2019 版 ATS/IDSA 肺炎指南新鲜出炉！16 个要点抢先看！

2019 年 10 月 1 日，美国胸科学会（ATS）与美国传染病学会（IDSA）联合发布了最新版《成人社区获得性肺炎（CAP）诊断与治疗指南》。

这是本指南自 2007 年来的首次更新。与上一版相比，新指南在很多方面都有重大的变化：

（点击查看大图）

但在重症肺炎的判定上，依然遵照上一版指南的标准：

（点击查看大图）

本指南的核心内容由 16 个问题组成，包含了我们临床实践中诊治 CAP 时需要面对的大多数场景。

问题 1：成年 CAP 患者是否需要痰培养帮助诊断？

不常规推荐，除非符合以下条件之一：

1. 重症 CAP（根据表 2 判定），尤其是在插管的情况下；

2.（a）正在经验性治疗 MRSA 或铜绿假单胞菌；

（b）先前曾感染过 MRSA 或铜绿假单胞菌；

（c）已入院并在过去 90 天内（无论是否在住院期间）接受过肠胃外抗生素治疗。

问题 2：成年 CAP 患者是否需要血液培养帮助诊断？

不建议对门诊患者进行血培养。

住院患者也不常规推荐，除非符合以下条件之一：

1. 重症 CAP（根据表 2 判定）；

2.（a）正在经验性治疗 MRSA 或铜绿假单胞菌；

（b）先前曾感染过 MRSA 或铜绿假单胞菌；

（c）已入院并在过去 90 天内（无论是否在住院期间）接受过肠胃外抗生素治疗。

问题 3：成年 CAP 患者是否需要军团菌和肺炎球菌尿液抗原检测以帮助诊断？

不常规推荐，除非符合以下条件：

1. 有流行病学因素做支撑，如军团菌爆发或患者近期有外出旅行；

2. 重症 CAP（根据表 2 判定）。

问题 4：成年 CAP 患者是否应该对呼吸道样本进行流感病毒检测以帮助诊断？

当流感病毒在社区中传播时，我们建议使用快速流感分子检测（例如，流感核酸扩增检测）来检测流感，这比快速流感诊断检测（例如抗原检测）更可取。

问题 5：PCT 水平正常的 CAP 患者，是否推荐经验性使用抗生素？

无论初始的 PCT 水平如何，如果怀疑 CAP 且有胸片证据支持，均需经验性使用抗生素。

问题 6：如何判断 CAP 患者应当门诊治疗还是住院治疗？

除了临床判断以外，我们建议临床医生使用经过验证的临床评分进行预后判断。优先使用肺炎严重程度指数（PSI）而非 CURB-65。

问题 7：如何判断 CAP 患者需要一般住院治疗还是 ICU 治疗？

对于需要升压药的低血压患者或需要机械通气的呼吸衰竭患者，建议直接入住 ICU。

对于不需要升压药或机械通气的患者，请结合表 2 及临床具体情况进行判断。

问题 8：如何为门诊 CAP 患者选用合适的抗生素？

如下表所示：

（点击查看大图）

问题 9：对无 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的住院 CAP 患者，经验性抗感染的抗生素方案是？

9.1 非重症 CAP 患者

建议以下两个方案二选一：

（1）联合使用β-内酰胺（氨苄西林+舒巴坦每 6 小时 1.5–3 g，头孢噻肟每 1-2 小时 1-2 g，头孢曲松每天 1-2 g 或头孢太啉 600 mg 每 12 小时）和大环内酯（阿奇霉素 500 每天一次或克拉霉素 500 毫克，每天两次）；

（2）呼吸道氟喹诺酮单药治疗（左氧氟沙星每日 750 mg，莫西沙星每日 400 mg）。

对于喹诺酮类或大环内酯类有禁忌的患者，可采用第三种方案：

联合使用β-内酰胺类（氨苄西林+舒巴坦，头孢噻肟，头孢洛林或头孢曲松，剂量同上）和多西环素 100 mg 每天两次。

9.2 无 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的重症 CAP 患者

建议两个方案二选一，但前者的证据等级更高：

（1）β-内酰胺加大环内酯；

（2）β-内酰胺加呼吸性氟喹诺酮。

问题 10：对于住院的疑似吸入性肺炎患者，是否需要常规治疗以外的抗厌氧菌治疗？

不常规推荐，除非怀疑有肺脓肿或脓胸。

问题 11：对有 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的住院 CAP 患者，是否应采用广谱抗生素治疗？

我们建议取消医疗机构相关性肺炎（HCAP）这一分类，以扩大成人 CAP 患者可选用抗生素的病原体覆盖范围。

如果存在经验证的 MRSA 或铜绿危险因素，我们建议临床医生经验性地覆盖 MRSA 或铜绿。

MRSA 的经验性治疗选择包括万古霉素（每 12 小时 15 mg / kg，根据水平调整）或利奈唑胺（每 12 小时 600 mg）。

铜绿假单胞菌的经验治疗选择包括哌拉西林-他唑巴坦（每 6 小时 4.5 克），头孢吡肟（每 8 小时 2 克），头孢他啶（每 8 小时 2 克），氨曲南（每 8 小时 2 克），美罗培南（1 克）每 8 小时一次）或亚胺培南（每 6 小时 500 毫克）。

问题 12：住院 CAP 患者能否使用糖皮质激素治疗？

不常规推荐，除非患者有难治性脓毒性休克。

问题 13：流感检测呈阳性的 CAP 患者，治疗方案应包括抗病毒治疗吗？

推荐对流感检测呈阳性的门诊（有条件推荐，证据质量低）和住院（强烈推荐，证据治疗高）的成人 CAP 患者进行抗流感治疗，如奥司他韦，与病程长度无关。

问题 14：在患有 CAP 且流感检测呈阳性的成年人中，治疗方案应包括抗菌治疗吗？

我们建议对具有 CAP 临床和放射学证据且在住院和门诊环境中流感检测呈阳性的成年人，初始治疗中应包括抗菌治疗。

问题 15：对病情正在好转的成人 CAP 门诊或住院患者，抗生素治疗合适的持续时间是多少？

抗生素治疗应持续进行，直到患者达到临床稳定（心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温等生命体征以及进食能力和心理状态回归正常），总时长应在 5 天以上。

问题 16：对于病情改善的 CAP 患者，是否需要胸部影像学复查？

对于症状在 5-7 天内缓解的成人 CAP 患者，建议不要常规复查胸部影像学。如果患者符合筛查肺癌的条件，应按照临床指示进行。