乌梅丸的上热下寒，实际就是人体阴阳水火运行失常不相交融的表现。其中，阳气不能布达是水火失济的主要原因，正如厥阴病第337条言“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。由此也能明确的表明，厥阴病之肢厥不同于少阴病心肾阳虚所致的厥逆。少阴病厥逆是真正的阳气亏虚，不能达于四末，而厥阴病的厥逆应是阳气的分布不均匀，气机升降出现了问题，故少阴病篇中可见死症多，而厥阴病中死症少。在治疗上就当不拘于某一脏某一腑，应以宣畅气机、交通水火为第一要务。乌梅丸正是为此而设。通过分析本方方义可见，“散结通阳，降气安神，交通水火”实为其主要功用。该方共十味药，辛温之品凡五味，即细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝。其中附子味辛气热，“破症坚积聚，血瘕，寒温。”“脚疼冷弱……心腹冷痛。”(《名医别录》)可见此处附子以破气散结为主。而细辛味辛气温，“主温中，下气。”(《名医别录》)蜀椒味辛气温，《本草图经》谓:“椒气下达，饵之益下，不上冲也。”桂枝一味，重用至六两，意在平冲降逆。上三味药重在降气，通脉除厥。干姜与黄连同用，辛开苦降散胸中之气结。纵观上六味，除阴寒，破积聚，降逆气，助心包布散阳气，使水火既济以复其常。人参，其味甘温，主“补五脏，安精神……除邪气。”(《神农本草经》)当归味辛甘气温，补血，上二味合用补益气血之不足，正如吕搽村所言:“厥后气血不免扰乱，故加人参当归奠安气血”，可谓一言中的。黄柏，其味苦寒，《神农本草经》言其可“主五脏，肠胃中结热。”所以本方用之既可破结，又可以反佐辛热之药温热太过之弊(热在上焦，何不用黄芩，黄芩虽能清上焦之热，但因蛔虫扰动气血逆乱，饮食减少，中土化气乏源，恐用之徒伤正气)。乌梅味酸气温平，“能敛浮热，”(《本草经疏》)“主下气，除热烦满，安心。”(《神农本草经》)醋渍以增其酸味，与人参同用，共起安神定志，除烦热之功。全方共奏散结通阳，交通水火，降气安神之功，之所以蛔虫病也能用之者，却与蛔虫扰动气机有关。在运用本方时，只有把握住本方的特点，方能跳出只能治疗蛔虫病的偏见。（刘伟.从“水火既济”论乌梅丸证[J].河南中医,2015,35(03):457-458.）
“脉微而厥”，因于下寒。“厥”者，“逆气”也，故又称“厥逆”。“脉微”为阳虚，即阳虚不能鼓动脉气。而阳虚不能温达四肢，“阴阳气不相顺接，便为厥”。但此处的脉微当指脉微微而动、而续，不是“脉微欲绝”。“时烦”，因于上热。烦字从火属热，热则烦。烦和躁是两个不同的症状，“心中郁热不安为烦，手足扰动不宁为躁”。本方证“时烦”因于邪扰，即烦一会发作，一会息止，反复出现。第289条“时自烦”因于阳复抗邪，与本症不同。蛔伏或久利致下寒而上热，故烦常发于蛔动或利前，止于蛔静或利后。“吐蛔”，为乌梅丸证特征性症状之一。“蛔厥者，其人当吐蛔”，明示是否吐蛔可区别蛔厥与脏厥。蛔虫寄生肠中，畏寒就温，上行入胃，若遇食气则可再上而从口出；肠胃以通降为顺，蛔虫滞留肠胃，气机壅塞，亦可致逆上而呕。“常自吐蛔”说明素有虫积，且蛔之数量较多。又《金匮要略》谓：“腹中痛，其脉当沉而弦，反洪大，故有蛔虫”，那为何本方证伴见“脉微”呢?二者虽都会有吐蛔之象，但蛔虫腹痛是为急症，而蛔厥时烦是为缓疾。所以，有人将蛔厥证等同于现代医学之胆道蛔虫症，这是不清楚仲景此方原非为治疗急症所设。本方证“久利”因于寒邪内侵，而“久利则虚”，又可加重下寒；寒甚逼阳上越，则可化热；正虚邪盛，寒热错杂，可致气血不和。正如《伤寒尚论辨似》所谓：“利起本寒，成于化热，始于伤气，久则脱血。”又方取丸剂，“丸者缓也”，表明“久利”亦须缓治。（刘华东，黄仕文，张卫华，麦乔智.《伤寒论》乌梅丸方证探析[J].浙江中医药大学学报，2010，34(01)：7-8.）
张仲景重点论述蛔厥证的基本表现是可能有吐蛔病史; 辨治的核心是抓住病证表现时而安静如常人，时而烦躁不安; 点明病变证机的主要矛盾是寒邪诱蛔虫内动内扰。再则，张仲景论厥的病证表现既可能是手足厥冷又可能是神志昏厥，厥因人不同可有不同的症状表现，且不可局限于某一方面。又如理解张仲景论吐蛔的基本症状表现既可能是病人有吐蛔病史又可能是病人因蛔动扰乱胃气上逆而呕吐。张仲景论“脏寒”的辨证精神既可能是胃寒又可能是肠寒。胃寒包括脾寒，病证表现既可能在胃又可能在脾，在胃者可能有呕吐，在脾可能有下利; 再则，辨识蛔厥的发生与食凉或受寒常常有一定的内在演变关系。张仲景论“脏寒”是强调辨病变证机以寒为主，根据乌梅丸方药组成特点，并不能忽视病变证机夹有热，亦即病变证机是寒热夹虚。张仲景论“蛔上入其膈”的重点是指出病变证机或在胃或在肠，病证表现可能在胸膈，强调辨治蛔厥证只有知此知彼，才能更好地选用乌梅丸。再则，张仲景论“烦”的临床特征既可能是心胸烦乱不安，又可能以“烦”而寓脘腹疼痛剧烈。又如张仲景论“须臾又止”“又烦”的临床特点是辨蛔厥证的特殊表现，进而又指出“蛔闻食臭出，其人常自吐蛔”以突出蛔厥证的发作与饮食寒热有一定的内在关系。张仲景既论乌梅丸可辨治“蛔厥者”，又论乌梅丸可辨治“久利”，亦即乌梅丸既是辨治蛔厥证的重要代表方，又是辨治寒热夹杂证的重要代表方，以此才能学好用活乌梅丸辨治诸多疑难杂病。乌梅丸可用于治疗胆道蛔虫症、胆囊炎、胆囊息肉、胆结石、慢性胃炎、慢性肠胃炎、慢性胰腺炎等消化系统疾病，又可用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎等风湿免疫系统疾病，还可用于治疗盆腔炎、附件炎、子宫内膜炎、输卵管粘连不通等妇科疾病，更可用于治疗复发性口腔溃疡、慢性角膜炎、慢性咽炎等五官科疾病，均以疼痛剧烈、手足不温、舌质淡红、苔薄黄等临床表现为用方辨治要点。（王付.乌梅丸方证探析与临证实践[J].中医药通报,2018,17(02):9-12.）
如果用厥阴病主方——乌梅丸治疗失眠，难以达到应用经方必须方证对应的要求。但冯教授认为：方证对应中证的内涵非常丰富，绝不仅仅指症状、体征、体质等，更包括病机、剂量、煎服调摄等方面。厥阴病病机为寒热虚实错杂，乌梅丸处方寒热并用，补泻兼使，故可以做为治疗厥阴病主方。如前所述，寒热虚实错杂、阳不入阴是导致顽固性失眠的重要病机。从病机角度分析，从厥阴论治顽固性失眠，以乌梅丸治之，完全符合有是证用是方、方证对应的经方应用基本原则。冯教授通过长期临床实践证明，乌梅丸是治疗顽固性失眠的良好选择，只要用之得当，可以良效甚至桴鼓之效。该方治疗顽固性失眠方证，在顽固失眠的同时，应伴有口苦、口干，心烦，心悸，心中疼热，肢凉，畏寒，乏力，大便溏，尿频，可以有舌红苔白、燥等内热津亏之象，脉弦或脉弦细。关于乌梅丸舌象，多认为有舌红甚至绛、苔少等阴亏之象，但临床实践证明，此类舌象不一定出现，可能因患者常常兼有湿浊内蕴之故。此外，失眠常在下半夜1~3点（丑时至卯时）“厥阴病欲解时”明显，也有一定的参考价值。临证常加茯苓、生龙牡以健脾渗湿，镇静安神，以助提高疗效。(郝文杰.冯学功教授运用乌梅丸治疗顽固性失眠经验[A].国际数字医学会、Digital Chinese Medicine. 湖南中医药大学学报2016/专集：国际数字医学会数字中医药分会成立大会暨首届数字中医药学术交流会论文集[C].国际数字医学会、Digital Chinese Medicine：湖南中医药大学期刊杂志社，2016：1.)
乌梅丸适用于本虚标实的慢性、虚弱性疾病。《谦斋医学讲稿》谓此方可用于“肝脏正气虚弱而寒热错杂之证”。肝藏血，主疏泄。其疏泄功能，具体体现于调畅情志、助脾运化、行血行津液诸方面，男女生殖器官的生理功能及病理变化，亦与肝主疏泄的功能密切相关。洪子云主张乌梅丸的运用“但见一证便是，不必悉具”。强调了抓住病机是临证应用乌梅丸的关键。历代医家在运用乌梅丸时，多依据病证寒热虚实的情况调整方中药物的比例。此外，临证亦需根据主治疾病的不同进行化裁。乌梅丸主治厥阴肝病，可用于木土不和证的治疗，但与四逆散、逍遥散、痛泻要方、半夏泻心汤等在组成、功效上具有明显的差别。乌梅丸补肝体实肝用，适用于肝虚证的治疗。临症关键在于病属厥阴，阳气衰微，阴亦不足，机体功能活动低下。此类病证，阳气渐复，转出少阳，方为向愈之机。乌梅丸旨在助阳气来复以转出少阳。四逆散、逍遥散、痛泻要方用于肝郁脾虚证的治疗，以肝气疏泄太过乘其脾土为病机关键。半夏泻心汤方中寒热药物的比例大致相当，主要以药物辛开苦降之用，调理脾胃气机，主治胃虚失运，气机呆滞，痰湿中阻的痞证。临症须加以鉴别。（曲夷.《伤寒论》乌梅丸方证辨识[J].山东中医药大学学报，1998(06)：26-28.）
整理丨菟丝子 校对丨王德福
图片丨元元的缘
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