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心肌梗塞典型的心电图改变是病理性Q波，损伤性ST改变。其中病理性Q波是心肌坏死的标志有重要的诊断价值。近年来国内外学者结合病理研究发现，相当一部分急性心肌由于梗塞面积、厚度或部位等多种原因，虽未能形成典型的病理性Q波，但可产生一些特征QRS波群改变，这种QRS波群的形态改变和病理性Q波一样，可作为诊断D肌梗塞的指标，称为“等位性Q波”。 1病理性Q波 1．1病理性Q波的诊断标准 Q波时限≥0.04S，振幅≥0.1mv。 1．2病理性Q波形成条件 1．2．1 梗塞的心肌范围 发生不可逆性梗塞的心肌直径大于20mm。 1．2．2梗塞的心肌厚度 梗塞厚度大于5mm或累及左室壁厚度50％以上。 1．2．3梗塞的心肌部位 梗塞区必须是心室除极起始40ms处，即QRS波群开始0．04s向量部位(如10％心肌梗塞发生在基底部，只影响终末向量，将不能产生病理性Q波)。 2等位性Q波 2．1 定义 由于梗塞面积较小、部位局限于基底部或心尖部等处，或在心肌梗塞极早期梗塞尚未充分发展，在体表心电图上都不能形成典型的病理性Q波而产生各种特征QRS波群的形态改变，即“等位性Q波”。 2．2等位性Q波包括以下几种 2．2．1 q波 1.q波不够坏死性Q波的诊断标准，即同导联Q波振幅O．04s，且伴有q波内的切迹或粗钝； 2.Ⅲ 导联达坏死Q波诊断标准，avF导联q波的时限>0.02s，Ⅱ导联有q波 即可，aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心梗； 3.V1、V2导联呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚(右室肥厚应伴有电轴右偏且V3R、v4R呈qR型减左前分支阻滞(左前分支阻滞在第3肋间V1、V2部位描记，q波更加明显，而在第5肋间V1、V2部位描记，q波消失)； 4.V3~V6胸前导联q 波宽于或深于下—个胸前导联. 2．2．2 Q波区 怀疑心肌梗塞患者，在某个胸前导联的q波未达标，加做上、下一肋间或左、右轻度偏移，均可记录到q波的区域称为Q波区，这可以鉴别肺气肿(肺气肿在下一肋间描记QS波可转变为rS波或q波消失)或左前分支阻滞引起的Qs波或q波。 2．2．3 进展性Q波 同一病人在相同体位下，24h内原有的Q波出现进行性增宽或加深；或者排除了间歇性束支阻滞或预激综合征者，原先无Q波导联出现了q波。 2．2．4 新消失的间隔q波 I、aVL、v5和v6导联q波消失或减少. 2．2．5 QRS波群改变 V4～v6的导联QRS波群R波起始部有切迹、顿挫，出现大于0．5mV的负向波，提示小面积心梗。 ①V1～V4导联R波递增不良，或R波逆向递增Rv1>Rv2，Rv2>Rv3、Rv3>Rv4、Rv4>Rv5 ②相邻2个导联的R波振幅相差大于50％，如Rv3>l／2Rv4； ⑦同一导联的R波在不同次的心电图记录中呈进行性的降低或丢失； ④V1、V2导联R波增大(正厚壁心梗的镜面像) ⑤RⅢ≤0．25mY，RavF≤O．25Ⅱ1v伴QII存在;或R II≤0．25mV,伴QIII，QavF存在.或RⅡ振幅进行性丢失，同时伴有ST-T改变，诊断下壁心梗价值更大。 2．3等位性Q波的发生机理及临床意义 等位性Q波的发生机理同病理性Q波，即发生心肌梗塞的部位电活动消失，心室除极的前10-30ms心电向量背离该部位，不同的是发生梗寒的心肌范围小，或深度浅，或多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗塞，但产生的梗塞向量相互抵消掉一部分；仅形成q波或者-QRS波群电压改变。 临床诊断心肌梗塞依据患者的症状、心电图改变和酶学变化三方面指标，在心梗急性期患者临床症状不典型、酶学检查尚要等待．只有心电图无创、简单，可反复检测。心梗出现后6-14h内Q波形成，掌握了等位性Q波的新指标有助于急性心梗的早期及时诊断，心梗后期遗留的心电图改变、大约30％的Q波消失，随着治疗手段的进步，最新研究证实接受再灌注治疗的急性前壁心梗中，67％梗死相关血管完全闭塞者Q波消失，81％未完全闭塞者Q波消失，因此掌握等位性Q波有助于陈旧性性心梗塞的心电图。 版权 当代医学 |
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