 临床表现 急性肺栓塞 急性肺栓塞患者的栓塞面积较大，病情危重的情况下，患者的血液动力学储备严重降低，患者可能会出现低血压和休克，虽然这种情况在临床上较为少见，需引起广大临床医生的重视。 除了上述临床表现以外，急性肺栓塞患者可能会出现胸腔积液和下肢水肿，胸腔积液多以渗出液为主，多位于患侧或胸腔两侧不对称，疾病早期可闻及胸膜摩擦音。由于患者的栓子多来源于下肢深静脉，因此，患者的患肢可能出现疼痛，肿胀等表现。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 对于冠心病患者而言，如果患者的疾病类型是心绞痛，在体力活动或情绪激动的情况下，可出现胸闷不适，伴有压迫感和紧缩感，胸骨后和心前区的疼痛感觉尤为强烈，在患者休息或服用硝酸酯类的情况下，心绞痛将会得到较为明显的缓解。 如果患者的疼痛性质剧烈，持续的时间较长，伴有烦躁不安、频死感，可能是患者的心肌缺血缺氧严重，出现了心肌梗死。心肌梗死患者可能会出现低血压，甚至休克的表现，这种情况下，硝酸酯类药物已经不再有效，及时应用扩张血管、强心及利尿药物等，患者的症状将会得到显著缓解。 部分心肌梗死患者发生了急性心力衰竭时，可出现胸腔积液，以漏出液为主，积液位置多位于右侧胸腔，部分患者亦可出现心包摩擦音，其下肢水肿症状多不明显。 辅助检查 1 心电图 急性肺栓塞和冠心病的心电图有比较多的重叠现象。临床实践发现，急性肺栓塞患者的入院心电图均有V1~V4导联T波倒置，T波倒置常见于Ⅱ、Ⅲ、avF、V1、和V2导联，而少见于Ⅰ、avL和V3~V6导联（P＜0.05）。 部分肺栓塞患者可能出现S1QⅢTⅢ征，此类表现是急性肺栓塞的“经典”表现，呈一过性，持续时间短暂，它同时出现但并不常见，多常见于危重病例。 冠心病的临床分型是以世界卫生组织（WHO）的分型为标准，包括心绞痛、心肌梗塞和猝死。本文以心绞痛和心肌梗死为重点与急性肺栓塞进行鉴别，心绞痛和心肌梗死的心电图特点如下： 心绞痛 1、ST段下降：ST段呈水平型、下斜型或低垂型下降≥0.1mv。原有ST段下降者，在原有的基础上再下降≥0.10mv。可伴有或无ST段延长。 2、T波倒置：心绞痛症状发作时，仅出现一过性缺血性T波倒置。 3、ST-T改变：缺血区域的导联上出现ST段下降，提示心内膜下心肌损伤；T波倒置提示心肌缺血靠近心内膜。ST段下降的导联上T波高耸直立。 心肌梗死 1、超急性期：患者心电图可出现T波高耸或S-T段斜行急剧上升，不出现异常Q波。 2、急性期：S-T段逐渐升高呈弓背型，并可与T波融合成单向曲线，可出现异常Q波，继而S-T逐渐下降至等电位线，直立T波开始倒置并逐渐加深。 3、亚急性期：梗死后数周至数月，抬高的S-T已经基本恢复，坏死型Q波持续存在，此期主要表现为缺血型T波的动态变化。 4、愈合期：常出现与心梗后3~6个月或更久，S-T段与T波不在变化，常遗留坏死型Q波。 除了上述心电图特点之外，冠心病的心电图动态变化还可能包括中后期病理性Q波、冠状T波以及新出现完全性左束支传导阻滞、致死性的心律失常等。 2 胸部X线平片 急性肺栓塞 患者多有特异表现，但缺乏特异性，其胸片可见肺实质、肺门动脉增大，栓塞同侧膈肌升高，肺栓塞典型阴影呈将截断的椎体形阴影，楔形实质及Hampton峰。部分患者的胸片提示栓塞征象，包括区域性肺血减少，分布不均，或有肺阴影、胸腔积液等。 冠心病 大部分冠心病患者的胸片没有异常，如果冠心病患者伴有心功能损伤，可能其胸片上会显示肺部淤血改变，但是这种征象与急性肺栓塞诱发的肺部血供减少和分布均匀存在很大的差别。 3 超声心动图 超声心动图可以发现急性肺栓塞（多为大面积肺栓塞）所引起的右心功能不全，主要表现为右心室增大、右心室短径/左心室短径的增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾运动及三尖瓣反流等。 超声心动图能够发现急性肺栓塞的征象，包括主肺动脉和左右肺动脉主干内血栓回声、右房和右室的栓子及近端下肢静脉内血栓等；超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重性，为肺栓塞的合理治疗提供证据。 就冠心病患者而言，超声心动图能够直接检测患者心室腔的大小、心室壁的厚度及左心室射血分数减低等。因此，临床医生可以通过超声心动图确诊或排除其他心血管疾病，例如，心肌梗死、扩张型心肌病及充血性心衰等。 需要强调的是，超声心动图具有价格低廉、安全且无创及易于重复操作等优点，在诊断急性肺栓塞过程中具有较高的使用价值。 肺栓塞 肺栓塞是一种较难识别的疾病，诊断比较困难，临床工作中为减少肺栓塞的误诊和漏诊，首先应提高急性肺栓塞的诊断意识，在接诊时关注下肢静脉问题，在怀疑冠心病的情况下，为了明确排除急性肺栓塞，患者要对患者的病情进行全面分析，综合判断，明确患者的疾病诊断，从而提高患者的临床获益。 END |
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