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虚明显者,常加女贞子、旱莲草、生地黄;气分有热者,常加生石膏、黄柏;热及血分者,加牡丹皮、水牛角;小便不利且尿血者,常加白茅根、小蓟、茜草、三七粉,或侧柏叶、仙鹤草、益母草等;湿热毒盛者,加半枝莲、白花蛇舌草、茵陈;湿热毒盛而舌苔厚腻者,加寒水石、生石膏。其他如呕恶者加陈皮、竹茹,咳嗽者加紫菀、桔梗,虚火上炎者加知母、黄柏等。 115 疗程与疗效 76例医案给药全部为汤剂口服,1日1剂。最少用药7剂,最多用药175剂,平均用药21剂。以口服20剂以内取效者为多,达58例,占7613%。其治愈率达83%,有效率100%。 116 运用范围 76例医案分类归纳有23种中医病证,出现5次以上者有:热淋14例次,血淋13例次,水肿11例次,腰痛7例次,癃闭5例次,以下焦病证为主。 76例医案中,有西医诊断者44例,含病种22个,多为泌尿系疾病,排在前5位的是:慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾积水、肾结核、泌尿系结石。 2 经验特色 211 把握病机关键 刘师认为,猪苓汤证基本病机为“阴虚水热互结”。从76例医案之发病特点看,基本符合这一病机的发生、发展变化规律。在发病年龄上,以中青年为多,原因可能是这个年龄阶段多劳于房帏,耗损肾精;嗜欲无穷,曲运神机,暗耗心肾之阴;疲于劳作,渐伤脾肾;过食肥甘,积热内蕴等,造成阴虚内热的体质特点。病程上,多是半年以上的慢性疾患,这与病邪久稽化热伤阴有关。从病因上看,多感受湿热、房劳和过食肥甘,直接导致阴虚内热的病理变化。若肾阴亏损,使肾水不充,水气内停,与热互结,终致阴虚水热互结之结果。因此,临床上无论何病,凡符合这一病机者,皆可使用猪苓汤治疗。 212 临证首抓主症 刘师认为,主症是辨证的关键,反映了疾病的基本变化,是最可靠的临床依据。而猪苓汤证之主症,即是《伤寒论》中所记载的小便不利、渴欲饮水、心烦不眠等症。76例医案统计结果表明,刘师的辨证指标与《伤寒论》猪苓汤证完全相符,不但明确了小便不利、渴欲饮水、心烦不眠三症为猪苓汤之主症(三症共见于一案者,达28例,占3618%),而且还补充了尿血、腰酸痛、浮肿作为猪苓汤证的主要诊断指标。掌握这些,可以说抓住了本证辨证的精髓。213 注意兼症变化 《伤寒论》猪苓汤证从其形成机制和以方测证看,无疑小便不利、渴欲饮水、心烦不眠为本证之主症,而脉浮、发热、或咳、或呕、或利,则是猪苓汤证之兼症。刘师认为,兼症是在主症的前提下出现,它附于主症而存在,且对揭示病机起着重要的辅助作用。如果只抓主症,而对兼症不顾,就不能做到灵活而准确地辨证,也不会制定出有效的治法。76例病案统计结果表明,兼症除有咳、呕、发热外,还常见头晕神疲、心悸等症,由少阴阴虚,或心肾不交,或水气上冲所致。这些症状有时甚至还可以成为证候的主要矛盾,这在辨证用药时要特别注意。 214 详察舌脉之象 76例医案统计结果表明,舌质以红为主,反映了猪苓汤证阴虚内热的病机。舌苔有三种主要表现:一者少苔无苔,反映阴津亏损的病理变化;二者黄苔,为热邪内聚的表现;三者白苔,则为水湿内停的反映。刘师十分重视舌质红、绛,苔白水滑的舌象,舌红绛表示阴虚有热,而苔白水滑,甚至舌面上津垂欲滴,有时伴有舌体胖大,则是水气病变的特有现象。所以这种舌象能准确反映猪苓汤证病变特点。 脉以沉、弦为多,沉主病在于里,弦则为水饮之脉。此外还见阴虚内热的细数脉。 215 重视肾阴虚损 刘师认为,肾阴虚在猪苓汤证发病中起着关键性作用。肾主水的功能是由肾气完成的,而肾气的产生与强弱,则取决于肾阴与肾阳两个方面,肾阴是产生肾气的物质基础,而肾阳则是肾气的功能反映,阴阳二气保持平衡,相互维系,共同促进肾气的生成并保证其主水功能的完成,故肾主水功能包括了肾阴、肾阳两个方面的作用。少阴阳虚,不能温化水液,固然能导致阳虚水泛的真武汤证,然少阴阴虚,无以主水,亦可致阴虚水停的猪苓汤证。不过,肾阴不足所产生的水液病变在病理上有其特征:一方面阴虚导致水停,另一方面肾阴虚不能上济心火,又能产生内热,停水与内热相互搏结,则形成了水热互结这一特殊的病理结果。所以,滋阴清热利水就成为仲景治水气病的又一重要方法。 24 2000年1月 山东中医药大学学报 第24卷第1期 |
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