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导读：这是一则医案。是近代经方家曹颖甫讲述的关于自己年轻时患病及诊治的经过，后有其徒弟姜佐景按对其中奥妙进行揭秘，可谓师徒“一唱一和”，于我辈很有启发。 曹颖甫简介：曹颖甫（1866年—1938年）清末民初名医，注重临床实践，常借临床验案阐发病症变化机理，并以此进一步验证仲景经方的临床实用价值，著作有《伤寒发微》、《金匮发微》、《经方实验录》、《曹颖甫医案》等。  第四一案 白虎加桂枝汤证 曹颖甫师讲授 姜佐景笔记 曹颖甫师曰：余二十五岁时， 能读医书，而尚不善于治病。随表兄陈尚白买舟赴南京应秋试。陈夫妇同宿中舱，余宿前舱。天方溽暑（指盛夏），骄阳如炽。舟泊无锡，陈夫妇相偕登陆，赴浴惠泉，嘱余守舱中。余汗出浃背，又不便易衣，令其自干。饮食起居又不适，因是心恒悒悒然（形容心中忧愁不安的样子）。舟泊五日，方启碇。又五日，乃抵镇江。下榻后，部署初定，即卧病矣。延医疏方，不外鲜藿香、鲜佩兰之属，服之数日，病反加剧，汗出，热不清，而恶寒无已。当夜乘轮赴京，时觉天昏地黑，不知人事。比抵石城（即石头城，南京别称），诸友扶住堂子巷寓所。每小便，辄血出，作殷红色，且觉头痛。 时为八月初五日，距进场之期仅三天矣。是时，姻丈陈葆厚先生已先余到南京。丈精于医，诊脉一过，即亲出市药及荷叶露三大瓶、生梨十余枚以归。并嘱先饮露，饮已，口即不干。顷之又渴，复啖生梨，梨皮不遑削，仅弃其心，顷刻尽十枚。迨药煎成，即进一大碗，心中顿觉清朗，倦极而睡。醒后，头已不痛，惟汗未出。更进二煎，浓倍于前。服后又睡。醒时不觉周身汗出，先小汗，后大汗，竟至内衣夹袄被褥上下皆湿，急起更易，反被以盖。于是方觉诸恙悉除，腹中知饥，索热粥。侍者曰：粥已备，盖陈丈所预嘱者也。初啜一小碗，觉香甜逾恒。稍停，又续进，竟其夜，竟尽二大碗。初七日，即能进场。试期达九日夜，毫无倦容。 余乃惊陈丈医术之神。叩其药，则桂枝石膏二味同捣也。问其价，曰：适逢新开药铺，共费钱六文而已。遂相与大笑。丈，江阴人，邑庠生，精医之外，又能诗词。 救命之恩， 所不敢忘。表伯葆厚先生已于八十四岁归道山（指去世），迄今又四五年矣，清灯夜雨，为之泫然! 姜佐景按：头痛而恶寒，此太阳病未罢也，法当令其汗出而解。然小便已见血出，安复有余液可以作汗，故先饮荷叶露及生梨者，增其液以为作汗之张本也。于是与石膏以清其内蕴之热，与桂枝以祛其外束之寒。寒因汗解，热因凉除。醒来索粥，是即白虎汤之粳米，向之饮露，亦犹（白虎）加参汤之人参。看其啖梨啜露之顷，像煞儿戏。孰知六文二味之中，已含圣法。鸣呼，化仲圣方活而用之，非陈老孰有此巧也！ 白虎加桂枝汤证多见于夏日，诚以炎暑蒸人，胃肠本已热化，入夜凉风习习，未免贪享，故致表里交病。表为寒束，则热无外泄之机，势必愈炽。热既内炽，则更易伤津，使无从作汗以解表。惟有投白虎汤以治其本(肠胃之热)，同时加桂枝以治其标(表证之寒)，标本并治，方可热除津复，汗出表解。 依余经验，桂枝轻至一钱，生石膏轻至三钱，亦可有效。设不尔者，但用白虎以清热，则表证将愈甚，但用桂枝以解表，则内热将愈炽，终不免坏病之变。此理较深，请以弈棋为喻。围棋繁密，请以象棋为喻。夫棋法，必也双炮直列，或也双车并驰，或也炮马互峙，或也双马连环，方可制敌将之死命。否则，单枪匹骑，孤掌难鸣，敌方非但可从容他逸，抑且易事反攻。桂枝、石膏二药之合作而不可分离者，理亦犹是。 或曰：君前谓石膏凉胃，桂枝温胃，何能温凉并进，反获奇功耶？曰：仲圣方温凉并用者，诸泻心汤即在其例。若桂枝与石膏，犹其始焉者尔。盖人体之机构复杂繁沓，灵敏万分，及其病时，作用尤显。各部机构每自能吸取其所需，而放任其所不需者。若论本汤证，则胃取石膏之凉而消热，动脉取桂枝之散而致汗，故二者非但不相左，抑且相成。吾人若惊仲圣之神，何能到此造诣?敢答曰：此尚为仲圣大道之藩篱耳，欲尽赏奇花异卉，请细读《伤寒》、《金匮》。 前桂枝加大黄汤（书中前医案“第四十案”）为七分太阳，三分阳明。今白虎加桂枝汤为七分阳明，三分太阳。二汤之对仗，堪称工整。医者能合用仲圣诸方，即可曲应万变之病，兹二汤特发其凡耳。 元培森还想再按一下：本则医案选自曹颖甫《经方实验录》，通过这则医案，我们可以看出以下几点： 1、良医自古难求。曹若初病即得良医，也便没了后边这么多事。 2、中医处处是生活：a.荷叶露、生梨都可以生津，对内热津伤之人可谓良药。b.身劳汗出后，衣里冷湿，即应立刻更换干燥舒适的衣服，否则再“汗出当风”，容易生病。 3、医家用汗法，应当注意禁忌。亡血伤津这不可用。本案中曹已出现尿血，属亡血，全靠先饮荷叶露、食生梨补其津液，才敢后用桂枝发其表。 4、病后索食是疾病转归的重要转折点，要么死，要么生。转归向死亡的索食叫“除中”，久病之人突然索食，是胃气将亡的征兆；转归向生的索食是胃气来复，这种索食是食欲一点一点起来的，伴随着正气的恢复而来的，并不突然。越是正气恢复，越是有胃气，越是有胃气，人就越是有神气。 5、庖丁解牛可以目无全牛，明医用方可以目无全方，不再死板于前人的某一方，而着眼于前人用方之法。本文中，姻丈陈葆厚先生即白虎加桂枝汤之法，并未圉于白虎加桂枝汤之药。 6、别再说中医是慢郎中，只可以调理调理。急症重症被中医解决的比比皆是。文中曹在初五时候仍处于“昏天暗地，不知人事”的状态，此时距离秋试还有三天。药后初七就可以入场考试。“试期达九日夜，毫无倦容。”大病初愈，可以高强度工作，这是我们不能想象的，但是中医做到了。 7、并不是所有中药都是“日一剂，早晚分服”的。对于急症，危重症，少量频服、一日多剂是有必要的。多时间内多次给予一定量的药液，可以迅速提高血药浓度，促进药效发挥。比如感冒发热时，拿了中药，一日内四次服完两剂，保准汗出热退，脉静身凉，对于上班族还不耽误明天继续上班挣钱。 |
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