77思维模型：5why分析法一丰田的问题分析法

作者：徽派七公 老范

《麦肯锡传奇》中有一段描述：“企业倒闭最常见的原因不是因为对正确的问题提出了错误的答案，而是因为对错误的问题提出了正确的答案。太多的企业一次次做出看似最佳但却是建立在错误假设之上的决策，结果一点一点地把自己逼进了死路……麦肯锡要帮助客户免遭倒闭的厄运，就必须要找准问题……”。那么如何透过表象看本质呢？有什么方法步骤呢？“5why分析法”就是其中之一。

一、什么是5why分析法？

5why分析法又称为“五问”或“五个为什么”，5why首创自丰田公司的前社长大野耐一，源于一次新闻发布会，有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他回答说：“我碰到问题至少要问5个为什么。”大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。有一次，大野耐一在生产线上发现机器总是停转，虽然修过多次，但仍不见好转。

于是，大野耐一与工人进行了以下问答：

一问：为什么机器停了？

答：因为超过了负荷，保险丝就断了。

二问：为什么超负荷呢？

答：因为轴承的润滑不够。

三问：为什么润滑不够？

答：因为润滑泵吸不上油来。

四问：为什么吸不上油来？

答：因为油泵轴磨损、松动了。

五问：为什么磨损了呢？

答：因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。

经过连续五次不停的问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装过滤器。

大野耐一反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是著名的“五个为什么”的起源。所以，5why也被称为：丰田5问法。

5why分析法是一种从表象问题寻找根本原因的逆向推理分析法，也是解决实际问题过程中的一部分。享誉全球管理界的管理学大师亨利·明茨伯格曾如此描述：“连问五次为什么，并非什么妙法，不过一再追问为什么就可以深入系统，找到问题的根本原因，许多相关的问题就迎刃而解。”换言之，5why分析法将问题原因的探索多层次化，且有所侧重，通过不断地提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”、问题的根源归结为人的行为或直到一个新的故障模式被发现时才停止分析。

5why分析法看似简单，其实背后是事物发生严密的因果链。尼采说过，世界上最危险的关系就是因果关系。可见因果关系的重要性，只有找到严密的因果逻辑链，才能真正的解决问题。而5why分析法就是寻找因果的绝佳工具。

5why并不是一定要问五个为什么，有的问题问2个就够了，有的可能需要问10个，根据大量的实践经验，问五次为什么最容易清晰地辨别出根原因，这也是将此方法定义为5why分析法的原因。

二、5why问题解决方式

5why分析方法起初是作为查找根本原因的工具出现的，后经发展演化和概念拓展，并不断的与其他工具进行相互融合，已经形成一个问题解决的方法论。

第一步：找对问题

一个被正确且全面定义的问题就是已被解决了一半的问题，因此，清楚明了地定义已出现的问题对5why分析是十分重要的。

1923年，美国福特公司的一台大型电机发生了故障。为了查清原因，排除故障，公司将电机工程师协会的专家们请来“会诊”，但一连数月，毫无收获。后来，他们请来移居美国的德国科学家斯坦敏茨。斯坦敏茨在电机旁搭了座帐篷住下来，忙碌了两天两夜。最后，他在电机旁用粉笔画了一道线，吩咐说：“打开电机，把此处的线圈减少16匝，故障就可排除。”

工程师们照办了，电机果然运转正常。斯坦敏茨向福特公司索要1万美金的酬金。有人说：“用粉笔画一条线值1万美金？简直是敲竹杠！”

斯坦敏茨莞尔一笑，随即在付款单上写下这样一句话：“用粉笔画一条线，1美金。知道在那里画线，9999美金。”所以找对问题是解决问题的关键。

要想找到问题首先要识别问题，在事件发生的最初阶段，我们会掌握一些基础信息，而没有获得详细事实。为了得到更深入的理解，需要去阐明问题，分解问题。

1、识别问题：准确地认识问题，是解决问题的前提。我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题。要想真正的识别问题，我们要遵循“三现原则”。

现实：亲自去了解现实情况，分析原因；

现场：亲自到现场；

现物：亲自看实物、接触实物。

必须要身处现场，亲自动手，真正去发现事物所呈现出来的现实，并且依据固有的技术理论去探究事件的应有状态，去发现问题。

2、阐明问题：准确的描述问题是解决问题的关键，阐明问题需要描述为：在哪里？发生了什么事情？

例如：在第一车间西门走廊30米处，发生有一名工人摔倒后手部受伤。

3、分解问题：有些问题可能比较大，需要把问题分解成小问题，可以采用问题树工具。

问题树是将问题的所有子问题分层罗列，从最高层开始，并逐步向下扩展。

分解问题要符合MECE（相互独立、完全穷尽）法则，MECE是Mutually Exclusive Collectively Exhaustive的缩写，是麦肯锡思维过程的一条基本准则。

“相互独立”意味着问题的细分是在同一维度上明确区分、不可重叠的，“完全穷尽”则意味着全面、周密。所有部分完全穷尽，考虑问题全面，不能遗漏。考虑问题和分析问题的时候，只有做到不重叠、不遗漏，才能找到真的问题。

第二步：分析原因

分析过程虽然是简单的连续问“为什么”，但分析中要把握两条思路：事件发生的原因和管理体系（规范）没有做到预防的原因，也就是不仅要要想着解决问题，还要想着预防问题的再次发生。否则，在之后问“为什么”的时候就可能会偏离最初的出发点。

第一个为什么：识别和确认异常事件的直接原因，如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的原因和检查类事故，以事实为基础确认直接原因。

问：问题为什么发生？

我能看到问题的直接原因吗？

如果不能，我猜想潜在的原因是什么？

我怎么核实最可能的潜在的原因？

我怎么确认直接的原因？

第二个为什么：对直接原因继续进行追问，建立一个通向根本原因的原因／效果关系链。

问：处理直接原因会防止再发生吗？

如果不能，我能发现下一级原因吗？

如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？

我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？

处理这一级原因会防止再发生吗？

第三个为什么：可以发现一些潜在的根原因开始浮出水面，此时仍要遵循正常的思维逻辑，不能急于得出结论。

第四个为什么：需要秉持客观的态度，摒弃一切先入为主的想法，对获得的分析方向（一般为1～2个）进行进一步的探索。

第五个为什么：在绝大多数情况下，我们会得出一个体系性的原因，而在其他一些情况中，我们需要继续一个或数个为什么来找出根原因。

总体来说，5why分析法中的前两个为什么聚焦在事件发生的层面，后三个则需要我们对问题有更深层次的理解。由此可见，原因调查中，将表面原因向潜在原因过渡的第三个为什么是影响分析成败的关键因素。

例如在车间里面有人摔倒了，我们使用5why进行分析。

在分析问题的要注意以下几点

1、方向性：分析问题要朝着正确的方向拓展，方向不对努力白费。例如，有人摔倒时因为着急赶工，着急赶工是因为公司业务繁忙，公司业务繁忙是因为公司订单太多，所以公司订单太多是有人摔倒的真因。这种推理和分析就没有任何意义，最好没有订单，不来上班，就不会摔倒了。所以问题的分析要朝着正确的客观的方向迈进。

调查原因时要重点分析可控的原因，避免将分析带入无止尽的死胡同。从组织内部找原因，分析的焦点在事件本身上，而不是分析集中在个人行为上或对人心理层面的原因进行追溯，牵涉到了人的心里面，往往到最后找不到解决问题的方案。

同时，尊重即成的事实，秉持客观的态度，把为什么的矛头，指向设备面、管理的制度面等等。在进行推论的时候要理性、客观，千万要避免借口类的答案。

例如：为什么设备没有维修？因为设备全负荷运作。

为什么？因为产量多。

为什么？因为接了很多订单。

为什么？因为要赚钱。

同时要避免围绕问题本身，避免责任推卸的发生。

例如：手机电池发生爆炸了。为什么会发生？因为制造部工艺管理不严格。为什么？因为管理人员不够。为什么？因为工资太低没人干。为什么？因为老板小气……

这种找借口和和推卸责任的问题是不可能让我们找到真正原因的，一定要尊重现有的客观事实，对事不对人，千万不要发展成质问，去激怒别人，导致情绪对抗，这样都不利于解决问题。大家要敞开心扉，创造一个开放的交流环境，才能朝着正确的方向迈进。

2、及时性：及时对出现的事件或问题进行分析非常重要，即在发生事件的第一时间介入到问题的解决当中。实践操作中往往很多问题都是间隔的时间太久找不到真正的原因。如果我们不及时去分析问题，可能很多证据已经全部消失了，在没有证据的状态下，是很难找到真因呢。

3、全面性：分析问题要符合MECE法则

在分析问题的时候，要考虑周全，不能单维度思考问题，因为我们每个人都是在“盲人摸象”，都从自己的角度认知这个世界，每个人看到的都是局部，所以针对重大问题要成立问题解决小组，所有参与者在自由愉快、畅所欲言的气氛中，相互陈述、提问和追问，自由地交换想法，除了可以提供多方式多专业多角度的见解外，还可通过不断的交流沟通产生更多的想法，使分析更加深入全面。同时要使用鱼骨图、六顶思考帽、黄金思维圈、金字塔原理、思维导图等各种思维工具去引导思考和整理想法。

例如：丰田公司在出现质量问题的时候会从三个层面去提问，系统解决问题。

①为什么问题会发生？（失效链／技术层面）

②为什么问题没有被检测到？（检验／试验／抽检）

③为什么体系允许（过程／流程／职责／资源）

制造型企业在分析问题也可以结合运用5M1E分析法进行分析

人（Man/Manpower）：操作者对质量的认识、技术熟练程度、身体状况等；

机器（Machine）：机器设备、工夹具的精度和维护保养状况等；

材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等；

方法（Method）：包括加工工艺、工装选择、操作规程等；

测量（Measurement）：测量时采取的方法是否标准、正确；

环境（Environment）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等；

分析问题要从广度和深度两个维度去思考，才能保证分析的充分性。分析不充分的话，会导致根据原因做出的措施、对策，通常只能是对应（异常处置），而非对策（防止再次发生）。

4、逻辑性：分析问题要符合逻辑，符合演绎推理，所以在分析问题的时候，一定要掌握专业的知识和原理。例如：工厂设备出现问题，一定要掌握设备的运行原理，根据原理和理论去推导问题产生的原因，每一个步骤都符合严密的逻辑结构，不能跳跃。每个为什么的问题和答案间必须有必然的关系，不能牵强的死拉硬扯。可以采用的逻辑思维的工具包括：第一性原理、三段论、金字塔原理、归纳和演绎等。

第三步：纠正措施：制定对策并执行

当5why分析完成后，即调查分析找到了防止重复问题出现的对策时，便需要采取明确的措施来解决问题，至少要采取短期临时的措施来纠正问题。为了跟踪改善措施的落实以及确认改善措施的实施效果，可制定详细的落实改善对策的计划表，包括负责人、最后完成期限、检查的量化指标等。针对执行后，还要验证方案的有效性，便于后期制定预防措施，对分析的结果进行确认。

案例：美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。

1why：为什么大厦表面斑驳陈旧？

最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）。

专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多于其他建筑，腐蚀自然更加严重。

2why为什么经常清洗呢？

因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。

3why：为什么会有那么多的燕粪呢？

因为燕子喜欢聚集到这里。

4why：为什么燕子喜欢聚集到这里？

是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。

5why：为什么会有蜘蛛？

蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫。

6why：为什么墙上飞虫繁殖得这样快？

因为傍晚时灯光下，吸引了很多飞虫。

解决问题的结论是：傍晚拉上窗帘。

除了拉上窗帘，我们还可以：

使用没有腐蚀性的清洁剂、捕杀燕子、喷杀虫剂杀死蜘蛛和飞虫，都可视为有效的改进措施。但是灯光是最根本的原因，拉上窗帘是最有效和最经济的改进措施，杰弗逊大厦至今完好无损。

三、5why的应用原则

5why分析法看似简单，在实际运用过程中却不能随意进行，若不向着解决问题的方向发展，我们就会发现分析陷入两难的境地：要么“卡壳”导致分析中断，要么走上无尽的分析这条歧路，使分析变成无头案。所以我们要遵循一些基本的原则。

1、5why的总指导方针

①　用创新性思维思考，可以天真、可以异想天开的去分析；

②　要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；

③　不要认为答案是显而易见的；

④　如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个相关部门组成的小组来完成分析。

2、5why的10原则。

1、“现象”及“为什么”的主语只有1个，使用“哪里发生了什么”的简洁的句子来表达。

2、在分析完所有的“为什么”之后，反过来阅读分析结果，确认论点是否合乎道理，是否出现思维跳跃。

3、必须持有这样的观点，即这项“为什么”如果不发生的话，前一项“为什么”是否真的不会发生。另外，必须列举出所有并列关系的因素。

4、在找到与防止再发生对策相关的因素之前，必须一直往下进行“为什么”分析。

5、要特别注意避开牵强的“为什么”，否则将会偏离分析方向。

6、避开对人心理方面的主观原因进行追究。

7、要用词精确，避免使用“不好”、“不够”、“不到位”等类似的词语。

8、在同一个原因里不能同时描述原因和结果。

9、对于作为标准的东西以及事物也应使用“为什么”进行推究。

10、认真地验证现场以及实物，应把焦点放在致使该现象产生的内容上，并依据发生的原理（或者是不会导致该现象产生的原理）来进行分析。

总结

5why分析法是一种找到问题真因的诊断性技术，被用来识别说明因果的关系链，通过不断提问为什么，最终找出真正的第一因。用中国古代成语来说就是“打破砂锅问到底”，他体现的是锲而不舍，不断探索、追本溯源的精神。在平时的工作和生活中，我们去克服自己的主观臆断，碰到问题，多问几个为什么，持续的追问自己，沿着因果关系链条，拨开层层迷雾，相信你一定能够找出问题的真相。

参考资料：

吴江《5why分析法在工程项目HSE管理中的应用》

覃孟黎《5why分析法在质量管理中的应用及实例研究》

巨蟹男子《5why问题分析法》