张苏展教授：结直肠癌指南更新了哪些内容？| CSCO 2019

生物_医药_科研 2019-09-22

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2019年 CSCO结直肠癌诊疗指南究竟做了哪些更新？

2019年9月18日-22日，第二十二届全国临床肿瘤学大会暨2019年CSCO年会在美丽的厦门顺利召开，来自全国各个肿瘤领域的专家和学者共聚一堂，讨论和分享前沿研究成果。会议期间，CSCO结直肠癌专家委员会主任委员、浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心的张苏展教授对2019版结直肠癌诊疗指南（以下简称2019版指南）的更新进行了详细的解读。

张苏展教授

2019版指南是基于我国地区发展的不平衡、资源的可及性以及肿瘤治疗的价值来制定的、具有中国特色的指南。张苏展教授强调，CSCO指南指导原则的基本策略有三点，首先是“必须做到的最低要求”，即县级及县级以上医院能做到也应该做到的最基本要求；其次是高级别的证据；以及良好的可及性。

CSCO诊疗指南证据类别及推荐等级标准如表1、表2所示。

表1 CSCO诊疗指南证据类别(2019)

表2 CSCO诊疗指南推荐等级（2019）

与2018版指南相比，2019版指南更新的内容有20余处，张苏展教授对更新要点进行了详细的阐述。

影像学更新

2019版指南新增了直肠癌影像诊断报告模板，试图用结构化的报告模式来指导临床治疗，通过影像诊断报告模板，临床医生能够一目了然的掌握患者影像学的各种特点，对下一步诊疗有指导意义。

报告的内容建议包括：直肠癌位置；肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系（临床肿瘤分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；相关血管及肠管解剖变异等。

病理部分更新

2019版指南对基因突变检测进行了进一步的说明：

基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法；

目前，高通量测序技术（High-throughput sequencing）、二代测序技术（“Next-generation” sequencing technology, NGS）也逐步运用于临床基因检测；

指南强调使用获得认证的NGS技术平台和检测产品，只有经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。

非转移性患者的更新

对于非转移性结肠癌患者，2019版指南对病理分型Ⅱ期的低位、普危、高危患者分层做了说明，这也是指南首次对Ⅱ期结肠癌进行分层（表3）。

表3 术后辅助化疗

值得注意的是，2019版指南对非转移性患者的辅助化疗药物选择的也做了进一步说明：除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、TAS-102、所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿帕西普、呋喹替尼等）和所有的免疫检查点抑制剂（pembrolizumab 和nivolumab等）。

转移性患者更新

2019版指南对转移性结肠癌的治疗原则做了多处更新。

首先，在转移灶潜在可切除组中，对RAS/BRAF全野生型患者进行了左半结直肠和右半结肠的分层。同时，在该组中，对于RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型患者，FOLFIRI±贝伐珠单抗方案由Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐（表4）。

表4 潜在可切除组治疗

在姑息一线治疗组中，针对RAS/BRAF全野生型进行了左半结直肠和右半结肠的分层（表5）。

对不适合强烈治疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者，以及所有MSI-H/dMMR二线及以上患者，新版指南增加了免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐（表5）。

对于BRAF V600E突变的患者二线及以上治疗，2019版指南新增伊立替康＋西妥昔单抗+维莫非尼的Ⅲ级推荐（表6）。

表5 姑息治疗组一线治疗方案

表6 姑息治疗组二线治疗方案

结合中国国情，2019版指南优化了瑞格非尼的剂量推荐，第一周期可采用剂量滴定的方法：第一周80mg/日，第二周120mg/日，第三周160mg/日。

与此同时，基于FRESCO研究结果，对姑息治疗组增加了呋喹替尼的三线治疗的Ⅰ级推荐。

此外，2019版指南添加了关于HER2和NGS的内容，并鼓励患者参加临床研究：标准治疗组失败后或入组临床试验前，患者可考虑HER2免疫组化检测及在有资质的检测机构行二代测序（NGS）帮助指导后续药物治疗选择。鉴于目前药物治疗疗效仍然存在不少局限性，建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。

直肠癌治疗更新

对于cT₁N₀分期的患者，新版指南增加了临床完全缓解（cCR）-观察等待策略的Ⅱ级推荐：如患者有强烈保肛意愿，同步放化疗后：cCR-观察等待；YcT₁-经肛门局部切除；YcT₂-直肠癌根治术（表7）。

表7 cT₁N₀分期的患者治疗