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神经毒性主要指药物直接或其代谢产物间接对神经系统产生的毒性作用，须与副肿瘤综合征、转移性病灶所导致的神经系统疾病相区别。 铂类 铂类衍生物很难穿过血脑屏障，但与周围神经有很高的亲和力。 顺铂 由于神经节的背根缺乏神经屏障，故顺铂易在神经节背根中蓄积。其导致的病理改变包括髓鞘神经纤维脱失、轴索变性和髓鞘崩解。临床表现包括周围神经病变、耳毒性及其他神经毒性。 周围神经病变 常在顺铂累积剂量超过400 mg/m2 后出现，为轴索型神经病变，主要影响脊髓感觉纤维，表现为亚急性双足和手指麻木，偶尔疼痛，可向近端蔓延，影响到手臂和腿。患者触觉减退，而针刺觉、温度觉正常。 症状轻者可继续接受足量顺铂，较严重者须减量或更换药物(如卡铂)。中断顺铂治疗后，30%以上的患者在数月内周围神经病变继续恶化，但多数最终可恢复。预防药物包括氨磷汀、肾上腺皮质激素、维生素E等，然而疗效尚不确切。2008年美国临床肿瘤学会(ASCO)不推荐氨磷汀用于预防顺铂所致的神经毒性和耳毒性。 卡铂 应用常规剂量卡铂时神经毒性罕见，但大剂量使用可引起严重的周围神经病变。卡铂与顺铂联用可增加儿童的耳毒性风险。偶见其所致的可逆性后部白质脑病综合征。 常见奥沙利铂的急性神经毒性和蓄积神经毒性，而耳毒性罕见。当累积剂量超过1000 mg/m2时可显示出罕见的神经毒性，从而引起尿潴留、莱尔米征和可逆性后部白质脑病综合征。 急性神经毒性 由于奥沙利铂的代谢产物草酸可干扰细胞膜的离子通道，从而干扰二价阳离子(镁、钙)的稳定状态，出现周围神经过度兴奋。其典型的症状为手、足、口周的突发感觉异常，遇冷诱发或加重。1%~2%的患者出现咽喉发紧，可引起呼吸困难或吞咽困难。周围神经过度兴奋还可出现抽筋、牙关紧闭、嗓音变化、上睑下垂或视野异常。 紫杉醇 紫杉醇引起的最常见神经病变是累及感觉神经纤维的周围神经病变，且与剂量呈正比，主要表现为手足麻木疼痛、腱反射消失。运动神经病变主要发生于近端肌肉，3或4级运动神经病变的发生率为2%~10%。其他神经毒性包括自主神经病变、关节痛和肌肉痛(治疗1~2天后出现，持续4~5天)、惊厥、一过性脑病。治疗结束后约50%的患者神经毒性可于短期内改善。当紫杉醇联合铂类时，神经毒性有协同作用。在我院143例接受紫杉醇化疗的患者中，28例出现周围感觉神经毒性，其中1度22例，2度6例，出现周围神经毒性的中位剂量为543 mg/m2。 长春碱类 长春新碱可破坏微管内的神经轴突，并干扰轴突的运输。其所致的神经毒性比较常见，用药后几乎所有患者都有不同程度的神经病变。该类神经病变可涉及感觉和运动纤维，尤其是微小感觉纤维受累明显。轴索型神经病 是长春新碱的剂量限制毒性反应。通常表现为指尖和足尖麻木、疼痛，并可伴有肌肉痉挛。患者的主诉重而客观检查结果轻，常见踝反射消失，偶有双足下垂、腕下垂、完全感觉丧失。症状常于治疗后几周内出现，也可发生于首次用药后。停药后症状一般可获改善，最长可持续数月，儿童比成人更易恢复。目前尚缺乏有效的治疗药物，谷氨酰胺可能有效。 甲氨蝶呤 甲氨蝶呤(MTX)的用药方法包括常规剂量和大剂量的全身化疗及鞘内注射。其神经毒性的临床表现如下。 无菌性脑膜炎 表现为鞘注MTX后出现头痛、颈强直、背部疼痛、恶心、呕吐、发烧及嗜睡，发生率为10% ~50%，于注射药物后2~4小时出现，可持续12~72小时。患者脑脊液中淋巴细胞增多、蛋白水平增高。症状常为自限性，通常不必治疗，部分患者仍可再次使用MTX。同时鞘注或口服肾上腺皮质激素可起到预防作用。 阿糖胞苷 应用常规剂量时，阿糖胞苷的神经毒性较低，大剂量全身化疗和鞘内注射时可出现以下神经毒性。 急性小脑综合征 大剂量应用阿糖胞苷(≥ 3 g/m2，每12小时1次)时，10%~25%的患者可出现急性小脑综合征。临床表现为用药2~5天后出现嗜睡、急性发作性共济失调、辨距障碍、构音障碍及眼球震颤，严重者无法坐立或步行，罕见惊厥。发病机制尚不明确，有研究发现患者小脑的浦肯野细胞广泛缺失。一旦发生该综合征应立即停用阿糖胞苷，症状多可自行缓解，部分会永久性存在。 周围神经病变 较为罕见，于大剂量应用阿糖胞苷时出现。症状类似于吉兰-巴雷综合征，可致臂神经丛病变、脑病变、外直肌麻痹或椎体外系综合征。 鞘注阿糖胞苷所致的神经毒性类似于鞘注MTX，但非常罕见，表现为横贯性脊髓炎、无菌性脑膜炎、脑病、头痛和癫痫等。 氟尿嘧啶类 5-氟尿嘧啶(5-FU) 急性小脑综合征 较为少见。该综合征常于治疗开始后几周至几个月内出现，出现后应立即停用5-FU，一般症状可缓解。发病原因可能与5-FU易透过血脑屏障、在小脑中浓度过高有关;血氨水平显著升高可促进小脑综合征的发生。 其他 5-FU亦可导致罕见脑病、视神经病变、眼球运动异常、局灶性肌张力障碍、脑血管疾病、帕金森综合征、周围神经病变或癫痫。缺乏5-FU代谢酶(二氢嘧啶脱氢酶，DPD)的患者，发生神经毒性的风险显著增加。 氟尿嘧啶衍生物 |
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