大便干，舌脉同前。拟四逆散合桂枝茯苓丸和上方各3剂交替服用。

按语：上方12剂后低烧未再反弹，病情继续好转，5个月后胸水吸收。告愈。（HBSAG仍阳性）因治疗时间较长，其它从略。但总体方是柴胡剂。本案经抗痨等综合治疗效果较差，按方-病-人的理念与柴苓汤取到了良好的效果，再次体现方-病-人的正确性和实用性。

4、肝硬化腹水案

李某，女，47岁，2009-07-29因浮肿、皮肤黄染、贫血貌督促其到市医院检查。B超诊断：1.肝硬化2.腹水3.脾大4.胆囊壁增厚5.胆囊结石。血常规：WBC4.2×10^9/L，RBC1.28×10^9/L，HGB61g/L，肝功：ALT13.4U/L T-BiL171.6umol/L，D-BiL12.1umol/L，I-BiL159.4umol/L，HBSAG阴性。(2009-07-20)追问：右胁下疼痛，纳差已3年，腹胀、浮肿、黄染进行性加重一月。上述检查后在卫生室输液7天好转，患者认为中医能治本故要求中医治疗。

刻下：两胁胀痛，食欲比输液以前增加，但口干不欲饮。头晕乏力，小便黄量少，大便干。视其个矮，面目灰黄色，颜面浮肿，腹大如孕8月之妇（当时未测腹围），按之腹部张力高，下肢按之凹陷。舌淡少苔，脉沉弦。拟柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

柴胡12克，黄芩10克，干姜10克，瓜蒌根12克，桂枝10克，牡蛎12克，当归10克，川芎10克，赤芍15克，茯苓15克，白术10克，泽泻15克，5剂，日一剂，水煎服。

二诊：两胁胀痛减轻，食欲续增，语言清晰，精神饱满，下肢浮肿减轻，大便已不干，小便量增多，色淡黄，巩膜仍黄，舌脉如前。原方继续服用。

三诊：（2009-08-20）巩膜轻度黄染，下肢稍肿，按之腹软，腹围80cm，其他已无明显不适，能做一般家务。B超诊断：1.肝硬化代偿期2.脾大3.胆囊结石4.肝外胆管扩张。血常规：WBC3.2×10^9/L，RBC1.84×10^9/L，HGB74g/L，肝功：ALT14.1U/L，T-BiI50.6umol/l，D-BiL14.7umol/L，I-BiL35.umol/L。

按语：上方服20后检查腹水消失，各项指标好转，能做轻体力劳动，因我外出中断治疗，近日随访无不适。

本案效法于胡希恕先生和黄煌老师，所不同的是柴胡桂枝干姜汤多用于大便稀，此例是大便干，服药后转为正常。《伤寒论》147条：“……胸胁满微结，小便不利……”也是应用本方的依据。当归芍药散为血虚、血滞、水停而设。又本案可能是胆汁性肝硬化，治疗比肝炎后肝硬化取效、预后较好。

2009经方医案研讨会（李永）医案点评

从个案谈中药、心理、行为对抑郁症的综合治疗

李永（南京特殊教育职业技术学院康复系）

抑郁症是临床比较常见的一种疾病，严重地危害了人类的身心健康，随着社会的发展，生活工作压力的增加，本病的发病率有逐年升高的趋势。确切地讲，抑郁是一组综合征，它包括多种症状和体征，涉及躯体和心理两个方面，常见的症状有：睡眠障碍，食欲改变，疲劳感等，以及心理症状如自罪感注意力不能集中，甚至有自杀意念等。下面就临床一例谈谈三者的结合应用及心得体会。

初诊：2007年3月16日

王某某，男，因情绪低落反复十余年，加重两周就诊，患者十余年前在大学期间情绪低落，对生活没有欲望就诊于某神经专科医院，确诊为抑郁症，住院治疗一段时间好转出院，巩固治疗两年后完全撤药。刻下：讷于言辞，自述不知道怎么说，也不知道说什么。于是，笔者征得患者同意，替他描述，如有不一致的情况，可给予纠正，患者点头表示同意。视其形体偏瘦，坐姿有些僵硬，有时候会做深呼吸、叹气状，面色稍微偏暗黄，表情不丰富，喜欢咬牙，眼神闪烁较为明显，坐的位置离我稍微偏远，双手放在腿上，有些不安的抖动，并且，前臂的肌肉有轻微的颤抖，脉象弦滑，伸舌略显腼腆，舌头微微颤动，舌体瘦小，边有齿痕，舌尖略红，苔薄白。根据中医以及行为心理学的相关内容，进行判断并叙述给患者听：患者很少说话，甚至是几乎不说话，少汗，多梦，并且梦境多为恶梦或较为紧张，容易紧张，也易激动，内心敏感，外表的冷静、沉稳有时候难以掩盖内心的巨大波动，在办公室工作时，外表看起来在是在工作，其实办公室里发生的一切事情都逃不过他的双眼。当我说到这里时，患者使劲的点头，刚才躯体的抖动逐渐减轻，前臂震颤消失，表明患者对陌生环境有了一定的适应，可以判断能够开始了问诊的过程。经诱导后自述32岁，男性，未婚，谈过三次恋爱，未果，某知名大学生物系本科毕业，目前从事管理工作，自我感觉能够胜任。饮食尚可，容易失眠，少汗，几乎不出汗，刷牙有时出血，偶尔会有恶心感，大便偏干，小便尚可。口头提供病史，大学期间在某专科医院被确诊为抑郁症，得到及时的治疗，好转出院，服西药两年后停药。综合四诊，当属祖国医学之郁证，证属肝气郁结，治法疏肝理气，佐以养阴清热安神。主方逍遥丸，化裁如下：丹皮10g，白芍15g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，生甘草5g，炮姜5g，薄荷6g（后下），制半夏10g，枳壳10g，龙骨15g（先），麦门冬10g。先拿14剂，要亲自煮，每天一剂，分两次服，早晚各一。逍遥丸及六味地黄丸各2瓶，每样8粒，早晚服，两周后复诊。药物的使用告诫完毕，此外还需要患者配合，只吃药还不够，还需约法三章：1、运动，每天适当的运动，形式可以多样，适度运动的指标是自我感觉有微微汗出即可停止；2、要适当多说话，和不同性格类型、不同年龄阶段、不同性别的人，练习表达；3、训练面部表情，要微笑，每天早上上班之前要照镜子，欣赏自己的微笑，并将微笑一直保持到上班，这还不够，还要冲每一位同事打招呼，比如“hayhay……早上好”。说到这时，患者大笑，并起身告辞，并回头看我，然后一转身，透碰门上了！旁边实习学生捧腹大笑。

二诊：2007年3月30日

患者能够主动自述两周来的病情变化及感受，坐姿也稍微随和，双手也较为自如，不仅坚持服药，还遵医嘱进行运动、说话和面部表情的调整，睡眠质量改善较为明显，情绪也有好转，胸闷易叹气明显缓解，但运动后还是不容易出汗，语言表述欠缺，神经过敏等的现象仍在，大便较以前畅行。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。原方略有调整，如下：白芍15g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，生甘草5g，炮姜5g，薄荷6g（后下），制半夏10g，龙骨15g，麦门冬10g。再进两周，服法同前。

三诊：2007年4月12日

患者情绪较好，表情微笑，自觉紧张度缓解明显，对办公室的变化好像没有以前那么敏感，做梦减少，梦境基本上是生活琐事，无恶梦，容易恶心等基本上缓解。体重无变化，不容易出汗，饮食可，大小便畅行，舌脉象基本无变化。鉴于患者病情缓解较为明显，随去水剂，仍服逍遥丸和六味地黄丸。在饮食上，要吃肉食，最好是红烧做法等滋腻温情养阴之品，以增体重，嘱其不定期随诊。

随诊：三月后，天气大热，出汗较为容易，但不多，体重增加约2公斤，病情稳定。减六味地黄丸，逍遥丸可不定期服用。

一年后，患者基本上不用服药，坚持运动、多说话和行为上的自我调整，已无不适，情感上也有着落，对目前的现状较为满意。

分析：本个案之所以取得较为显著的疗效，主要有以下几个原因：1、对病因的把握较为深刻，抑郁症的病因较为复杂，和家庭、成长环境、遗传、认知等关系较为密切，并且是多病因的综合作用的结果，因此，从病因的角度看，用单一的治疗方法难以获得较为满意的长期疗效，需要多点干预及治疗。2、对患者的观察较为深刻，充分发挥了中医望诊及行为心理学等作用，捕捉到患者极小的动作姿势等行为变化，也运用中医色诊等辨证，抓住了病情的核心，获得患者的信任，为医患配合提供了坚实的基础。3、中医的治疗，患者病史较长，学历较高，对自己的病情时有一定认识和调整手段的，之所以就诊，是调整效果不理想，药物是落实，是关键。4、对病机的把握，患者之所以发病与目前自身状态、情感经历、工作环境等密切相关，本身就是先天性的敏感性体质，也就是中医的先天禀赋不足，造成了和他人相处的困难，三次恋爱的失败，加重了心理的负担，导致的肝气郁结。就诊时患者仅仅是以郁闷为主、伴舌尖红，还没有烦躁易怒、口苦咽干等表现，说明气郁化火不甚，因此，治以疏肝理气为主，佐以养阴清热安神。5、运动，可以调畅气机，达到疏肝理气的作用，程度是略微出汗，汗出则气泄，可以缓解压力，使躯体得以放松，减轻敏感程度，间接实现了安神的功效。6、多说话，是要求患者学会和他人相处，能够建立良好的社会关系，增强对环境的适应性和实际处理问题的能力，降低外界人的因素等对患者的影响。7、对自己微笑，可以增强自信，提高自己适应性。用微笑的方式来处理工作环境的人际关系，有利于营造一种宽松的工作氛围，缓解局部小环境可能存在的对疾病的诱发因素。8、饮食上要多吃肉，补充血肉有情之品，以增加体重，改善体质，降低机体的敏感性。9、感情的落实，既是治疗的效果之一，也是促使患者情绪稳定的主要原因之一，是一个良性循环的过程。综上所述，对于抑郁症的治疗，从病因着手，以症状为目标，中药治疗、心理及行为治疗等多靶点的防治结合，取得较为满意的疗效。

2009经方医案研讨会（王晓军）医案点评

经方临床验案三则

王晓军

1、腹泻案

患者贾TJ，46岁，女性，2009.9.10初诊。主诉患腹泻一年，久治未愈。患者体形中等而偏胖壮，腹部按之充实而有底力，但无压痛，165cm的身高，而体重达80kg，述一年前曾在某学校食堂打工，由于饮食饥饱寒暖不常加之进食油腻冷滑之物，以致发生腹泻，迭经医治（无非是FPA及次仓片等西药）服之即效，但停药后又复作如故，如此好好歹歹直至来诊，刻下：一进冷食即泻（患者为一热性体质，肤白唇红讲话洪亮有力，虽一日之中连泻数次不等，但其体重并未因之而稍减，平素偏又嗜饮凉茶等。）自觉腹中急廹，泻下稀溏如水，但饮食睡眠很好，患者虽知余之中药很能“治病”，但总是惧怕中药“太苦”，且煎煮麻烦，此次来诊实出无奈，并要求余探测令其速愈。余遂处方：

柴胡10克，白芍12克，枳壳12克，生甘草6克，半夏10克，厚朴10克，茯苓30克，苏梗10克，苍术10克，猪苓15克，泽泻20克，栀子10克，肉桂6克，干姜6克，红枣15克，三剂。

2009.9.26患者特来告知药后泻止，大便成形日一次，停药至今，未见复发。

按语：此患者素来健康无疾，体格颇佳，奈何饮食不节，饥饱无常，以致腹泻，病程虽久，但乃其一直未经正确治疗所致，实非深沉之疾可知，方选黄师治肠易激综合症之效方八味解郁汤合五苓散而加栀子，实从体质及病症多重考虑入手图治，果获速效，然其一年之疾欲三剂而永不再作，我实未敢其必，故仍需再观察一段时间方可作出论断。再：方中栀子之选，如今思之，不如换作黄芩方为切当。

2、失眠案

患者海GT，46岁男性，干部，2009.5.27初诊。主诉：失眠五年。既往史：患者有高血压、高血脂及脂肪肝多年，每天服用多种西药控制（具体药物不详）因心脏瓣膜狭窄去年在河南省人民医院行心脏支架手术，术后失眠更为严重，每晚睡眠不足五个小时，曾服用西药多虑平及安定等药，虽然服后能够强制入寐，但次日感觉头脑昏沉乏力，精神不振，因其担任社区副支书一职，工作繁忙，如此困倦不堪，无法进行正常工作，所以一直想用中药治疗，但是连更数医，服药达百余剂之多，一无疗效可言。刻下：夜间仍难以入睡，且多梦易醒醒后即不能再行入睡，察其体形中等略胖，精神一般，夜间焦虑不安，平时刷牙时恶心，恐高但不晕车晕船，腹部无按压痛及不适，饮食二便可。口苦，舌苔薄白而干，现在口服尼福达、洛汀新、脂必妥等西药。近日又罹薄感，而咽痒咳嗽，自服抗感冒冲剂及止咳糖浆数日无效。（患者来诊时向我出示一张他近日所吃的中药方子，据说是一位老中医所开，其方为四物汤加龙牡、柏枣仁、远志、百合、夜交藤、合欢皮五味子等味，他连续服了近三十剂，上我处来诊时，此药在室内还有五剂未服，因一病友力荐，故来延余诊视。）遂为拟温胆汤合栀子厚朴汤加味：

陈皮12克，姜半夏20克，茯苓20克，竹茹10克，枳壳12克，甘草6克，栀子12克，厚朴10克，川芎10克，丹参12克，苏梗10克，桔梗10克，生麻黄3克，生石膏12克，姜枣为引，五剂

09.5.31二诊：患者诉上药服一剂，当晚十点左右即安然入睡，次日晨五点许醒来后又重新入睡，直至七点半才起床。四日来每晚，如此且心烦若失。而且早上醒来后依然不愿起床，还愿意在床上逗留时许，忆以前则于醒后心烦莫明，实不愿在床上多呆分秒。但其咳嗽则丝毫未减，遂令其停服洛汀新，并于上方去麻黄石膏，且重用苓、夏为各30克，十剂。

09.6.11三诊：每晚睡眠时间可达6～8小时，已渐趋正常，但感觉入睡较难，睡着后一切安适，夜半醒后亦能再行入睡，处以原方减量十剂，嘱隔日一剂，可缓缓停药，后以本方合柴胡加龙牡汤五剂量粉碎粗末，每日20克，令其煮散，以作为调理体质。

按语：患者久患失眠，且又屡治无效，当时其抱着试试看的侥幸而又焦灼的心情溢于言表，一进诊室，我看到他服装笔挺，神情专注，心中已经判定其为半夏体质无疑，又通过语言的沟通授以科学的放松之道，比如直言断定他每于晚上睡觉时会感到不由自主的紧张或可说是一种恐惧，害怕睡不着觉，而正是因为这种害怕造成精神的进一步紧张而导致入睡困难，…… 正是由于这种沟通从而得到了患者的共鸣、认可乃至信任，最主要的还是通过学习黄师的经方医学思想正确的运用经方的体质辨证及方证辩证，最终能获如此佳捷之效，虽出我意料之外而亦实在情理之中矣！

3、高血压头痛案

患者杜XR，女性，48岁，2008年10月21日初诊。主诉：自觉头部呈走窜性疼痛三月余。既往史：发现“高血压病”四年，断续服用降血压西药如卡托普利等。其母亲及大姐均患有高血压病。由于服用卡托普利后出现咳嗽，故而将之停用改服复方利血平片。日前曾因琐事与人发生口角。刻下测BP160/95mmHg，头部呈走窜性疼痛而以入夜为甚，同时伴见心烦不安，胸闷叹息连连，以致夜不成寐，时有耳鸣、脑鸣。另诉有腰腿疼痛之宿疾。察其体形中等偏胖，讲话声调较高，语速快，面红有油光，体格强壮，食欲好而大便偏干，腹部按之充实有底力及抵抗但无疼痛，自述口苦而干，喜凉饮而饮水不多。按其脉弦长有力，舌红苔厚而稍黄，有口臭。为拟柴胡加龙骨蛎汤、栀子厚朴汤、桃核承气汤合方加减：

柴胡10克，黄芩12克，制半夏10克，赤白芍各30克，肉桂5克，怀牛膝30克，栀子12克，厚朴10克，枳壳12克，茯苓20克，丹皮10克，桃仁12克，制大黄6克，生龙牡各12克，姜枣为引，三剂。

2008年10月25日二诊，服上方后大便每日二至三次，质稀甚为快，头痛缓解，心烦大定，但仍面红有潮热感不时，另觉饥饿难忍（有嘈杂感），但于就餐时又吃不下，睡眠较前几天舒适一些，但感觉浑身无力，舌红而干，口苦口干而不欲饮水，双目羞明怕光，视物昏糊，测BP145/100mmHg。转方从柴胡加龙牡汤合三黄泻心汤、黄连解毒汤方：

柴胡10克，黄芩15克，半夏6克，赤白芍各20克，党参20克，甘草6克，茯苓12克，肉桂5克，生龙牡各20克，制大黄6克，怀牛膝40克，栀子12克，黄连6克，黄柏6克，姜枣为引，三剂。

2008.10.31三诊，头痛大减，脑鸣亦消失，腰腿痛之宿疾亦觉轻减。患者为此殊感欣慰鼓舞，此次测BP为140/95mmHg，遂以柴胡加龙牡汤合栀子厚朴汤及桂枝茯苓丸加怀牛膝出入调理月余，血压稳定，头痛脑鸣未再复发，现为其配制三黄泻心胶囊（每粒0.5克，每次二粒每日二次）结合西药吲达帕胺片每日一次，每次一片，随访至今，患者一直平稳，感觉无不适。

按语：该患者有高血压家族史，体胖壮，罹患高血压之后由于本人重视不够，虽然服药但不规则，每于血压高时即服数日，血压得降后又即自行停服（这种情况在基层也很普遍），以致其血压一直处于失衡之态势，所以出现初诊时之诸多表现，是因其家务劳碌加之情绪刺激以致阳热上僭，冲脑扰心，故而脑鸣寐差，头痛心烦方选柴胡加龙牡汤合栀子厚朴汤镇静除烦，而桃核承气汤有通便祛瘀之能，可用于“如狂”者，与前二方相合，当有参赞协同之效，所谓“重复用药，药乃有力。”首方未用党参者，恐有掣肘之嫌也。果然服后便通痛缓，继以三黄泻心及黄连解毒汤跟进，而更辅以党参者，意在灭焰与生津并举。

2009经方医案研讨会（薛蓓云）医案点评

经方两则报道

薛蓓云（江阴市人民医院中医科）

1、当归四逆加吴萸生姜汤治顽固性头痛案

王某，女，48岁，医院护士长。

主诉：头痛10年余加重2月。

现病史：近10余年来头痛反复发作，以头顶及后脑勺多见，伴恶心、呕吐少量白色痰涎。平素怕冷甚，夏天不易出汗，不敢穿裙子10多年，易胃脘部痛、喜热敷，胃纳佳，月经紊乱半年。西医检查指标：头颅CT、脑电图、颈椎MRI、心电图、肝功、生化均无异常。目前口服西药：遍服所有西药止痛药甚至吗啡缓释片及中成药正天丸、全天麻胶囊、元胡止痛软胶囊等均效差。现症状：头痛时作，一周3次左右，头顶为主，时连及颈项，痛甚恶心，呕吐痰涎，怕冷，胃纳可，乏力。舌质淡暗，苔簿，舌体偏胖，唇偏暗，脉细。

既往史：十二指肠球炎史。

体质描述：身高160厘米，皮肤白皙，中等身材，皮肤略干。

治疗经过：第一眼见到患者就想到了当归四逆加吴萸生姜汤。处方：炒当归12g，炒白芍15g，炒赤芍15g，桂枝10g，细辛2g，甘草8g，梗通草6g，吴茱萸3g，干姜5g，红枣15g。5剂后头痛若失，继服15剂诸症无，嘱平素可服桂枝茯苓丸及归芍散。典型的当归四逆加吴萸生姜汤证，“手足厥寒，脉细欲绝，”患者的舌脉及病史让人很容易想到寒与瘀为主，从体质上辨是桂枝与当归相兼夹的体质，如当归肤、桂枝舌等。若治疗仅从活血化瘀角度出发，可以推测有小效，但不持久，故温阳就显得很关键。从临床观察本方不宜久服，患者会出现明显的热化症状如口干、口腔溃疡等。故在处方中细辛、吴萸、通草的量不大。

2、大剂温胆汤治疗间断性夜间发作性心慌案

薛某，男，71岁，退休干部。

主诉：间断性夜间发作性心慌6年。

现病史：近6年来间断性夜间出现发作性心慌，伴少量出汗和便意感。平素睡眠一般、多梦易惊，易怒，易腹泻，易上腹饱胀。尿频急有尿不尽感。间断性夜间发作性心慌有家族史。心慌发作时含服复方丹参滴丸或开窗、喝糖水等均可缓解。西医检查指标：心电图示左室肥大伴劳损；肝功能生化无异常；颅脑CT示交通性脑积水。目前口服西药：常服金水宝胶囊、前列康胶囊。现症状：心慌在劳累及睡眠环境改变时易发作，偶胸闷，无胸痛，偶抽筋，夜间流涎较甚。舌质暗、苔薄白，脉弦。

既往史：阑尾切除手术史、结肠息肉史、交通性脑积水病史。

体质描述：身高170厘米，皮肤偏黑，中等身材。

治疗经过：考虑患者脑积水、夜间流涎、易腹泻及尿频急及不尽感，故用柴苓汤10剂后诸症略减、精神振奋，但间断性夜间发作性心慌无明显改善。请黄煌老师会诊，与温胆汤原方（制半夏30g，茯苓30g，陈皮20g，枳壳20g，竹茹10g，炙甘草10g，红枣20g），服14剂。期间未再发作，其它症状亦减缓。目前继续服用中。

按语：治疗疾病可以有多种思路，但我们如何根据体质来寻找最佳方案呢？！此案所展示的是典型的半夏体质，自主神经症状较明显。故黄煌老师选用了温胆汤原方即显效。另一关键是剂量得当。先前应用柴苓汤是抓住了“水”，而属水属痰的体质把握是很关键的！

薛师姐治病，信手拈来头头是道。案1的按语中说：“从临床观察本方不宜久服，患者会出现明显的热化症状如口干、口腔溃疡等。”诚经验之谈。这种副作用如何预防呢？按我的经验，首诊，或复诊时在方中加适量的乌梅，可预防这种“上火”的发生。当归四逆加吴茱萸生姜汤是由桂枝汤加味而来，如果我们同意桂枝汤中芍药对桂姜有监制的作用，就会发现当归四逆加吴萸生姜汤，多了生姜吴茱萸细辛等辛温药，原来的芍药的比例相对减少，当然，薛师姐赤白芍同用，也加重了芍药的用量，但芍药的酸偏于散，乌梅的酸偏于敛。所以，我觉得赤白芍同用，不如白芍合乌梅。仅供参考。

沙兄言之有理，我一直在思索方子的平衡与药物的加减及疗效、疗程的关系，我发现沙兄喜用乌梅，我会考虑用它，多谢指教！

2009经方医案研讨会（何运强）医案点评

经方临床验案二则

何运强（河北省河间市精诚门诊）

1、闭经

患者，佟某某，女，42岁，2007年10月20日初诊。主诉：闭经半年。现病史：半年前不明原因的出现闭经，无西医诊断。曾用活血化瘀等中药治疗，未见疗效。现症状：闭经，腹胀，畏寒喜暖，四肢凉甚，伴乏力头晕。舌质淡，脉沉细。既往体健。体质描述：身高162cm，体重52kg，中等身材，偏瘦，肤色白。治疗经过：辨为附子理中汤合当归四逆汤证。

附子10g，党参20g，白术15g，干姜10g，肉桂10g，白芍15g，当归10g，细辛6g，通草5g，大枣5个，甘草6g，五剂水煎服。

药后腹胀减，乏力头晕无。原方再进五剂。服至第三剂时月经来临，量中等，色偏黑有少量血块。随访半年，月经正常。

按语：闭经为临床妇科常见病，时下大多中医每遇此病即予以活血通下之法，如属瘀血者也可见效。若为其他原因而至，必然无效。本案患者体瘦肤白，畏寒，显然虚寒体质。再据腹胀四肢冰冷等证，辨为附子理中汤合当归四逆汤证，结果疗效满意。余体会临床辨证时必须全面分析，深入细致。用药要胆大心细，丝丝入扣，切莫受约定俗成观念的影响。

2、胃肠功能紊乱

患者：王某某，女，56岁，2009年7月25日初诊。

主诉：大便时腹部疼痛，肛门坠胀。现病史：一年前患痢疾半个月，此后每排大便即腹部隐痛，肛门坠胀。西医检查：胃肠功能紊乱。目前服用西药：无。现症状：便后腹部隐痛，肛门坠胀，伴乏力心悸，眠差，喜暖，无腹泻便秘等证。舌淡苔白，脉象沉弱。既往史：慢性浅表性胃炎五年。体质描述：身高：160cm，体重50kg，形体偏瘦。

治疗经过：初辨为补中益气汤证：

黄芪25g，党参20g，白术15g，陈皮10g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，甘草6g，五剂水煎服。

药后无效。再据睡眠不好，情绪烦躁，投以柴胡加龙骨牡蛎汤：

柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，茯苓20g，桂枝10g，大黄3g，龙骨30g，牡蛎30g，甘草6g，七剂水煎服。药后复诊依旧无效。

思忖再三，转从体质辨证。认为此患者当为温经汤体质，遂以温经汤治疗：

吴茱萸10g，肉桂10g，半夏10g，麦冬10g，丹皮10g，党参20g，阿胶10g，当归10g，白芍15g，川芎10g，生姜3片，甘草6g，七剂水煎

药后腹痛无，坠胀大轻，效不更方，守方再进七剂，结果再无任何不适。

按语：本案患者西医诊断明确，但治疗乏术，无奈转求中医治疗。余初辨为中气不足，予以补中益气汤，结果无效。又依据失眠烦躁等精神症状用柴胡加龙骨牡蛎汤，孰料又是无功。无奈撇开方证转从体质辨证。根据恩师黄煌教授的经验，该患者应属温经汤体质。故毅然以温经汤投之，结果收到了意想不到的疗效。温经汤体质表现多为：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力。唇干，肤色黄暗，毛发干枯易落等证。通过本案失败和成功两方面的经历，给人启示是深刻的，那就是临床诊断时切忌总是着眼于病人的表面症状，而忽视了病人的整体状态和基本矛盾。也再次体现了体质辨证在临床中的简捷和实用。

2009经方医案研讨会（杨先波）医案点评

八味除烦汤治泌尿道感染

杨先波

罗女，42岁，2009年7月24日初诊。

主诉：反复发作泌尿道感染多年。

既往史：体健，无其它病史。

现病史：反复发作尿频、尿急多年，最一年发作频繁。西医检查：尿常规：RBC+ ，WBC+。B超：肾内有小结石。西药治疗：用过左氧氟沙星、帕珠沙星、阿米卡星、头孢噻肟等输液治疗。服中药期间停用西药。现症状：尿频、尿急，小腹坠胀，尿道口灼热，失眠。小便黄，大便干结，舌质暗舌尖稍红，苔白腻，左脉弦滑。

体质描述：体型偏胖，面暗无光，性情急燥、焦虑。

治疗经过：四逆汤合猪苓汤：柴胡12g，白芍15g，枳壳20g，甘草6g，滑石15g，泽泻20g，茯苓20g，猪苓15g，五剂。二诊时诉尿频、尿急稍好转，守方再服五剂。三诊时诉无明显好转，转方八味除烦汤合六一散：栀子10g，黄芩10g，连翘15g，厚朴10g，枳壳15g，半夏20g，茯苓20g，苏梗10g，干姜6g，滑石15g，甘草10g，五剂。四诊时诉诸证皆除，无尿频尿急，心情好，睡眠好，原方再进五剂。

按语：体型偏胖，多愁善感，消炎针还没打完就会说：“好多了”，带有明显的情感性，当属半夏体质，性情急燥、焦虑，小便黄，大便干结，失眠，当属八味除烦汤症，主症为小便不利，再加上滑石、甘草清热利尿。八味除烦汤可让急躁闷者转为平和安静，情绪趋向稳定，再加上滑石、甘草清热利尿，故诸症皆除。

2009经方医案研讨会（陈广东）医案点评

大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加桔梗、薏苡仁治疗直肠粘膜下脓肿

陈广东（南京中医药大学）

侯某某，男，34岁。2009年09月03日初诊。

主诉：肛门疼痛三天余。

现病史：患者三天前突感肛门疼痛不适，能忍，自认为是痔疮，没有治疗。三天后疼痛加重难以忍受，到当地县人民医院肛肠科就诊。经检查，初步诊断为直肠粘膜下脓肿，并建议立即手术治疗。西医检查：肛门指检发现在直肠上部的前侧壁外有浸润，压痛，隆起，有波动感。目前服用西药：无。现症状：发烧（T：38.5℃），口苦，咽干，大便秘结，肛门疼痛难忍不能站立与平坐。我让患者服中药试试，如果一剂不见好转再行手术治疗。

既往史：2001年行声带息肉切除术。

体质描述：身高：180cm，体重85kg，形体中等壮实，面暗黄。

治疗经过：大柴胡汤合大黄牡丹皮汤：柴胡24g，黄芩10g，姜半夏10g，枳壳10g，白芍10g，干姜6g，生大黄6g，桃仁10g，丹皮10g，冬瓜子12g，芒硝9g，红枣15g，两剂，水煎服，日三次。服药一剂后，次日早上电话咨询病情如下：患者当日下午自觉发烧，现感觉身体舒服，精神好，口苦、咽干基本消失，肛门疼痛大减，大便四次有时不成形。嘱患者继续服药。

09月04日下午二诊：现症状：患者痛苦面容，自诉因上午感觉身体舒服，肛门疼痛基本消失，便在家做起家务。中午骑摩托车出去就餐，回家后感肛门疼痛加重，五点半时自觉口鼻呼吸有灼热，发烧，口干喜饮，里急后重感，心下按之不适，舌红苔稍厚，脉滑数。嘱患者再服上方一次，半小时后热退，但肛门疼痛未减。

09月05日上午三诊：现症状：通过电话问诊，患者自诉昨夜未眠，肛门疼痛难忍，较以前加剧，感肛门有跳胀感，排尿时疼痛加重，口苦，咽干，排出大便一次。

治疗经过，予以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加桔梗薏仁：柴胡30g，黄芩12g，姜半夏10g，枳壳15g，白芍15g，干姜6g，生大黄6g，桃仁15g，丹皮15g，冬瓜子15g，芒硝10g，桔梗10g，薏仁50g，红枣15g，两剂，水煎服，日三次。服药后患者在痛苦无奈中不知不觉的睡着了。令患者惊喜的事发生了，等他一觉醒来时，肛门疼痛已基本消失了，能自如的站立平坐。到9月6日患者已正常上班，大便日五次，不成形，其它无明显不适，遂将上方柴胡改为20克，芒硝改为5克，生大黄改为制大黄，嘱患者继续服药三剂，巩固疗效。

按语：该患者西医诊断为直肠粘膜下脓肿，如果延误病情很容易形成肛瘘，所以西医建议立即手术。我见患者体型壮实，面色暗黄，寒热往来，口苦，咽干，大便干燥为大柴胡汤方证。

直肠粘膜下脓肿，即中医所说的“肠痈”。《金匮要略》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”服用此方，有脓当下，如无脓，当下血。本方多用于肠痈早期未化脓，或已化脓而未完全化脓。辩证要点为肠痈处拒按、里实者，当然肠痈慢性期出现这样的病证一样可以使用。该患者既有大柴胡汤方证，又有大黄牡丹皮汤方证，所以合方。

初诊时服药一剂就疗效颇佳，又因患者剧烈活动致使病情加重，再服此方，没有明显疗效。根据当时病情，该患者肠痈估计已完全化脓，但患者还表现为实证，在上方基础上加桔梗和薏仁，就变成大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加排脓散加薏仁了。胡希恕把排脓散看成是排脓的通用方，生薏仁这个药不但有消炎作用，也是个寒性的利尿药，还有排脓的作用，阳性化脓都可以奏效，同时大量使用该药还有缓痛作用。改服此方后加大了排脓的作用，因而收效快捷。

2009经方医案研讨会（陈成）医案点评

痛经并肌肤甲错一则

陈成（南京中医药大学）

某女，22岁，2009年8月4日初诊。

主诉：痛经8年。

体质描述：身高170cm，体重56kg，体型偏瘦，面色晦暗。

现病史：患者原发性痛经，经来时乳房胀痛，甚或呕吐。小腿肌肤甲错多年，入秋时小腿脱屑甚。曾到当地医院诊为毛周角化，每夜小腿浮肿明显，甚不见脚踝。服用西药痛经、角化症状稍缓解，但病情反复，且担心西药的副作用，故未长期服用。曾服用血府逐瘀汤2月，效果不明。

刻下余症：头晕乏力、脱发。小便正常，大便基本正常，经来时腹泻。腹部按之稍有抵抗感，并有痛感，两胁胀满，舌暗紫，脉弦细。

处方：柴胡15克，当归15克，白芍15克，白术15克，茯苓15克，生姜15克，薄荷6克，炙甘草6克，7贴，嘱其经前一周始服。因患者煎药不便，遂建议其购买成药“逍遥丸”（宛西制药），每次1袋（6克），日服3次。患者共服用10日，当月经痛明显减轻，精神好转。

2009年9月13日二诊。患者面色稍改，黑眼圈明显，询问之，并非熬夜所致。自述精神好转，但由于入秋，天气干燥，肌肤甲错加重，故治疗之。处方为大黄虫丸，北京同仁堂产，3g（克）/丸*10丸*9盒，每次服3g，每日服3次。月余，患者脱发减少，经痛基本消失，黑眼圈减轻。三月后肌肤甲错消失，小腿水肿基本消失，并自述小腹变平坦，其对疗效相当满意。

按语：初诊时，该患者经西医诊断为原发性痛经、毛周角化症，每次经来时浑身无力，食欲不佳，甚或呕吐。我见患者两胁作痛，头痛目眩，神疲食少，为逍遥散证。

痛经在清代《医宗金鉴》中既有记载：“妇人……忧思，忿怒，郁气所伤，故经病因于七情者居多。”逍遥散疏肝解郁，健脾和营。方中柴胡疏肝解郁，白芍温中止痛，当归养血活血，见其经前浮肿，故重用茯苓、白术。效果显著。

二诊时，患者形瘦，面晦，两目青暗，皮肤如鱼鳞，舌胖，有齿痕，脉细涩，小腹疼痛，腹部胀满。大黄虫丸是温和的活血化瘀剂，《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》篇：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房劳伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”。

所谓“干血”，又称“久瘀败血”，属瘀血范畴，又与“桃核承气汤”的新瘀血不同，体质要求也与其相反。大黄虫丸泻下作用缓和，主要取大黄活血化瘀的作用。患者的瘀血证为“干血”，服用之，故疗效确切。

2009经方医案研讨会（柴程芝）医案点评

经方治疗疼痛性疾病的临床应用及体会

柴程芝（中国药科大学）

1、痛经案

朱某某，女，27岁。身高1.60米，体重48公斤。原发性痛经。2009-04-26初诊。

主诉：经行腹痛10余年。

现病史：患者自14岁初潮以来，每次经行腹痛，剧烈难忍，通常需服“芬必得”1-2片方能缓解。近3个月来有逐渐加重趋势，服止痛药效果不明显。月经先后不定期，有时提前，有时延后，经量适中，质稀。平时大便易秘结，夏天尤为明显。经常上腹部不适，2年前胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。末次月经：2009-03-25。

既往史：有偏头痛病史，劳累后频繁发作。

体质描述：形体适中，皮肤白皙，两颊色斑明显，略高出皮肤，唇色暗淡。舌质暗，舌苔润。脉沉细。腹部软，按之无明显抵抗感。下肢皮肤干燥，足跟干燥开裂。

治疗经过：处方：桂枝15g，炒白芍40g，当归10g，川芎10g，茯苓20g，葛根20g，泽泻20g，炒白术20g，丹皮10g，桃仁10g，生姜10g，红枣20g，炙甘草6g。（七付）

2009年7月17日复诊。自述服5付药后月经即来潮，腹痛明显减轻，遂停药。下个月月经来潮前1周按原方继服七付，经行第1天腹痛基本缓解，已不用服止痛药。正值经前，希望继续服药巩固治疗。

舌脉同前。

原方炒白芍减至30克，葛根加至30克，炒白术减至15克。（七付）

2、继发性痛经案

王某，女，42岁。身高1.60米，体重55公斤。继发性痛经。2009-06-12初诊。

主诉：月经不调伴下腹痛半年余。

现病史：近半年来面部色素沉着明显，前额、两颊、唇周尤为明显。伴月经不调，周期延长，最长达两个月。经行腹痛难忍，经量少，色黑。平时亦感小腹隐隐作痛。最近已停经近三个月。末次月经：2009-03-20。以前一直坚持游泳，体形保持良好，近一年来工作繁忙，无暇顾及锻炼，腰腹部肌肉松软、下坠。

体质描述：皮肤白皙，纹理细腻，发质细软，偏黄，体形适中。唇色暗淡，面色晦暗。舌质紫暗，边尖瘀点明显，脉沉，涩滞不畅。

治疗经过：处方：桂枝15g，炒白芍15g，生姜10g，红枣30g，炙甘草10g，葛根20g，制附片6g，茯苓15g，炒白术15g。（七付）

另肉桂、藏红花4:1装胶囊，每晚睡前服2粒。

3个月后随访，述汤剂与胶囊连服两周后，月经即来潮，无腹痛，经尽后斑全部褪尽。遂停服汤剂，继续服用胶囊至今。月经周期已恢复正常。

按语：曾经于2006年年底用葛根汤治疗1例痤疮患者，连服4周后痤疮消失的同时痛经居然也缓解了。这个偶然的经验经过多次反复验证，发现麻黄体质的痛经患者确实可以用葛根汤治疗，有起效快、不易复发的特点。可临床上见到更多的是桂枝体质的痛经患者，试着减掉麻黄，止痛效果依然明显。后来在查阅文献时无意间看到葛根治疗痛经效果明显的报道，作者认为不同证型的痛经均可在原方中加入葛根，而且量越大效果越明显，有恍然大悟的感觉。上述2例痛经患者，前者是桂枝加葛根汤合当归芍药散和桂枝茯苓丸，后者是桂枝加葛根汤合真武汤。前者除有典型的桂枝茯苓丸方证外，另外还有月经先后不定期、经血稀薄和偏头痛，这是临床应用当归芍药散的重要指征。而后者伴有小腹冷痛，得温熨则舒，还有疼痛剧烈时人有要栽倒的感觉，符合真武汤的应用指征。

3、头痛案

徐某，女，26岁。身高1.58米，体重45公斤。头痛。2009-09-11初诊。

主诉：劳累后头痛反复发作近1年。

现病史：近来工作劳累，自觉体力不支，疲倦感明显，休息后不易恢复。头痛频繁发作。近两天来头痛持续不能缓解，以前额为主，不愿睁眼，动则心悸。睡眠佳，食欲正常。平时月经量多，周期准。末次月经：2009-08-28。有贫血病史。今日省中医院血常规检查均正常。

体质描述：体格瘦小，脸形细长。面色苍白，精神不振，语声低微，唇色淡暗。脉搏细弱无力。

治疗经过：处方：党参10g，麦冬15g，五味子10g，桂枝15g，生姜10g，炒白芍15g，红枣15g，当归10g，炙甘草10g，熟地15g，阿胶10g，川芎6g。（七付）

2009-09-18复诊：服药后症状明显缓解，自觉体力大增，精神状态好，头痛已完全缓解。面色红润，脉搏较前有力。原方熟地改为生地15g，加炒白术15g茯苓15g（七付）

半月后复诊，述连服上方14剂，自觉体力已恢复，无明显不适感觉。

按语：黄老师认为炙甘草汤是一首能量剂，适合于体力过度消耗的病人。曾经亲眼目睹黄老师用炙甘草汤加味救治无数恶性肿瘤患者，在提高生活质量的同时，也延长了患者的生存周期。本例患者素体虚弱，又加上长期工作劳累，得不到休息，而且月经量又很多，其实也是一种体力过度消耗，所以用炙甘草汤收到了意想不到的效果。一点体会是，在这个号称营养过剩的时代，由于工作性质和生活方式的不同，同样有炙甘草汤的用武之地，所谓“有是证用是药”才是一个不变的真理！另外一点体会就是，跟黄老师抄方的经历真是一笔无价的财富，在临床上常常都能感受到这一点。

4、胃炎案

刘某，女，23岁。身高1.62米，体重44公斤。2009-09-23初诊。

主诉：上腹部隐痛2年余。

现病史：上腹部隐痛2年余，痛甚则呕吐，今年夏天有加重趋势，食欲不振。去年曾于省中医院胃镜检查示：胆汁返流性胃炎，HP+。平时胃中有烧灼感，时有返酸、呕吐，每逢天气转凉可自行缓解。有痛经史。自述颜面水肿。2年来体重下降明显，由108→88斤。

体质描述：形体消瘦，面色暗黑，无光泽。舌质暗，舌苔白，脉细弦。

治疗经过：处方：桂枝15g，炒白芍15g，干姜6g，红枣20g，炙甘草10g，柴胡6g，枳壳15g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，炒白术15g，泽泻20g。（七付）

2009-09-30复诊：面色润泽，自述服药后疼痛即缓解，食欲增加，颜面水肿消退。因外出不便带药，遂停药。10-11随诊，自述胃中舒适，10号月经来潮，无腹痛。10-15见面，面色红润，自诉“很好”，体重已增加5斤。

按语：这是一首桂枝汤、四逆散和当归芍药散的合方。其中用当归芍药散的理由有三点：一是经常颜面水肿，二是易腹泻，三是痛经。而且患者体质瘦弱，这是临床应用当归芍药散的重要指征。经常上腹部胀满、疼痛，胃镜检查结果均提示患者的胃动力差，是应用桂枝汤和四逆散的依据。

2009年经方医案研讨会（江厚万）医案点评

2009年经方医案研讨会医案点评

1、江厚万先生用附子理中合苓桂香丹汤治疗房室传导阻滞的医案给我留下了很深的印象。特别是江先生很谦虚，在末尾的按语中说：“笔者将心脏疾患作中焦之证论治，是否有违传统的‘心肺属上焦，脾胃属中焦’的说法？愿恭候批评。”

个人浅见，这种心脾同治的方法，不仅没有违背传统的中医理论，反而是有意无意地体现的中医传统理论的精华。我们当知，现在对《内经》等古医经的领会未得全豹，甚至有机械、肤浅、误解的现象。再加上《内经》本属不同医家的论文集，其中自相矛盾的地方。这就须要临床工作者具足慧眼，明辩真伪。

心属火，脾胃属土，所以心与脾胃是母子的关系。按内难的说法是“虚则补其母，实则泻其子”但我发现在《辅行诀》中则与上述理论有所不同，即实则泻其子，虚也补其子。子能令母安，母必因子贵。曾记得与会的同道讲了一个案例，嘱患者不在身边的儿子，多给母亲打电话，其母的疾病很快的治愈，正是对这种理论的具体的运用。所以我临床中对于心脑诸疾，实热者多用小陷胸汤为主，虚寒者多以理中汤为主，颇有效验。比如拙著《经方杂谈》中的心梗的治疗，以大剂附子理中汤取效，除了心下痞满之外，也是出于这种母子情怀的考虑。

再有《内经》“胃之大络，名曰虚里，在左乳下，其动应衣”就明确指出了心胃的关系。

所以我认为，江先生的经验，实得医经之精华，值得我们学习思考。

未完待续，也希望大家互动。

以心治心最多只能算中策，以脾治心可以算上策。我在临床上治疗心血管疾患有相当部分是从脾以治心，能取得相当疗效，一点肤浅体会某些患者只能以脾治心而不能以心治心，否则会适得其反。譬如我调理了一位近10来年的高血压，冠心病，房颤，心衰患者。女性，75岁，发现高血压，冠心病15年，表现为乏力，气短，活动加剧，上腹部胀，纳呆，大便时干时溏，面色晃白。动作缓慢，舌淡，苔薄白，脉结代。开始用西药拜阿司匹林，开博通，地奥心血康等等症状好转，但2年后诸证加重，到某一名医处用中药，一派活血化瘀药而诸症越来越重，并出现心衰，以为没救，经人介绍来诊，我就是用益气健脾，稍佐活血诸症即见好转，病情稳定后多年来就是用调脾的方法像苓桂剂，香砂六君等，（同时西药也没停）目前能做家务洗衣服，做饭等而无乏力，气短之证。

胸痹短气篇的橘枳姜汤也是治疗脾胃的，消化系统和心血管系统的联系比如：胆心综合征、饱食诱发心绞痛等情况，

根据胡希恕先生的经验任何一脏疾病从哪里入手治疗都可以，因为中医治疗的是病反应的部位而不一定是其本身，但是心病也的确临床多见太阴证和水气证者。

经方临床验案五则

——兼谈中药制剂问题

江厚万（中国科技开发院芜湖分院中西医结合研究所）

1、半夏泻心汤（丸）治验

2003年春，我如约专程赴宁向黄煌教授讨求治疗慢性胃炎的方子，黄师当即十分爽快地拟就了半夏泻心汤加味方。如何将这经方付诸临床实际，不外两种途径，一是沿用传统的辨证论治模式，因人因时因地而异，只是以此方为底子（母方或称方基）予以加减；一是对方子进行定型化加工成成品（制剂），随证（人）施用，所谓“有是证用是方”。从理论上讲，前者似更符合中医传统的“法随证立，方随法移，药随方定”的原则与思维路线，后者则不免有抵触之嫌。然而，只要反思一下，便不难发现，如固守前一观念，则似乎中医治病毫无规律可循，无论何人何病，必须一人一时一方，否则便违背了中医的基本精神。换言之，倘若13亿中国人平均就诊1人次，必须开出13亿张不同的方子才是。若果应如此，那倒真的应了一句名言：“才不近仙，不可以为医”也！

重温仲景遗训：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”原来仲师早在二千年前就说得明明白白，面对病人无数，变化万千，而中医处置的法则只有一条——以不变应万变，只要抓住证治（方）两端（“随证治之”，亦即所谓的“方证对应”），便可提纲挈领，统摄无限。经方大师胡希恕先生为什么说“方证是辨证施治的尖端”，因为方证是客观的而不容许任何人随心所欲，又是排他的而不可以模棱两可地加以解说。尽管中医辨证体系丰富多样，但较之方证辨证皆不免黯然失色。

我毅然采取后一方式，因为已读过黄师的书，现在又“读”了人，深信“其方如其人”，遂将此方丝毫不动地按原比例制成了丸剂（具体制作工艺容后专文介绍），用于数十例慢性胃炎病人，效果满意，现选取3例资料完整者简介如下。

1.1男患，刘某，41岁，农民，安徽无为县白茆镇人。2009-07-06就诊。

诉胃脘不适，似胀非胀，似疼非疼，无以名状，每于凌晨3时许发作而不能眠，上午不欲食而乏力，下午缓解则进食如常，上午时有嗳气，刷牙时偶有恶心，已历3月。在北京治疗无效，特返乡就诊于余。身高1.68m，体重60kg，面淡欠红润，苔薄微腻，质淡，脉弦。性格略显内向，表述清晰。无传染病史，吸烟史10余年，每天一包以上，不饮酒。其兄曾患不明原因顽固性腹疼症（2004年就诊于余，予肠镜检查排除肠道占位变，据舌质紫斑，形寒肢冷，得温则减，不欲饮水等表现诊为胃肠寒凝、瘀滞络阻证，自拟大剂附子逐瘀汤治愈）。胃镜（北京民航总医院，影像号：20090428000007）示：1、慢性浅表性胃炎（中度）；2、十二指肠球炎。活检：Hp（+）。拟诊：半夏泻心汤证（Hp相关性慢性胃炎）。处方：

姜半夏15g，川连10g，炒黄芩10g，炒党参30g，大枣10枚，生姜5片，干姜6g，吴萸10g，枳壳10g，肉桂（后入）6g，炙甘草6g。12剂，1剂/日，煎服。

7月18日二诊，诉服药后无效，踌思有时，坚信辨证无误，守原意续治，但改用丸剂，每次6克，日3次，口服，7天。7月26日三诊，服丸剂7天，症除八成，病人喜形于色，要求再配药7天。8月2日来告，证悉除，已如常人，今日即启程再去北京打工，为防病情反复，要求带半月药。

按语：首诊随证处汤剂12剂，毫无效果，改用丸剂（处方大同小异）一周病去八成，二周完好如初，提示方证虽对，剂型须讲究。该病人因病延3月，胃气已虚，运化不及，饮食本已锐减，再进整碗“苦汤”，难以接受可想而知（而有的病人适应服汤剂，服丸剂反而不舒服，具体情况具体对待是医学的最高准则）。改用丸剂一是体积变小但效价不减；二是在胃中停留时间延长，而崩解后可形成胃的保护性屏障；三是具有吸“水”作用而有利于病变的逆转（胃粘膜充血水肿，胃内容物排空障碍，可视为所谓的“水饮”之邪）。其二，该患正值中年身体强壮期，何以突患Hp相关性胃炎？二诊时追问方知，4月初因上感，咳嗽、痰少、色白，不易咯出，在北京某诊所输液8天，输完3天即觉气短胸闷，去医院胸透示“气管炎”，又回诊所续输液5天，症状毫无减轻反使胃症日增，输液中胃感寒冷不适，停止输液胃纳渐减，乃做胃镜。回顾分析，当初外感，本应辛温解表，一二剂当愈。输液后胃冷如冰，提示所用西药偏寒（西药中药化解释某些西药已成中西医结合的一种趋势），抑遏阳气，引邪入里，诱发胃疾，因此判之为“医源性疾病”恐怕不成问题（不是说输液输进了Hp，而是说输液不当改变了内环境，诱发胃炎）。

1.2男患，魏某，45岁，工人，芜湖市人，2008年4月16日诊。

诉半年前因劳累致胃剧疼，急诊胃镜（芜湖市第一人民医院，胃镜号：200700941）示：痘疹样胃炎，Hp（+）；病理报告：慢性局灶性轻度萎缩性胃（窦）炎伴个别腺体肠化。经治疗胃疼消失，但嗣后不能进食米饭，只能以面条、馒头充饥，现乏力明显，口渴思饮凉但不敢饮，饮则胃不适，大便2～3天1次，难解。身高1.67m，体重58kg，消瘦貌，面色萎黄，语音低微，性格纤懦，苔薄微黄，质淡，脉细弱。血常规：WBC6.1×109/L，RBC4.85×1012/L，Hb135g/L，PLT78×109/L。无传染病史，1996年、2002年曾先后2次发生消化道出血。无家族遗传性疾病史与传染病史。拟诊：半夏泻心汤证（Hp相关性慢性胃炎）。

处方：姜半夏15g，川连5g，生黄芩10g，枳壳10g，肉桂（后入）8g，党参20g，炒白芍15g，生白术30g，海螵蛸15g，大枣10枚，生姜6片，炙甘草6g。7剂，1剂/日，煎服。

4月23日二诊，症减大半，大便日一次，通畅，舌脉如前，上方党参改为30g，肉桂改为10g，加莪术10g。10剂，1剂/日，煎服。4月30日三诊，已能每餐进食米饭一碗，吃馒头反觉胃不舒，下午时有嘈心感，胃微疼，乏力仍存。上方去莪术，加玄胡10g。10剂，1剂/日，煎服。5月14日四诊，胃疼极少微作，进食米饭基本如常，大便成形，日1次，时2次，苔黄已褪尽，舌质已转润，脉见有力。改用丸剂，每次6克，日3次，口服。6月4日五诊，丸剂连服20天，诸症悉除，偶尔嘈心，持续数分钟消失，纳基本如常，乏力几近消除。为巩固疗效，防止复发，嘱间断服药3个月。

9月8日复查胃镜（芜湖市第一人民医院，胃镜号：200800897）示：慢性浅表性胃炎，Hp（－）。2009年9月14日来电反映，近日胃时有隐疼伴胀感，即予丸剂，每次5克，日3次。3日后电询，胃疼已消，胀感亦减轻，嘱维持服药三周可停。

按语：萎缩性胃炎系慢性胃炎中最严重的一个类型，西医主要采取对症处理，效果有限，中医随症施治，疗效优于西医，我们应该心中有数。但现代医学对该病研究的新进展、新理论、新技术，如胃镜、Hp检测等项目应充分利用，不必担心因引进“洋货”会导致中医“变味”。已故中医学家姜春华教授曾说：“不要怕中医变样，只要不变种。”此话值得每一位中医人细细品味。其次，本例“胃炎”表现为“痞而疼”，提示我们对中医的病证诊断应当与时俱进，不可拘泥以往“痞证无疼”的定论，否则，中医只能永远跟在仲景后面亦步亦趋。

1.3女患，毛某，42岁，农民，浙江平阳县萧江镇人，2005年1月26日诊（浙江永嘉县名老中医陈谦先生函告病情并要求远程诊疗）。

身高1.65m，体重62kg，性格特征未述，食后胃部饱闷，眠差，纳可，不欲饮，大便1～2日一次，干结难解，时有口苦、口臭一年余，面色晦暗，兼见色素沉着，苔薄白，脉弦细。陈医师已先后处方40剂，有效但不理想。胃镜检查（2004年12月7日平阳县人民医院检查号：W2004000642）示：1.慢性浅表性胃炎伴糜烂（胃窦部为主）；2.十二指肠球炎；3.Hp（+）。病理报告：胃窦重度慢性浅表性炎伴灶性肠化。肝功能各项正常，HBsAg（－）。拟诊：半夏泻心合枳实大黄附子汤证（Hp相关性慢性胃炎）。

先予丽珠胃三联（固定组合）治疗3周。续用丸剂6克，日3次，口服，连服3月。出现便秘、口臭明显时服免煎颗粒剂：枳实、制大黄、八月札、制附子各1包，日1次，冲服。嘱便通可停服。

5月24日来电称服药后眠已安，余证略减，要求再寄药3个月。8月23日来电称症减殆半，要求再寄药3个月。丸剂同前，免煎颗粒剂停服，加服金匮肾气丸（北京同仁堂）10粒，日2次。11月21日来电称饱胀感已除，口苦、口臭感几尽，面部色素褪八成，但晨起痰多，仍不欲饮，饮稍多翌晨则面目浮肿。嘱丸剂间断服用，金匮肾气丸改为每次12粒，日3次，加免煎颗粒剂：茯苓、姜半夏、炒白术、干姜各1包，日1次，连服2月。如果无新情况，则停药观察。2006年5月8日胃镜检查（平阳县人民医院检查号：W2006002675）示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，Hp（+），病理报告：胃窦慢性浅表性炎伴糜烂。

自觉症状已不明显，嘱丸剂间断服用，停其它药物。2008年10月20日胃镜检查（平阳县人民医院检查号：W2008008635）示：慢性浅表性胃炎，Hp（+）。诸证悉除，面色已红润，唯偶感胃不适，体重已减至56kg，自觉身轻气爽。要求寄丸剂备用。

按语：Hp相关性慢性胃炎现代医学主张以三联疗法抗Hp治疗，疗程较短，疗效确切，但毒副反应高达30%左右，且有20%的病人存在Hp无法根除，成为医学难题之一。该患者已接受抗Hp治疗，而最后一次胃镜检查仍提示Hp（+）。这从一个侧面再次说明，中医治病的目标是“证”不是“病”，更不是“病因”（致病因子），如果将治“证”扭曲成治“病”或“病因”，那么该病人尽管症状消失，胃粘膜糜烂已修复，肠化逆转，但Hp仍（+），则应当判定为治疗失效。希望医学界能够对病证的基本概念、疗效判定标准、疗程问题等，进一步深入讨论，统一认识，制定规范，中西医互补，让中医药为人类的健康事业发挥应有的作用。

（笔者定稿时（2009年9月17日上午），电话联系患者本人，称病情稳定，恢复健康。）

2、附子理中合苓桂香丹汤治验

女患，杜某，37岁，教师，江苏淮安市人，2008年9月19日诊。

身高1.67m，体重61kg，面色欠华，精神萎软，性格开朗。体检：HR52次/分，律不整，早搏5-6次/分，苔薄微腻，质偏暗淡红，脉细弱。缘于2月前因家庭装修劳累致突发心悸，胸闷不适，阵发晕厥，急诊入住淮安市人民医院，当时HR40-50次/分，EKG示Ⅱ°房室传导阻滞。经治疗，晕厥未再发生，但HR未能提高，心悸胸闷不适感依然，纳欠馨，乏力感持续，特来芜就诊于余（因其叔与我共事，知我临床运用中西医结合治疗疑难病症小有特色，故特陪送而来）。拟诊：附子理中合苓桂香丹汤证（Ⅱ°房室传导阻滞，原因待查）。

处方1：制附子（先煎）30g，红参10g，生白术20g，干姜10g，茯苓15g，桂枝10g，丹参15g，赤芍20g，全瓜蒌10g，木香10g，枳壳10g，大枣10枚，砂仁（后入）10g。7剂，1剂/日，煎服。

处方2：山莨菪碱片10～20mg/次，3次/日，口服。

8月23日信息：服山莨菪碱后HR已达60次/分，但口干明显，告知适应若干天后口干将自然缓解，嘱坚持服用。9月1日信息：症状显减，甚喜。嘱上方制附子改为40g，加熟地20g，再服7剂。9月9日信息：胸闷已除，嘱原方再服7剂。11月16日信息：自觉良好，嘱原方隔日服一剂，连服一月，山莨菪碱服法依旧。11月24日信息：自觉很好，有精神，感到很满意，EKG示Ⅱ°房室传导阻滞仍存在，但有时已见正常图形。嘱原方3天服1剂，休息1天，再继续，山莨菪碱服法不变，连服3个月。2009年5月12日信息：已于2月底停服所有药物，原Ⅱ°房室传导阻滞引起的症状全部消失，但患者拒绝复查EKG。

按：房室传导阻滞系一病理性诊断，多见于病毒性心肌炎，该患者急性起病，因劳累诱发，病原学诊断目前尚未普及，究系病毒抑或其它原因导致发病不得而知。对于中医而言，着眼点是“证”，是“结果”，治疗的目标也是“证”与“结果”，即使明确是什么病毒或者细菌引起，治疗原则仍然是“随证治之”，切不可堆砌什么抗病毒、杀菌、灭螺旋体的中药“大杂烩”。该患者证属中阳暴伤，气血失运，继发乏力、神软、纳差。重拟温振中阳，宣达心肺之气，兼以和调气血、醒脾助运。笔者将心脏疾患作中焦之证论治，是否有违传统的“心肺属上焦，脾胃属中焦”的说法？愿恭候批评。同时，治疗中始终以山莨菪碱与中药联用，此药价格低廉，效果确切，它是我国学者祝寿河、钱潮、杨国栋三代医学专家的研究成果之一，值得重视。

3、大剂芍药承气汤治验

男患，杨某，43岁，工人，芜湖市人，2006年7月3日诊。

身高1.76m，体重76kg，体格壮实，面色苍黄灰暗，表情不自然，语言欠流畅。其妻代诉：纳差、乏力、尿黄半年，烦躁、神志恍惚20天，加重3天。搀扶入坐，问诊1~2分钟，骤然呲嘴痴笑，击掌而歌，俯身抱人，遂扶上诊察床检诊，腹部膨隆，肝、脾触诊不满意，移动性浊音（－），NS未引出病理反射。辅助检查（芜湖市第一人民医院2月10日出院录）：1.ALT78U/L，AST86U/L，Tbil58μmol/L，Dbil32μmol/L，TP64g/L，A30g/L，A/G0.94。2.B超示：肝硬化，肝右叶多发性占位。追问家属，半月未解大便，医院（出院时）告知系肝硬化并发肝癌，失去手术机会，其它方法对其亦不适应，令其在家观察，预计存活期难以超过半年。

证属承气证（阳明腑实证），（肝硬化失代偿期，肝癌，肝脑综合征）。处方：

生大黄（后入）60g，枳实15g，厚朴10g，赤芍150g，生白芍50g，生地50g，玄参30g，生白术50g，茵陈30g，生苡仁50g。

7剂，1剂/日，煎服。

7月11日二诊，自行步入诊室，笑容满面，对答如流，行动自如。述中药服3剂后解便盈盆，顿觉神清气爽，索食狼咽，服完7剂，判若两人。笔者亦喜而奇之，如此重症，全凭中药起死回生，吾生未之闻矣。原方略事增减，再予7剂。7月24日，停药已5天，昨起又见烦躁，今晨起语无伦次，击掌而歌如前，三来就诊。遂收入院治疗。

即予1：10%GS500ml加山莨菪碱30mg，另5%GNS1000ml加入能量合剂，静滴，日1次。

2：中药：赤芍200g，柴胡10g，生黄芩10g，生大黄（后入）50g，枳壳10g，茯苓30g，生栀子15g，茵陈40g，生黄芪80g，生甘草10g。3剂，1剂/日，急煎立服。

上午11时入院，躁动不安，哭笑无常，在床上反复颠倒，时而喧骂、抱人，下午4时起因体力渐衰而昏睡，傍晚出现大小便失禁，进入昏迷状态。翌晨苏醒，神志清晰，答对切题，问及此前表现，全然不知。予服第2剂中药，输液依旧，住院3天出院。

住院期间辅助检查：ALT56U/L，AST52U/L，ALP120U/L，GGT88U/L，Tbil36μmol/L，Dbil8.2μmol/L，TP72g/L，A38g/L，G34g/L，A/G1.12。HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+），HBV-DNA（－）。

出院后至2007年底期间，曾先后4次出现便秘、腹胀，而发生烦躁、精神反常等“肝脑”症状，每次均以生大黄（后入）50g，厚朴10g，枳实15g，生地50g，生白术60。1～2剂，便通即停。

2008年至今（2009年9月22日电询）一般情况稳定，饮食超常，体重增至92kg，但因肿瘤转移压迫脊髓致双下肢瘫痪。

按语：乙肝反复发作将有20%以上发生肝硬化，肝硬化中又有5%左右发生肝细胞癌，此即所谓的“乙肝三步曲”。如何阻断“三步曲”当是另一重大话题。该患者若偏信西医的“判决”，则只有“坐以待毙”，幸有仲景医学得以生还！然而，本案起码告诉我们：仲景医学应该如何继承、发展、创新？中医有没有急救技术？中医究竟能治疗什么病？面对急重症，中医要不要承担？敢不敢承担？能不能承担？愿不愿承担？每一位中医人不能不思考这些问题！中医的“纸上谈兵”现状，如果再不改变，她的衰亡或许指日可待！如何拯救中医？从经方入手，以临床说话，是不是一种最明智的选择？我们有理由相信，历史将会作出回答。

谢谢沙丘沙先生的点评和褒奖！

本人认为用方治病主要是针对病位（不是病灶），方者方向也，方位也。以桂枝汤为例，倘若将桂枝汤证视作东方，那么加桂汤证则可视作东南方，加芍汤证不妨视作东北方，加桂再加附子汤证便当视作东南南方，加芍再加黄芩汤证便应视作东北北方。如果再加温味则就变成南方，再加寒性便是北方，那就不姓“桂”了。对于每一具体的方证而言，它只能定格为一个方向（位），不应既是东，又是南，还可以代表四面八方。从哲学的常识角度思考，“面面俱到”则往往一面都顾不到，“多中心即无中心”。经方之所以效如桴鼓，其奥妙可能正在于通过精当的配伍，形成了高度专一的凝聚力，用现代医学的语言表达，犹如“心电向量”，它的“势能”（药物效能）总是针对与之有亲和性的目标（证）而释放。黄师之所以对“杂凑方”颇有微辞，我想，其要害大概就在于杂乱无章吧！

2009经方医案研讨会（孙永辉）医案点评

小青龙汤的应用体会

孙永辉（河北省保定市徐水县留村乡常乐村卫生站）

我是一个西医改中医的爱好者，也是一个忠实的经方实践者，工作在最基层。在前些年的工作实践中，逐渐体会到西医治疗呼吸道感染性疾病的疗效越来越差，而抗生素却越用越高级，毒副作用逐渐显现。从去年冬天。我开始单用小青龙汤治疗呼吸道感染性疾病，不用任何其他药物，收到了意想不到的效果。下面是我的应用体会，由于水平所限，应用经方时间短，写不出华丽的词藻，却有真实的感受，不妥之处，敬请指正。

方药组成：桂枝，白芍，麻黄，干姜，细辛，半夏，炙甘草各12-15克，五味子10-12克，体虚者为提高疗效另加制附子12-30-60克。

用法用量：每剂药冷水浸泡60分钟，开锅后文火煮45-50分钟，取液600毫升，只煎一次，12岁以上每日1剂，分2-3次服，12岁以下酌减。

应用指证：外感后的咳，痰，喘，除外热证。

疗程及疗效：我所观察的都是外感风寒后的咳，痰，喘，一般1-3天，最长6天，均愈。

典型病例一

曹子民，男，40岁，河南人，在我地打工。2008年11月9日感冒后发热，到别的诊所输液治疗，热退而咳起，痰多气短，治疗无效而渐重。11月14日中午12点老板领来我处。刻下：恶寒乏力，咳嗽，痰多色白，两肺可闻干湿啰音，舌苔白腻。给予小青龙汤加附子：

麻黄12克，桂枝12克，白芍12克，半夏12克，细辛12克，干姜12克，炙甘草12克，五味子10克，附子12克。

煎药2剂，取液1200毫升分装4袋，11月14日下午3点，晚8点，15日早8点，中午12点各服1袋。15日下午3点复诊，药后汗出，恶寒解，痰喘若失，仍有微咳，拒绝继续服药，5日后随访痊愈。

这是我第一次用经方治疗外感咳嗽，且是纯中医治疗，立竿见影，印象十分深刻，更加激励我学习经方，实践经方，振兴经方。

典型病例二

任新明，男，16岁，河北省定兴县人，因肺炎发热西医治疗8天无效于2009年4月16日上午10点来保定就诊中医。(我和其刚西医改中医的表叔是同学，所以请我帮忙诊治)。患者8天前吹电风扇后感冒后发热，在当地输液治疗3天无效于4月11日来保定拍片示左肺中野中外帯有一片状阴影，双肺纹理增粗达外带，又回当地输液治疗4天病情加重而来就诊。

刻下：患者面色青黯，精神差，呼吸喘促，倦怠嗜卧，懒言，但问答清楚，咳嗽，咯黄粘痰。听诊：左中下肺呼吸音弱。体温39.2℃。大便质稀无脓血5-6次/日，舌体胖大，边有齿痕，舌质红，苔白腻，脉沉细数。考虑阳虚感寒，痰湿蕴肺。给小青龙汤加石膏附子：

麻黄15克，桂枝15克，白芍15克，半夏15克，细辛15克，干姜15克，炙甘草15克，五味子12克，石膏20克，附子60克。一剂。

水煎60分钟，12：10分服药一半，15：30体温升到39.8℃，大椎针刺放血拔罐，体温随汗出而降，到38℃后又升高，后又随汗出而降，如此反复，始终未用其他药物，伴有咳嗽，嗜卧，烦躁易醒，黄痰不多。晚20：30，服另一半药，夜间，烦躁汗多，口渴喜饮，但饮而不多，每次一两口。后半夜睡眠转好，仍咳醒，到次日早晨排稀便3次，黑便味臭。4月17日上午，精神及症状均减轻，给前方去石膏。到18日上午，排稀便9次，色黄臭味减，咳嗽较剧，痰少，时带血色，无血丝，体温36.3℃，给17日方一剂。4月19日，前症均减，纳增，仍有咳嗽，痰中有血丝，拍片提示：“双肺纹理增粗紊乱，左肺中下野及右肺中上野外带可见片状致密影，密度不均，边缘不清，左肺门影增大。”17日方再进一剂。4月20日，前症若失，偶有胸痛，大便仍不成形。脉沉细，舌体胖大，齿痕，苔薄白腻，质嫩滑，考虑脾肾阳虚，给附子理中汤：

附子60克，干姜30克，炙甘草15克，白术30克，党参30克。4剂。

4月23日，偶有胸疼，饮食正常，大便转干。每日二次，拍片结果和19日基本一致，考虑阳虚体质，给回阳饮调养：附子60克，干姜30克，炙甘草15克，油桂10克。继续观察。间断服此方2个月，胸片正常，体质好转。

此病案胸片吸收不好，是否因为小青龙汤换附子理中汤太早？

应用体会：现今社会，电风扇，空调，冰箱的普及，形寒饮冷伤肺的机会大大增加，加上外感后马上就用上抗生素及清热解毒的寒凉药，呼吸道感染性疾病绝大部分是寒症，热证极少，所以大部分外感后的咳，痰，喘，只要除外热证，就可应用小青龙汤，且不用抗生素等西药。病例二虽然出现了黄粘痰，高热，但始终脉沉细，舌苔白腻，无大渴饮冷，考虑真寒假热，阳气虚不能运化痰湿，郁而化热，而非真热，如此高热20克石膏有用吗？第二天干脆去掉。

和经方永辉探讨过附子理中丸的使用后，深受启发。回来后用于几个患者后，还有意外之收获：其中两人都说，罹患多年的脚癣好了（只服用了不到2盒）。这让我很高兴，艳阳当空阴霾自消。是否是改善了体质的缘故呢？记得我院皮肤科医生曾主张口服兰美抒一类的抗真菌药物来控制病情，但副作用还是很大的。以后是否可以根据病家体质选用附子理中丸治疗呢？值得多观察。谢谢中医永辉给我的启示。

回复云出岫，附子理中丸是否通过健脾利湿去除了真菌喜好的潮湿环境，请观察患足的出汗情况。

脚癣虽是小病，却是顽疾，内服外敷效果不甚理想。今得附子理中丸能治之，甚是兴奋，大抵取其健脾利湿。好经验，实实在在的经验，支持这样的经验。

2009经方医案研讨会（宋坤权）医案点评

治疗大学生病案两例

宋坤权（南京中医药大学）

案一、眩晕胃痛案

某女，22岁，2009年9月初诊。

主诉：头晕胀满有半年余。

现病史：患者于2009年夏出现头晕，诊断为神经性头痛。

现症状：头顶晕，有阵发性的眩晕后呕吐，影响自己的睡眠。腹部按之稍有抵，心下按之不适。小便可，但大便有时会稀。经期更易发，周期准。舌质润胖，苔薄白，脉弦细。

既往史：有胃下垂多年﹑过敏性鼻炎。

体质特点：体重50kg，身高163cm，体型消瘦，皮肤白，面有怠倦感。