图解：当他汀引起肌病时，如何调整用药方案？

作者：Gcplive

来源：药评中心

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我国冠心病死亡率不断增加，首位原因是胆固醇水平升高，其次为糖尿病和吸烟等。他汀类药物可有效降低胆固醇水平，能成功降低心血管疾病死亡率，但是他汀类药物有肝毒性和肌毒性。那么，当他汀引起肌病时，应如何调整用药方案？

一、他汀类常见不良反应

他汀类药物常见的不良反应是胃肠道不适、腹泻、腹痛、头痛、皮疹、头晕、视物模糊等；最引起关注的不良反应是肝毒性、肌毒性和新发糖尿病风险。（见下表）

二、他汀类相关的肌肉不良反应

肌酸激酶（CK）又称肌酸磷酸激酶，主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织的细胞浆和线粒体中。肌肉运动、肌肉损伤、心肌炎、心肌梗死、脑血管疾病、酒精中毒等均可引起肌酸激酶升高。肌酸激酶的正常参考值范围：18~198U/L。

他汀类药物可引起肌细胞损伤，肌细胞损伤可肌酸激酶可释放进入血液。

他汀类药物可引起肌肉相关症状（常见）——大腿、臀部、小腿或背部等肌肉出现不适、无力、疼痛、压痛、僵硬或痉挛等。

他汀类药物可引起引起肌病（少见）——不仅出现了肌肉症状，而且肌酸激酶≥10×正常值上限（ULN）。

他汀类药物罕见引起横纹肌溶解综合征（罕见）——非常高的肌酸激酶水平，合并肌红蛋白血症和/或肌红蛋白尿，可致肾衰竭、死亡，发生率

参见上表。

三、他汀类不良反应与化学结构的关系

常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

他汀类药物具有相同的活性基团：3，5-二羟基庚酸或3，5-二羟基庚烯酸。除能抑制胆固醇合成外，均具有一定的肝毒性和肌毒性。

因为每一种他汀有不同的结构，所以每一种他汀的不良反应发生率也有所区别。

例如：

阿托伐他汀：肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。

瑞舒伐他汀：肌酐清除率<30ml/min的患者禁用。瑞舒伐他汀发生肾毒性可能与化学结构中的磺酰胺基团有关。

四、他汀类不良反应与药代动力学特征的关系

他汀类药物的达峰时间、半衰期和食物对胃肠道吸收的影响，主要决定他汀类药物服药时间。

他汀类的药物代谢酶，主要决定了他汀与其他药物之间的相互作用。据分析，如果避免相互作用，可减少50%以上的肌毒性发生率。

五、当他汀引起肌病时，如何调整用药方案

当服用某一种他汀出现肌病时，首先应进行因果判断，排除药物之间的相互作用等。

当确认肌病与他汀有关后，可选化学结构差异较大的另一种他汀；

也可尝试将他汀剂量减半，或每周服用2~3次长效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；

若服用小剂量的他汀，LDL-C不能达标时，可加用依折麦布。

据报道，对于合并低血清维生素D的患者，适当补充维生素D可能改善或缓解他汀相关性肌肉不良反应。

主要参考文献：

2019年版：血脂异常基层诊疗指南