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■ 文 | 鸿评论 不久前看到一篇关于骗取医保资金的报道，报道称过去数年被骗取的医保资金至少要以10亿元为单位计算。 据公开报道，2018年医保局挂牌半年左右，追回医保资金10亿元左右。今年上半年共检查全国定点医药机构36.6万家，发现并处理违规定点医药机构5.7万家，追回医保基金及违约金共13.5亿元。 医保基金是我们每一个纳税人的钱，每个月工资的8%-12%，都会缴纳到医保基金之中。每个人看病由医保支付的部分，也是从这个基金中支出。 十几亿、几十亿的被骗医保资金，虽然在上万亿的医保总收支中占比不大，但总量依然可观，不仅每一笔被骗资金都在消耗民众对医保、对政府监管的信任，更是对日趋紧张的医保收支状况平添压力，这股歪风邪气如果不杀一杀，搞不好就会成为压倒骆驼的最后一根稻草。 医保基金收支压力渐大，眼看就要入不敷出。截至2017年末，我国共有11.77亿人参与基本医疗保险计划，覆盖率达到85%。虽然暂未出现缺口，但随着人口老龄化程度的提高、医疗费用的快速上涨，基金支出增速高于收入增速的倾向开始逐渐显现。 部分地区已经出现了收不抵支的现象，医保基金可持续性受到挑战。研究表明，中国的卫生医疗总费用在进入老龄社会之后将快速增长。而根据现有的医保政策，退休人员不缴费，但其人均医疗消费却明显高于在职职工，在职/离退休职工比例的下降意味着医疗保险基金收不抵支将愈加严重。 2017年，医保缴费基数占上一年城镇就业人员平均工资的比重为78.5%，随着社保征缴体系的完善，该比例也将逐年上升。假设在2019年之后分别保持在80%、85%、90%的水平上，城镇医保基金当年结余分别可能在2024年、2026年、2027年出现亏空，即当年收不抵支。若考虑累计结余资金，则城镇医保基金分别可能在2030年、2033年、2035年耗尽结余资金，彻底无钱可花。 形势十分严峻，我们需要在所有环节提高资金使用效率，减少浪费，贪污和骗保等恶性事件更是不能容忍。文首提到的那篇报道总结了几类常见骗保手段，我们可以先来看看典型案例：
总结起来，无非是两大类：个人伪造材料骗保，医疗单位有组织骗保。 对于前者，其实有很多手段可以预防。比如在云南骗保案中，段某提交的17份伪造材料如果都能获批，共可骗取214万元，但因工作人员发现可疑，有92万元并未支付。 要预防这类骗保，关键是对医疗材料真伪的识别，最有效的办法就是实现全国所有医疗机构与信息的联网，不仅可以实时查询材料真伪，而且所有信息都会保有记录，如果有医生敢于伪造材料，事发后可以吊销从业执照并终身禁入，加大违法犯罪成本。 在河北唐山老人医院案中，涉事的参保人员为了得到免费礼品，自愿提供医保卡，供院方办理假住院手续，他们未必不知道自己和医院的行为都是违法的，但是因为缺乏惩戒手段，所以即便只是一点点蝇头小利，他们也愿意拿出来交换。 要防止这类骗保，既要严惩医疗机构，还要对涉案参保人员作出处罚。除了可以追讨被骗资金，更有震慑力的方法是将其列入失信人员名单，在现有的禁止事项之外，还可以在一定期限内限制其医保报销比例和总额，让违法行为得不偿失。 最难监管的是医疗机构的有组织骗保。这些人精通医保报销流程，可以发明出各种方法骗保，比如虚假住院或诱导病人住院，伪造检查报告，冒用他人社保卡，虚开进货发票、阴阳处方，以支付回扣形式向乡村医生收买病人等等。此外，该类案件中往往可以通过利益分配的方法让所有员工都参与“分肥”，不仅不去举报，甚至还主动向身边亲友借医保卡帮助医院骗保。 而且这些机构背后往往有管理部门的助力。比如唐山案中，涉案医院院长向市人社局、医保局领导共行贿71万元。所以如果只靠体系内的自查自纠，恐怕难以得到有效的监督。 要真实有效地杜绝此类骗保行为，就需要从顶层设计一套严密的监督体系。传统监管是割裂的，就好像“铁路警察各管一段”，所以我们需要通过技术的手段打通各环节。 现在很快就能投入使用的是金融手段。从支付体系入手，借鉴现代金融监管的技术与思路，将医院上下游的所有资金流通信息都集中起来，进行“穿透式”的监管。每一笔钱的来处、去处都要有明确合理的说明，比如这笔钱对应的是手术费用，那么就要与手术所需器械耗材的消耗能够对应得上，甚至在水电费用上也需要能够对应。对于虚开发票问题，要早日实现发票的电子化，甚至可以用上区块链，配合增值税体系查验真伪。同时要严格健全现金使用制度，大力推广电子支付，最好是一定额度以上不使用现金。 未来技术成熟之后，还可以结合IOT（万物互联）技术，从物理层面查验医疗活动的真伪。比如所有医院的检查设备、监控系统、医疗信息系统、病人的身体数据系统等等，如果这些系统都实现联通，可以借助大数据和人工智能识别异常情况，那么再想伪造材料骗保可就难了。 医保报销体系是个复杂的系统，要有效监管也需要打通各个环节，从整个体系的角度来设计。 |
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