| 上海中医药杂志 2016 年第50 卷第3 期 SH． J． TCM Mar．，2016; Vol．50 No．3DOI:10． 16305/j． 1007-1334． 2016． 03． 007吴昆仑巧用香砂六君子汤治疗功能性肠病经验叶 璐 指导: 吴昆仑上海市浦东新区公利医院中医科( 上海 200135)【摘要】 介绍吴昆仑以香砂六君子汤为基础方治疗功能性肠病的经验。其处方时对原方药物品种、剂量进行微调，并举验案 3 则。【关键词】 功能性肠病; 香砂六君子汤; 临床经验; 吴昆仑Experience of Professor Wu Kunlun in treating functional bowel disorders with “XiangshaLiujunzi Decotion”YE Lu Instructor: WU Kun-lunDepartment of TCM，Gongli Hospital，Pudong New District，Shanghai，200135Abstract: This paper introduces the experience of Professor Wu Kunlun in treating functional bowel disorders with “Xiangsha Liujunzi Decotion”as basicprescription． Professor Wu made slight changes to the contents and dosage of the original prescription． 3 proven cases were listed in this paper．Keywords: functional bowel disorders; “Xiangsha Liujunzi Decotion”; clinical experience; Wu Kunlun［基金项目］上海市浦东新区卫生局传统型中医临床示范学科建设项目( PDZYXK-T-2012001)［作者简介］叶璐，女，硕士，主治医师，主要从事中医内科临床研究工作［通讯作者］吴昆仑，硕士生导师，主任医师。E-mail: WKL418@163． com功能性肠病是一组表现为肠道运动与分泌功能失调而无器质性改变的综合征，其中包括肠易激综合征、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹痛等［1］ 。流行病学调查显示，现代社会竞争和压力不断增大，此类疾病的发病率有逐年上升之势［2］ 。根据临床主要表现，功能性肠病可归属于中医学“泄泻”“便秘”范畴。吴昆仑( 1954-) ，出身于中医世家，为上海市浦东新区名中医，曾随沪上脾胃病名家蔡淦临证多年，擅治脾胃病。笔者有幸随吴师临诊多年，蒙师悉心教诲，现总结吴师巧用六君子汤治疗功能性肠病经验，以飨同道。1 病因病机“泄泻”者，或因情绪紧张，气机不利，肝失条达，横逆侮脾; 或为脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分; 或为肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常，发生泄泻。“便秘”者，或肠道湿热，或气机郁滞，或气血不足，或阳虚体弱，致肠道传送艰难，引起便秘。2 处方原则吴师认为，功能性肠病虽病位在大肠，但与脾胃关系密切，该类疾病最终的发生，总因脾胃功能失调，故应调整气机为本，治以理气健脾和胃。吴师临证喜用古方，治疗该类疾病时，常选用香砂六君子汤为底方，随症加减。香砂六君子汤出自清代罗美的《古今名医方论》，此方使健脾益气之纯补方化为益气和胃、行气温中之调理方，标本兼顾。现代药理研究发现，香砂六君子汤具有调节胃肠功能的作用，可使已紊乱的胃肠功能恢复正常 ［3］ 。在实际应用时，吴师又不拘泥于原方，根据实际病情，对经方药物的品种、配比进行细微调整，使药证更加贴合，疗效颇佳。2． 1 调整药物品种 吴师临证多将原方中的党参易为太子参。《本草再新》提及太子参，可“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰，止渴”。吴师认为太子参药力平和，以清补见长，且兼具化湿效果，具有补而不滞的特点，用于治疗功能性肠病，可健脾化湿，且不至壅塞肠道气机，各种虚实证型均可适用。吴师认为相对于炒白术，生白术促运化的动力更足，适用于便秘类肠病患者; 白术与麸皮同炒后，健脾益气作用增强，适用于泄泻类肠病患者; 广木香长于行气止痛，适用于便秘类肠病患者; 木香与麸皮同炒后，称为煨木香，行气力缓而长于止泻，适用于泄泻类肠病患者。2．2 调整药物剂量 半夏炮制方法较多，其中制半夏· 3 2 ·上海中医药杂志 2016 年第 50 卷第 3 期 SH． J． TCM Mar．，2016; Vol． 50 No． 3为麸皮炒制，更长于健脾燥湿，最适合治疗消化道疾病。吴师处方时，有痰湿有寒者，半夏用 12 g; 无痰湿无寒者，半夏用 6 g; 有湿而无寒者，半夏用 9 g。吴师对白术的常规处方量为 12 ～ 20 g，但对于便秘患者，处方常用生白术 30 g，常有良效。吴师认为大剂量生白术有健脾通下之功，既不伤正气，又可促肠道运化，且无腹痛、腹泻等明显不良反应。现代药理研究也显示，较大剂量的白术水煎剂能加强回肠平滑肌的运动，且呈量效反应关系 ［4］ 。吴师应用香砂六君子汤治疗功能性肠病，意在调节肠道功能以治本，组方选药时，药物品种和剂量的差别看似细微，但的确对疗效具有一定影响。现通过以下 3 则病案进行详细分析。3 验案举隅3． 1 泄泻—脾胃虚弱周某，男，27 岁。初诊日期:2008 年 8 月 18 日。患者反复腹泻 5 年，2 ～ 3 次/日，软糊欠畅，无腹痛，食生冷或油腻即加重; 纳不馨; 舌胖苔薄腻，脉细。曾行肠镜检查，未见明显异常。辨证: 脾胃虚弱，运化失权，清浊不分; 治法: 健脾温中; 方以香砂六君子汤加减。处方: 煨木香12 g，砂仁( 后下) 5 g，制半夏12 g，陈皮 12 g，太子参 18 g，炒白术 20 g，茯苓 20 g，生甘草9 g，黄连 6 g，怀山药 20 g，炮姜炭 9 g，炒谷芽 30 g，炒麦芽 30 g，鸡内金 15 g。水煎 400 ml，日服 2 次。二诊( 8 月 25 日) : 药后患者大便基本 2 次/日，质软烂，纳增，舌胖苔根薄腻，脉沉细。治守法，拟原方改炮姜炭 12 g，加葛根 15 g。三诊( 9 月 8 日) : 大便日一行，基本成形，通畅，纳平，舌略胖苔薄，脉细，续守法，拟原方去黄连，改太子参为党参 18 g，14 剂，煎服法同前。按 《杂病源流犀烛·泄泻源流》载: “是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”《医宗必读》载:“无湿不成泻。”泄泻之病多责于湿。湿为阴邪，易伤阳气，易困脾土，脾失健运，小肠不能分清泌浊而为泄泻;或水湿不化，下注于大肠而病泄泻; 又因湿性黏滞，留连不去而成久泻。此患者久泻、舌胖，提示脾胃虚弱，舌苔薄腻提示同时存在湿浊困脾，故治疗时应兼顾标本，选用香砂六君子汤非常贴合病情。煨木香配伍黄连燥湿，取香连丸止泻之意，而在大队温中健脾药中黄连之寒性又能得到遏制。怀山药、炮姜炭健脾温中止泻，炒谷芽、炒麦芽、鸡内金健脾消食和胃。二诊时，患者大便次数减少，质仍软烂，故重用炮姜炭加强温中，并在健脾药的基础上加用葛根，以升发清阳而奏止泻之效。至三诊患者大便已基本恢复正常，舌苔转薄，此时湿浊已祛，故可去黄连，并改太子参为党参加强健脾益气之功，以培本固元。3． 2 便秘—气阴两虚忻某，女，61 岁。初诊日期:2014 年 2 月 18 日。患者反复便秘 7 年，曾服番泻叶通便，后因肠镜发现“大肠黑变”停用。后至外院就诊，予补气养血润肠药治疗，出现腹胀、矢气频频、大便不成形等不适而停药。刻诊: 素体虚易感冒; 大便干结，3 日 1 行，自觉无力解出; 纳平，口干喜饮; 舌体瘦质干色红有裂纹、少苔，脉细。辨证: 气虚大肠传送无力兼阴虚肠道津液不足; 治法: 益气养阴通便; 方以香砂六君子汤加减。处方: 广木香 12 g，砂仁( 后下) 3 g，制半夏 6 g，陈皮 12 g，太子参 15 g，生白术 30 g，茯苓 15 g，生甘草9 g，火麻仁 30 g，枳实 15 g，川厚朴 15 g，麦冬 12 g，生地 12 g，北沙参 12 g。二诊( 2 月 25 日) : 患者来诊甚喜，大便日 1 行，稍欠畅，余无不适，口干改善，纳平; 舌质略红稍有裂纹、少苔，脉细。治守法，拟原方改枳实 18 g、川厚朴 18 g。三诊( 3 月13 日) : 大便日1 行，成形易解，纳平; 舌淡红稍有裂纹、苔薄，脉细。续守法，拟原方改枳实15 g、川厚朴 15 g，加石斛 20 g。按 此便秘患者素体虚弱易于感冒，排便无力，且口干、舌瘦干红有裂纹，为气阴两虚表现。但于外院服用补气养血润肠药物后出现腹胀、矢气增多等表现，提示患者脾胃功能失调，无以调畅气机，应用纯补药剂后产生了肠道气机郁滞之实证，反而加重不适。所以治疗虚损不足的功能性肠病患者时，除了补益不足，还需要调整脾胃功能，使脾升胃降大肠传化，全身气机才能正常运转。处方时，以香砂六君子汤为底，稍加调整，使药证相符。调节气机者，选用广木香、陈皮，并使用大剂量生白术( 30 g) 。患者无痰湿征象、有阴虚表现，故砂仁、半夏用小剂量，取理气通化之用。本患者处方仍选用太子参，清补益气，又不致气机壅塞。配合川厚朴、枳实、火麻仁行气导滞、润肠通便，再加增液汤养阴生津。全方共奏益气养阴、健脾通腑之效。二诊时患者症状改善明显，且无腹胀、矢气等不适，唯大便稍欠畅，予枳实、川厚朴加量增强行气作用。三诊时，患者大便已正常，故枳实、川厚朴减量，舌质亦明显改善、稍有裂纹，故加石斛养阴生津。3． 3 便秘—胃肠积热阚某，女，41 岁。初诊日期:2006 年 6 月 26 日。患者反复便秘 10 余年，7 ～10 天 1 行，不服番泻叶· 4 2 ·上海中医药杂志 2016 年第50 卷第3 期 SH． J． TCM Mar．，2016; Vol．50 No．3不解，略有口气，纳平，苔淡黄薄腻，脉滑。此为胃肠积热，耗伤津液，大便干结。治法: 清热行气通便; 方以香砂六君子汤加减。处方: 广木香 12 g，砂仁( 后下) 5 g，制半夏 9 g，陈皮 12 g，太子参 20 g，生白术 30 g，茯苓 15 g，生甘草9 g，莪术 15 g，大腹皮 15 g，枳实 15 g，川厚朴 15 g，火麻仁 30 g，生大黄( 后下) 9 g。二诊( 7 月 3 日) : 大便畅，日 1 次，口气明显改善，纳平; 苔淡黄薄，脉小弦。治守法，拟原方改为生大黄6 g。三诊( 7 月 17 日) : 大便正常，日 1 次，纳平; 苔薄白，脉小弦。治守法，拟原方去生大黄，加柏子仁 15 g、生何首乌 30 g。按 该患者便秘多年，实热积滞，耗精伤液，急需泻下通腑，故取小承气汤轻下热结，配合香砂六君子汤调畅气机，调节肠道功能，再加莪术、大腹皮行气导滞，药后即效，二诊时患者大便已畅，口气改善，舌苔转薄，提示湿热已去大半，予大黄减量，且不用后下，以减轻泻下力度。余药续用，以图缓慢恢复肠道功能。三诊时大便基本正常，去峻泻之大黄，予润下之柏子仁、生何首乌。患者久苦便秘，病情缓解后不宜骤然停药，需再服一月，以巩固疗效。参考文献:［1］ 欧阳钦，易智慧． 功能性肠病研究进展［J］． 国外医学: 消化系疾病分册，2005，25( 2) :67-69．［2］ 秦环龙，杨俊． 功能性肠病的多学科治疗［J］． 中国实用外科杂志，2011，31( 1) :50-51．［3］ 李向荣，于广华． 香砂六君子汤的药理研究与临床应用［J］． 长春中医药大学学报，2008，24 ( 1) :68-69．［4］ 马晓松，樊雪萍，陈忠，等． 白术对离体豚鼠回肠收缩的影响［J］． 新消化病学杂志，1996，4( 11) :603．编辑: 张旭珍收稿日期:2015-08-櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃櫃12( 上接第 3 页)不能形成。另一方面，患者先天禀赋不足，素体肾虚或房事不节，劳逸太过，皆损伤肾气，导致肾虚，日久又引起血瘀，二者互为因果，互相影响。因此，蔡老常以育肾周期调治法，兼顾化瘀之品治疗本病，一般治分三期。月经干净后至排卵期，以育肾通络方( 云茯苓、熟地黄、路路通、皂角刺、王不留行子等) 合内异Ⅲ方治之; 排卵后至经前3 ～7 天以育肾培元方( 云茯苓、生地黄、熟地黄、仙茅、淫羊藿等) 加减治疗。因患者经期无明显不适，且有怀孕要求，故经期未用调经之品治疗。参考文献:［1］ 张惜阴． 实用妇产科学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2010:744．［2］ 赵玲娟，孔方方，邵艳社． 子宫内膜异位症中西医治疗进展［J］． 解放军医药杂志，2015，15( 6) :114．［3］ Sekizawa A，Amemiya S，Olsuka J，et al． Malignant transformation ofendometriosis: application microdissection for analysis of geneticalterations according to pathological changes ［J］． Med ElectronMicrosc，2004，37( 2) :97-100．［4］ 黄素英． 中国百年百名中医临床家丛书·蔡小荪［M］． 北京: 中国中医药出版社，2002:151-156．编辑: 黄博韬收稿日期:2015-10-18· 5 2 · |
|
|
