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首都医科大学附属北京中医医院杂病门诊副主任医师 吴义春 人体内的“坏”细菌 人体胃是一个酸性的环境，在这样一个浓酸的环境下，也并非“寸草不生”，部分人群会定植一个坏细菌——幽门螺杆菌。之所以称之为“坏”，因为研究表明：感染幽门螺杆菌的人，一生中有 15% 到 20% 会发展成消化性溃疡，而其中 1% 到 2% 的人，则有可能会发展到胃癌，幽门螺杆菌是这些疾病的“罪魁祸首”。 危险！胃癌第一致癌源？ 幽门螺杆菌是定植于人类胃黏膜的螺旋样杆菌，一旦感染幽门螺杆菌，正常的胃黏膜会产生炎症。有数据表明，70% 至 90% 的慢性胃炎存在幽门螺杆菌感染，如果不进行干预治疗，胃黏膜细胞不堪重负，可能进一步导致病变甚至恶变为癌。幽门螺杆菌具有很强的活性与繁殖能力，是世界卫生组织认定的胃癌第一致癌原。 
多发！两人中就有一人感染？ 流行病学调查表明，我国幽门螺杆菌感染率很高，目前我国 H.pylori（幽门螺杆菌） 感染率高达约 50% ，这意味着两个成人中就有一个人感染。不少朋友在常规体检中查出了幽门螺杆菌阳性，内心充满恐惧和焦虑，最近我们在研究痤疮与幽门螺杆菌相关性发现，很多患者朋友咨询我，幽门螺杆菌阳性需要治疗吗？怎样治疗才能根治？根治后会不会复发？本文将就相关问题进行详细解读。 
问题 1：关于幽门螺杆菌的最新认识有哪些？ 文献研究 相关成果 · H.pylori 胃炎是一种感染性疾病，H.pylori 感染可以在人-人之间传播。 · 根除 H.pylori 应成为胃癌的一级预防措施。 大量研究证据显示，肠型胃癌（占胃癌大多数）的发生是 H.pylori 感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。据估计，约 90% 非贲门部胃癌发生与 H.pylori 感染相关，遗传因素在约 1%~3% 的遗传性弥漫性胃癌发生中起决定作用。因此 H.pylori 感染是目前预防胃癌最重要的可控的危险因素，根除 H.pylori 应成为胃癌的一级预防措施。 根除 H.pylori 可改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。在胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生前根除H.pylori消除了炎性反应，胃黏膜不再发生萎缩和（或）肠化生，阻断了Correa 模式“肠型胃癌演变”进程，几乎可完全消除肠型胃癌发生风险。已发生胃黏膜萎缩和（或）肠化生者根除 H.pylori 可延缓胃黏膜萎缩、肠化生发展，也可不同程度地降低胃癌发生风险。 · 根除 H.pylori 也可有效预防消化性溃疡和H.pylori 相关消化不良。 根除 H.pylori 不仅可降低胃癌发生风险，也可有效预防消化性溃疡和 H.pylori 相关消化不良。我国内镜检查和H.pylori 检测费用均较低；多数根除 H.pylori 的药品价格低廉；早期胃癌检出率低，晚期胃癌预后差；根除H.pylori 是短期治疗，但预防 H.pylori 相关疾病可获得长期效果。因此，在我国胃癌高发区实施根除 H.pylori 预防胃癌策略具有成本-效益比优势。 · H.pylori 感染还被报道可能与其他若干疾病呈正相关或负相关。 除上述胃肠外疾病外，H.pylori 感染还被报道可能与其他若干疾病呈正相关或负相关。 呈正相关的疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、老年痴呆症、帕金森病、肥胖、糖尿病、结肠肿瘤和慢性荨麻疹、酒糟鼻等；呈负相关的疾病包括过敏性哮喘、胃食管反流病、食管腺癌、炎症性肠病等。有证据显示H.pylori 感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素 B12 缺乏症等疾病相关。 · 不推荐对 14 岁以下儿童常规检测 H.pylori 。 与成人相比，儿童H.pylori 感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌等疾病的风险低；但根除治疗不利因素较多，包括抗菌素选择余地小（仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）和对药物不良反应耐受性低。此外，儿童H.pylori 感染有一定自发清除率，根除后再感染率也可能高于成人。因此不推荐对 14 岁以下儿童常规检测H.pylori 。 · H.pylori 感染者中仅约 15%~20% 发生消化性溃疡， 5%~10% 发生 H.pylori 相关消化不良，约 1% 发生胃恶性肿瘤（胃癌、MALT 淋巴瘤）。 问题 2：如何知道自己是否有幽门螺杆菌感染？ 要检测病人胃内存在的幽门螺杆菌，一般常采用抽血采样、胃镜采样和呼气采样三种检测方法。 01、抽血采样检测 即采用抽血的方法检测血清中幽门螺杆菌的抗体水平。 · 限于一些特定情况消化性溃疡出血、胃 MALT 淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩 消化性溃疡出血、胃MALT 淋巴瘤和胃黏膜严重萎缩等疾病患者存H.pylori 检测干扰因素或胃黏膜H.pylori 菌量少，此时用其他方法检测可能会导致假阴性，而血清学试验则不受这些因素影响，阳性可视为现症感染，所以，血清学试验限于一些特定情况消化性溃疡出血、胃 MALT 淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩。 · 不推荐用于根除治疗后复查 因为受到幽门螺杆菌感染后，可在人体内产生相应的抗体，使检测结果呈现阳性，但是一般需要数月半载才呈阳性，因而幽门螺杆菌感染初期作该项检测时，检测结果常常会出现假阴性，从而使患者失去治疗的最佳时机。此外，由于幽门螺杆菌即使被根除．但该抗体下降缓慢，患者往往需要 1~2 年才能转阴，这样必然使治愈者长期背着“阳性”的黑锅而接受着多余的治疗。因此，常规的血清学试验检测H.pylori 抗体IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查。 02、胃镜采样检测 可在患者需做胃镜检查时“搭车” 采样，在活检采样时一起作检查，检测是否有幽门螺杆菌。如果为阳性，即可确诊幽门螺杆菌感染阳性 H.pylori 在胃内呈灶性分布，多点活检可提高检测准确性。根除治疗后H.pylori 密度降低，在胃内分布发生改变，易造成检测结果假阴性，因此不推荐用于根除治疗后H.pylori 状态的评估。 03、呼气采样检测 该项检查灵敏度高，检出率和符合率也很高，患者无痛苦，操作方便和不受H.pylori 在胃内灶性分布影响等优点，是近年来最受人们欢迎的一种检测幽门螺杆菌的方法。 具体方法可分为两种：14C 呼气试验和 13C 呼气试验。 其中 14C 呼气试验费用较低，但由于该项检查存在放射线危害，儿童、孕妇、哺乳妇女和年迈体弱者应慎用，且对同一患者来说，也宜避免反复多次采用该种方法检测。 13C 呼气试验则无放射性，对人体无损害，而且检出率和符合率更高（接近100％），各种年龄的患者都可采用该法。 检查前受检者需空腹三个小时，在采样过程中，受检查者在半小时内服一颗胶囊，并先后呼三口气留取样本，就能十分准确地检测出是否存在幽门螺杆菌感染，13C 呼气试验已被公认为目前检测幽门螺杆菌的最佳方法。但当检测值接近临界值（cut-off value）时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。胃部分切除术后患者用该方法检测H.pylori 准确性显著下降,可采用快速尿素酶试验和（或）组织学方法检测。 友情提醒：H.pylori 检测前必须停用 PPI 至少 2 周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少 4 周。 抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药可以抑制H.pylori 生长，降低其活性。PPI 抑制胃酸分泌，显著提高胃内 pH 水平，从而抑制H.pylori 尿素酶活性。H.pylori 检测前服用这些药物可显著影响基于尿素酶活性（快速尿素酶试验、尿素呼气试验）试验的H.pylori 检出，造成假阴性）。 问题 3：哪些情况下需要根除幽门螺杆菌？ 首先明确自己有无幽门螺杆菌感染，一旦查出这一深藏于胃内的罪魁祸首，便可采取正确的治疗方案，集中“火力”，打歼灭战，因病施治及早根除治疗。 如前所述，H.pylori 威力如此之大，H.pylori 感染作为一种感染性疾病，似乎所有H.pylori 阳性者均有必要治疗。但应该看到， 幽门螺杆菌虽然感染率高，但有 50% 的人是毫无症状的，且根除H.pylori 的获益在不同个体之间存在差异。因此，只有那些清除 H.pylori 可使患者获益的疾病需要进行清除治疗。 这些需要进行清除治疗的疾病总体可分为两大类： 01 H.pylori 阳性的相关疾病 包括消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)、伴有消化不良症状或伴有胃粘膜萎缩、糜烂的慢性胃炎、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier 病、不明原因的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜。 H.pylori 胃炎中，胃窦为主的非萎缩性胃炎胃酸分泌常增加，这些患者发生十二指肠溃疡风险增加；而累及胃体的胃炎尤其伴有胃黏膜萎缩者胃酸分泌减少，这些患者发生胃癌风险增加。H.pylori 胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除治疗可逆转或部分逆转上述胃酸分泌改变。伴有下食管括约肌功能不全的胃体胃炎患者根除H.pylori 后胃酸恢复性增加，可增加胃食管反流病发生风险。但这些患者如不根除H.pylori 则发生胃癌的风险增加。“两害相权取其轻”，应该根除H.pylori 。 H.pylori 感染诱发慢性活动性胃炎，根除H.pylori 使胃黏膜活动性炎性反应得到消退，慢性炎性反应也可不同程度消退。H.pylori 感染诱发的炎性反应与胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生、发展密切相关，因此根除H.pylori 可延缓或阻止胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生和发展。根除H.pylori 可使部分患者的胃黏膜萎缩得到逆转，但肠化生似乎难以逆转。 H.pylori 胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。H.pylori 胃炎伴消化不良症状的患者，根除H.pylori 后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选择。 02 患者有特殊的个人史和家族史 包括长期服用质子泵抑制剂、计划长期服用包含低剂量阿司匹林在内的非甾体类消炎药、具有胃癌家族史或因早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除术者。 H.pylori 胃炎一般表现为胃窦为主胃炎。长期服用PPI 者胃酸分泌减少，H.pylori 定植从胃窦向胃体位移，发生胃体胃炎, 增加胃体黏膜发生萎缩风险。胃体黏膜萎缩可显著增加胃癌发生风险。根除H.pylori 可降低或消除长期服用PPI 者胃体胃炎发生风险。 当不属于上述情况，而个人要求治疗时，若年龄 <45 岁，无消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等报警症状者支持行根除 H.pylori 治疗，若年龄 ≥ 45 岁或存在报警症状者，需先进行胃镜检查。 问题 4：如何选择根除幽门螺杆菌的最佳方法？ 目前标准的三联疗法在全球多数地区的根除率已远低于 80%，不能满足治疗需求，其主要原因是检测和治疗的不规范导致 H.pylori 对治疗方案中的抗生素耐药率不断上升。因此选择适合的疗法，是根除幽门螺杆菌的关键。 01、运用四联疗法，发挥铋剂作用 根据临床调查表明，四联疗法的根除率显著高于标准三联疗法、序贯疗法以及伴同疗法。有研究表明，联合应用铋剂可有效降低左氧氟沙星的耐药率。而短期(1～2 周)服用铋剂具有较高的安全性。在我国仍可普遍获得铋剂，所以治疗方案中首推铋剂四联疗法。用药时间建议 10 或 14 天，不推荐 7 天治疗方案。 临床上普遍推荐的四联方案为： 标准剂量 PPI +标准剂量铋剂（2 次/天，均为餐前 0.5 h 服用）+2 种抗菌药物（餐后即服）; · 标准剂量 PPI ：艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑 10 mg（Maastricht 共识推荐 20 mg）、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg、艾普拉唑 5 mg，以上选一，2 次/天; · 标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾 220 mg，2 次/天。 02、选择不同的抗生素组合 调整四联疗法的用药方案，将易产生耐药性的抗菌药物分在不同的治疗方案中，所以，经验治疗推荐了 7 种铋剂四联方案，除含左氧氟沙星的方案外（作为补救治疗备选），方案不分一线和二线，所有方案中均含有 PPI 和铋剂，因此选择方案就是选择抗生素组合。 抗菌药物的搭配可分为： · 阿莫西林+克拉霉素； · 阿莫西林+左氧氟沙星； · 阿莫西林+呋喃唑酮； · 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮； · 阿莫西林+甲硝唑或四环素。 03、充分考虑个体差异 根据个体差异进行药物搭配，确保按方案足量足疗程用药。个体差异主要体现在以下三个方面： ❶ 考虑患者既往抗菌药物应用史、药物过敏史，选择合适的抗菌药物。 【例】存在青霉素过敏的患者推荐的用药方案为： · 四环素+甲硝唑； · 四环素+呋喃唑酮； · 四环素+左氧氟沙星； · 克拉霉素+呋喃唑酮； · 克拉霉素+甲硝唑； · 克拉霉素+左氧氟沙星。 ❷ 考虑患者根除适应征、伴随疾病(影响药物代谢、排泄、增加药物不良反应)和年龄(高龄患者药物不良反应发生率增加，而获益可能有所降低)。 ❸ 考虑患者 CYP2C19 基因多态性。 该基因多态性可影响某些抑酸药物的代谢，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI ，可提高根除率。新的钾竞争酸阻断剂 (potassium-competitive acid blocker) Vonoprazan 抑酸分泌作用更强，其应用有望进一步提高 H.pylori 根除率。 根除幽门螺杆菌温馨提示： ❶ 多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法检测 H.pylori ，尿素呼气试验是其中的最佳选择。评估应在根除治疗结束后 4~8 周进行，此期间服用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用中药或 PPI 均会影响检测结果。 ❷ 对一些胃肠道微生物群不成熟（幼童）或不稳定者（老年人、免疫缺陷者等）根除 H.pylori 抗生素应用需谨慎。必要时可在根除 H.pylori 治疗同时或根除治疗后补充微生态制剂，以降低抗生素对肠道微生态不良影响。某些益生菌可在一定程度上降低 H.pylori 根除治疗引起的胃肠道不良反应。 临床中常见的治疗误区： ❶ 服药的时间越长，细菌杀的越干净。 ❷ 自行去药店搭配治疗药物。 ❸ 一次性治疗永不复发。 ❹ 停用杀菌药物后立即复查结果。 这些误区不但会影响杀菌效果，难根除顽固细菌，而且还会使幽门螺杆菌对于一线的抗生素产生高耐药性，影响复发后的治疗效果，同时，也会造成幽门螺杆菌检出假阴性率升高。因此患者务必在医生指导下合理用药，才能取得良好的根除效果。 中医药对于难治性幽门螺杆菌治疗优势 因为抗生素细菌耐药性的广泛存在，幽门螺杆菌可能存在根除失败的问题，这种情况往往被称为“难治性的幽门螺杆菌感染”。 难治性的幽门螺杆菌感染运用中药可以更好提高幽门螺杆菌清除率。难治性的幽门螺杆菌感染，常见于三种证候：第一类就是湿热证，需要清热化湿，理气和中的治疗，这类人群更多见；第二类是脾胃虚寒证的人，需要健脾和胃，温中散寒；第三类是寒热错杂证，需要辛开苦降，和胃开痞。 只有及时、准确评估自身情况，尽早、科学的给予干预，才能够尽快将这个“坏”细菌扼杀于无形，全面捍卫人体健康。 [责任编辑: 张梦凡]
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