前 言 2014年WHO发布首份全球抗生素耐药报告,指出人类已处于『后抗生素时代』,现有的抗生素将对常见感染不再有效,细菌耐药不断增加正威胁人类健康[1]。 肺炎是危及生命的感染,是人类死亡的首要原因之一,滥用抗生素导致多重耐药菌不断涌现。肺炎抗感染治疗不但需要选用合理的药物(drug)及剂量(dosage),同样也需要合理的疗程(duration),全面缩短抗感染疗程已经成为抗生素管理策略(antimicrobial stewardship programs)预防耐药的工作重点之一[2]。 2007年美国《IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南》:
美国《哈里森内科学手册》19版:
英国《戴维德森内科学理论与临床实践》22版:
英国《NICE社区获得性肺炎抗生素处方》2019版:
《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南2016版》:
最新发布的2019年美国《IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南》:
2006年BMJ有随机对照双盲实验剔除了免疫缺陷、重症、吸入性肺炎、不典型病原体、肺克、金葡菌肺炎等,发现轻中度CAP初始阿莫西林如初始治疗有效,3天疗程不劣于8天疗程[9]。 2016年JAMA《CAP的抗菌疗程:一项多中心随机临床试验》共纳入312名患者,抗菌治疗后第5天随机分为干预组与对照组,干预组患者如近48小时内体温≤37.8°C,同时≤1个CAP相关临床不稳定(表1)则停用抗菌素。对照组则由于各自临床医生决定疗程(平均10天)。两组治疗成功率、CAP症状问卷评分均无差异。结论:2007年美国IDSA/ATS指南推荐基于临床稳定标准的短疗程可安全用于住院患者,未增加不良结果发生率[10]。 2018有一篇系统回顾与meta分析研究纳入21个临床试验共4861位临床可评估CAP患者,将抗感染≤6天定义为短疗程,≥7天定义为长疗程。结果发现两组临床治愈率相似无差异,复发率也相似,而短疗程组伴更少的严重不良反应事件,重要的是短疗程组死亡率更低[11]。 传统认为CAP症状缓解后应继续巩固以防复发,这种观点是错误的,不恰当的延长疗程并无益处,反而增加选择性压力导致细菌耐药,增加医疗费用,增加不良事件风险。 很多临床实验发现合理的短疗程并未降低治愈率,普通细菌感染短疗程不差于长疗程。 小结:
作者简介 李勇 参考文献:[1]World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report> [2]Bassetti M, De Waele JJ, Eggimann P, et al. Preventive and therapeutic strategies in critically ill patients with highly resistant bacteria. Intensive CareMed 2015; 41:776–795. [3]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines> [4]Harrison`s Manual of Medicine 19th Edition. [5]Davidson`s Principles and Practice of Medicine 22nd Edition. [6]Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. https://www./guidance/ng138. [7]中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南2016版. 中华结核和呼吸杂志2016年4月第39卷第4期. [8]Metlay JP, Waterer GW, Whitney CG, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. [9]el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ. 2006 Jun 10;332(7554):1355. [10]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. [11]Tansarli GS, Mylonakis E, et al. Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Short-Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2018 Aug 27;62(9). 本文首发:医学界呼吸频道 本文作者:苏州市立医院呼吸与危重症科 李勇 |
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