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——岳凡/文 河南省人民医院2016级规培生；肖伟/文 河南省人民医院消化内科 难倒了多少大医生的恶心呕吐 这是一个周末的上午，作为一名住院医，我负责跟随主治医师查房，并随时待命接诊梁主任在门诊收治的病人。 不知不觉已到中午，我正要关上电脑准备下班，一张住院证霍霍地来到我的面前。患者及家属满面愁容，住院证上梁主任的门诊诊断：呕吐待查：内分泌肿瘤？食管早癌？糖尿病？药物？因为门诊病人太多、环境吵杂，梁主任都是按照他的诊断套路快速看诊，这张罗列出一系列鉴别诊断的住院证，足以见得梁主任清晰、严谨的临床思维。 分好床位，我就开始认真地询问病史：中老年女性，慢性病程，以“恶心、呕吐1年”为主诉入院。1年前无明显诱因自觉饮食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁，无隔夜素食，伴纳差、乏力，偶有反酸、烧心。曾经于当地县医院查胃镜及活检结果回示：食管距门齿26cm处，符合鳞状上皮高级别上皮内瘤变（食管早癌）。其后就诊于某大型肿瘤医院，检查胸部增强CT示：食管胸上段管壁略增厚，考虑食管癌。可是，因为患者经常恶心呕吐，再加上心脏有严重疾病，就让患者先回当地治疗。回去之后患者和家属不死心，又就诊于当地的三甲中心医院，以“食管癌”为诊断收住肿瘤科，接着的胃镜病理检查，没有找到癌细胞。可是，患者仍然恶心呕吐！于是当地和省会的多家大型医院，反复的胃镜检查，不光是食管癌没有确定下来，更困难的是那恶心呕吐始终没有诊断清楚，当然也就没有治好！ 随着时间的流逝，患者恶心、呕吐的症状越来越重，内心的恐惧夹杂着不甘促使病人来到河南省人民医院，在门诊她们碰到了梁主任，所以，梁主任就给我们写了好几个需要鉴别的疾病，收到了病房。 这个患者的基础病比较多，有高血压、糖尿病、甲亢、痛风，还因为房颤、病窦综合征做了单腔心脏起搏器植入术。给我们述说着病史，家属便把大把的口服药摆在我面前。我告诉他们口服药先照常吃，待我们化验结果出来后再做调整。 上级医师的敏锐性总是比我们更胜一筹，结合患者既往心功能差，有长期服用地高辛药物病史，心电图示：心房颤动，三度房室传导阻滞，我们的肖伟老师同意了我开列的辅助检查，并且帮我补充了地高辛血药浓度的检查。新的一天很快到来了，正在我们查房的时候，化验室给我们报来这个患者的危急值：地高辛血药浓度3.57ng/ml ！这地高辛药物中毒了！ 一切瞬间变得明朗起来。梁主任大查房的时候，耐心地教导我们：“病人因为恶心呕吐多次就诊于多家医院，问题非但没有解决，反倒被冠以“食管癌”的帽子。古人有云：头痛医头，脚痛医脚，那么恶心、呕吐就只是食管、胃肠疾病所引起的吗？恶心、呕吐按发生机制可分为反射性、中枢性、前庭障碍性。反射性包括：咽刺激、胃肠道疾病、肝胆胰、心、肾脏等疾病所致；中枢性呕吐，包括：神经系统疾病、全身疾病（感染及内分泌代谢紊乱等）、药物、中毒、神经因素；前庭呕吐是由于内耳疾病而引起呕吐。药物导致呕吐常见有洋地黄中毒、吗啡、环磷酰胺及其它抗肿瘤药物、麻醉药物等。” 梁主任接着分析：“患者心功能差，长期服用地高辛并自行加量为0.5mg qd，现出现恶心、呕吐及三度房室传导阻滞，均高度提示地高辛中毒。地高辛的治疗剂量与中毒剂量很接近，极易中毒。地高辛中毒常见的不良反应包括：出现新的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力软弱（电解质失调）。少见的反应包括：视力模糊或“黄视”（中毒症状）、腹泻（电解质平衡失调）、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。洋地黄中毒表现中心律失常最重要，最常见者为室性早搏；约占心脏反应的33%。其次为房室传导阻滞，阵发性或非阵发性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。”。接着，梁主任让患者暂时停用地高辛，三天后再次检测洋地黄血药浓度，并请心内科会诊协助诊疗。 停药后，患者症状逐渐好转，第二天已经恢复正常饮食，恶心、呕吐症状完全消失，停药第三天复查地高辛血药浓度1.72ng/ml 。 再次查房，老太太开心地说：“好久没有这么轻松自在地吃饭了，能吃下去胃口就好，胃口一好，整个人都好起来了。”病人和家属心里的石头放下了，但是我们的工作仍在进行，毕竟既往病理提示有高级别上皮内瘤变，我们和心内联合，并且联系了起搏器的经销商，想给患者做进一步的诊断治疗。但是，因为患者体质太差，麻醉评估通不过，所以，我们暂时先让患者回家调养身体，择期过来，我们再给她检查和治疗食管病变！ 这样一个别样的“食管癌”患者，恶心、呕吐1年多，辗转多家医院，看了不少的教授级医生，就这样停用地高辛药物后呕吐不治自愈了。正如梁主任所说：洋地黄中毒是每位医生在本科阶段的课堂上就会学到的知识点，如何把课堂所学的知识与临床疾病联系起来，并且能熟练用于诊断、治疗，就体现了一个医生的临床思维能力。所谓的疑难病例，大概90%都不是真正的疑难，如果树立了正确的临床思维，这些“疑难”病例其实都不疑难！ 在此特别提醒：在口服地高辛时一定要慎重，因为地高辛的治疗剂量与中毒剂量很接近，稍一马虎就会导致地高辛中毒。由于病人之间的个体差异，虽用药量一样，但有的仍会导致中毒。因此服用地高辛时一定要听从医生指导，根据病情合理用药，切不要随意增加剂量及服药次数。在服用地高辛同等剂量的情况下，最好少量多次间隔用药，此法可降低中毒发生率，对病情不急而又易中毒的老年心衰患者尤为适宜。 心脏病患者大多为老年人，因病情复杂，常需与其他药物联合应用，故有可能引起地高辛的血药浓度升高或降低。如心痛定、胺碘酮、利血平、肾上腺素、麻黄碱、钙制剂等会使之升高；阿司匹林、巴比妥等会使之降低。因此，需联合用药时，应在血药浓度监测下经常调整主药和配伍用药的剂量，制订出合理的给药方案。如若患者服用地高辛期间，一旦出现食欲减退、恶心呕吐、腹泻等消化道反应，发生眩晕、头痛、失眠、精神错乱等神经系统症状时，很可能是地高辛中毒的信号，必须及时去医院检查，早发现早治疗，以防止发生中毒。（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授） |
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