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病例介绍 患儿男，3岁，因全身多发肿块、进行性多关节活动受限2年余就诊。患儿系足月顺产，出生情况良好，8-9个月时无明显诱因双上臂隆起肿块，肿物质地较硬，触之无疼，20-30 d后消失。后类似肿块反复出现，波至全身，包括颈部、前胸和后背等处，肿块时隐时现或遗留下团块样硬结，大小不等，渐致颈部不能活动，双腿屈曲不能伸直。智力同正常同龄儿，听力正常。家族史：其母双侧拇趾粗大外翻，但无结节，父亲无异常发现。父母非近亲婚配，其他家族成员无相关病史。 体检：头围48 cm，前额凸出，面容无其他特殊；颈部、背部可扪及多个结节，质硬、边界清楚，不移动，最大的3 cm×3 cm；颈右歪斜，活动受限；双上肢不能抬举，双下肢半屈曲状态，伸展受限，但可行走；双侧拇趾粗大、外翻；心腹体检未见异常。 x线：颈后和脊柱旁软组织多发不规则骨化影。 血液学检测：血钙、磷、碱性磷酸酶正常。 患儿及其父母的ACVR1第4外显子的测序结果与正常序列进行比较，结果显示患儿正反向测序均存在一个杂合突变，为c617G>A(图)，其父母测序中则未见此改变。 病例述评 国外统计数据显示，进行性骨化性纤维发育不良发病无性别差异，发病率为1/200万。国内相关报道较少，有人曾总结我国1979-2001年报道的51例临床诊断的进行性骨化性纤维发育不良病例，发现国内进行性骨化性纤维发育不良患者临床表现特点与国外相似，但发病到确诊拖延太长，平均年限为7.88年，误诊率较高。 进行性骨化性纤维发育不良患儿多在5岁前起病，疾病进展和预后与起病时间无关。拇趾畸形为进行性骨化性纤维发育不良最早的特征性表现，80%以上的患者在出生时即有双侧拇趾的畸形，最常见拇趾外翻合并短趾、趾骨发育不全和趾间关节融合等，偶有少数病例拇指畸形的报道。 异位骨化发生的部位多在骨骼肌、肌腱、韧带、筋膜等处，表现为皮肤隆起肿块，触之较硬，出现顺序为从头向尾、从背部到腹侧、从中线向四肢，一般不累及手足、眼、面、膈肌、括约肌和平滑肌。进行性骨化性纤维发育不良肿块多自发出现，但是骨化可由外伤、感染、手术和静脉穿刺等诱发加速，且常比自发损害更严重。中轴骨骼(颅骨、脊柱骨、肋骨、胸骨)和附属骨骼(四肢骨骼)的关节几乎都因关节外骨质性关节强直，导致活动受限。此外，约30%的患者出现耳聋，主要为类似于耳硬化症的传导性耳聋。进行性骨化性纤维发育不良患儿体格发育多落后，但智力发育大多同正常同龄儿。进行性骨化性纤维发育不良病程可有缓解与恶化交替现象，但一般于30岁左右因髋关节融合而丧失行走功能，长期随访还可见胸壁骨化影响心肺功能、下颌固定导致进食困难等。进行性骨化性纤维发育不良影响患者寿命，患儿虽可活到成年，但因其高度致残而使生活质量严重下降，最终大多死于衰竭和感染。 进行性骨化性纤维发育不良需与骨肉瘤、骨纤维异样增殖症等病鉴别。骨肉瘤多见于11～20岁的男性青年，临床表现有疼痛，局部肿胀和功能障碍三大症状；而骨纤维异样增殖症又称骨的纤维结构不良，是一种以纤维、骨组织类肿瘤样增生为特点的非遗传性疾患。进行性骨化性纤维发育不良疾病早期不易与上述疾病鉴别，但如果通过DNA分析来确定是否存在ACVR1基因的致病突变(例如c617G>A)就可以最终确诊。因为长期以来对本病的认识不足，进行性骨化性纤维发育不良患者往往多年被误诊或予以不适当的处理，如异位骨切除手术等，导致病情恶化。故提高对本病的认识和对基因检测的完善非常重要，可以提高诊断率，减少不必要的创伤，尤其是避免医源性损伤。 |
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