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糖尿病周围神经病（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一。目前，国际上统一将DPN定义为“在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状或体征”。 2. 存在周围神经病的临床表现（症状或体征）或电生理检查的证据。3. 经相关实验室检查排除导致周围神经病的其他原因。由于糖尿病患者需要尽早启动DPN防控，而基层医疗机构相关检查条件存在差异，因而临床上对于糖尿病患者出现周围神经功能障碍的症状和/或体征（症状和体征任何一种表现）时，即可考虑临床诊断DPN，并开始DPN的相关治疗，密切观察治疗的有效性及安全性。对于治疗一段时间后效果不好者或需要进一步明确诊断者，建议转专科进一步诊治。注：DPN糖尿病周围神经病；NCS神经传导测定；EMG肌电图；SSR皮肤交感反应；QST定量感觉测定DPN在亚临床阶段时已经出现神经损害，一旦筛查阳性考虑DPN诊断，应尽早开始治疗。控制血糖是目前唯一可以阻止DPN发生和发展的治疗措施。因此，DPN治疗首先要保持血糖稳定，建议将HbA1c控制在7%以内。3. 改善微循环：存在糖尿病微血管病变时，建议使用改善微循环药物，常用药物有前列腺素E1（PGE1）、胰激肽酶等。临床实践中活血化瘀类中药有一定效果，但目前尚缺乏高质量的循证医学证据。4. 改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。其中口服药物一般情况下可长期使用，需注意监测不良反应。1. 神经痛是影响DPN患者生命质量的主要因素之一，临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状。（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药物：如文拉法辛和度洛西汀。（2）抗惊厥药物：可选用的药物有普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平、托吡酯等。（3）三环类抗抑郁药物：如阿米替林，对于合并睡眠障碍者效果更好，为减少不良反应可从小剂量开始。（4）其他药物：抗抑郁药和抗惊厥药无效时，可选用曲马多等阿片制剂，但应注意呼吸抑制等不良反应和长期应用可能产生的依赖性等。2017年美国糖尿病学会发布的《糖尿病神经病变的立场声明》指出：①普瑞巴林或度洛西汀作为治疗痛性DPN的首选药物；②基于经济、并发疾病和可能的药物相互作用方面的考虑，加巴喷丁也可以作为起始治疗药物；③虽然尚未得到美国食品药品管理局（FDA）的批准，但三环类抗抑郁剂也能有效地治疗痛性DPN，但需要注意该药严重的不良反应；④鉴于具有高度成瘾风险以及其他并发症，不推荐鸦片类制剂作为一线或二线治疗与DPN有关的疼痛。2. DAN引起的各系统受累的症状，可根据情况分别治疗，同时应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。注意停用影响胃动力的药物，例如鸦片类制剂、三环类抗抑郁剂等；可适当选择胃肠动力药物，短期可应用：①多潘立酮（吗丁啉）：外周性多巴胺受体阻滞剂，常用剂量为10mg、3次/d，餐前30min服用；②西沙必利或莫沙比利：主要通过刺激肠肌层神经丛，增加乙酰胆碱的释放而起作用，剂量为10mg、3~4次/d，4周为1个疗程；③甲氧氯普胺（胃复安）：兼有胆碱能和抗多巴胺能作用，由于其易透过血脑屏障而出现锥体外系的不良反应，因此不宜长时间使用，常用剂量为10mg、3次/d；④临床实践中针灸、中药有一定效果，但目前尚缺乏高质量的循证医学证据。①可乐定：可以兴奋肠黏膜α2肾上腺素受体，增加机体对水、钠的吸收，从而起到止泻的作用；常用剂量为0.1~0.6mg、2次/d，使用时应注意防止直立性低血压；②盐酸帕罗哌丁胺：主要作用于肠壁神经的阿片受体，通过抑制乙酰胆碱和前列腺素的释放使肠蠕动减少，排便次数减少，首剂4mg，每次在不成形的大便后再服2mg，每日不超过16mg，逐渐调整剂量，腹泻停止后应及时停药；③蒙脱石散：为硅酸盐晶体，具有阳离子交换树脂样作用，对消化道内的病毒、病菌及产生的毒素有固定、抑制作用，减少这些物质对胃肠黏膜的损害，过量服用易致便秘；④还可适当选用调节肠道菌群的药物。首先应调整饮食结构，多吃富含粗纤维的食物，必要时可使用不为肠道所吸收的胃肠动力药。注意在抗高血压时，慎用利尿剂和α1受体阻滞剂，可以应用拟交感神经类药物。米多君是周围选择性、直接α1肾上腺能受体激动剂，也是被FDA批准用于治疗直立性低血压的药物，应用该药时应该逐渐地调整剂量。对于存在明显直立性低血压者，还可使用弹力袜，但需注意下肢的血液循环情况，同时应告诉患者缓慢起立。目前无特殊的治疗方法，主要以对症治疗为主。轻者可以采用热敷或按摩等下腹加压的方法，较重者可用新斯的明0.25~0.50mg肌肉注射，严重者行导尿术或留置尿管，必要时可行膀胱造瘘。其病因较为复杂，既有自主神经病的影响因素，也有心理和其他影响因素，故治疗效果不佳。对于阳痿患者，可以采用心理、行为疗法配合药物治疗。辣椒素具有耗竭传入神经的P物质的作用，每天涂抹3~4次，可缓解和减轻疼痛，通常在2周起作用，不良反应为涂抹部位出现烧灼感、麻刺感、红肿和叮刺感。有助于改善嵌压部位的血流，改善疼痛等症状，并可减低肢体溃疡和截肢的发生率，但并非所有的DPN患者均适合手术治疗，四肢远端对称性的DPN或血糖波动引起的急性痛性DPN行手术治疗不能获益。3. 经皮神经电刺激、针刺治疗和脊髓电刺激等，后者可对某些慢性难治性神经痛有效，但长期疗效仍需大样本研究证实。训练患者认识和感知对战胜疼痛反应的重要性，传授患者控制生理过程中的技巧，如肌肉的紧张与放松等。确诊糖尿病的患者，应至少每年进行1次DPN筛查，对于糖尿病史较长或合并糖尿病视网膜病变及肾病等微血管并发症的患者，酌情缩短筛查时间。（1）有肢体疼痛、感觉异常或运动障碍等多发性周围神经病的表现。（2）有体温调节和泌汗功能异常，或有胃肠功能紊乱、心动过速等表现但检查未发现相应脏器病变。对于临床疑诊DPN的患者，应尽早开始治疗，有条件者应到神经内科行有关检查，以进行诊断和鉴别诊断。DPN的治疗是一个长期的过程，在诊断明确后，患者可长期在基层医院进行治疗，基层医生对DPN患者进行健康教育、积极干预和规范的管理，可以有效地改善症状并延缓DPN的进一步发展。监测血糖的变化情况，防止血糖大幅度的波动。建议空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，HbA1c＜7%。加强健康教育，积极控制高血压和高脂血症，改变生活方式，控制体重，避免吸烟和过度饮酒。DPN患者由于丧失痛、温觉，常常发生烫伤、冻伤、刺伤而不自知，加上自身存在微循环改变，导致发生糖尿病足，最后的结局可能是截肢，是糖尿病致残的主要原因。要注意告知患者加强防范，定期检查足部有无损伤及皮肤颜色的变化，泡脚时防止烫伤，洗后用软毛巾擦干，尤其是趾缝处，及时剪趾甲，剪平、不要太短。冬天注意保暖，袜子宜用棉袜，鞋袜宽松，不要用热水袋及电热毯，以防烫伤。秋冬季注意保湿，预防足部干裂。糖尿病心脏自主神经病使患者不能正常感知心肌缺血，而缺失保护性反应（如休息、服药等降低心肌耗氧量或增加心肌供血），易发展为无痛性心肌梗死，甚至猝死，需要进行宣教。定期观察疗效、检测药物不良反应，若有药物过敏、肝肾功能损害等情况，及时停药。局部疼痛、麻木可使患者不能正常行走，影响睡眠，出现紧张焦虑情绪，因此要向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案，告诉患者情绪对血糖的影响，对患者进行心理疏导，消除其紧张、焦虑情绪，积极配合治疗。注意告知患者避免长时间下蹲、跷二郎腿、屈肘、腕关节过度伸屈动作，以免产生神经卡压综合征。
来源：中华全科医师杂志2019年6月第18卷第6期
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