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社区获得性肺炎通常不为大家所重视，但其死亡率却很高，三分之一的患者1年内因出院后的肺炎感染死亡。尽管全世界多达18%因社区获得性肺炎住院的患者中至少具有一种免疫抑制的危险因素，但关于这一人群中社区获得性肺炎管理的强有力的证据却很少。我们应掌握社区获得性肺炎临床管理的几个特点，以降低免疫功能正常和免疫功能低下患者与社区获得性肺炎相关的死亡率、发病率和并发症，这些特点包括快速诊断、病原学溯源、并发症（如呼吸衰竭、脓毒症和多器官衰竭等）的预防和管理、依据患者危险因素和当地病原体流行病学数据进行经验性抗生素治疗、个体化抗生素治疗、从静脉输注抗生素到口服抗生素治疗转换的时机、出院计划和长期随访。本文介绍了关于成人社区获得性肺炎的最新观点，并对临床和转化研究提出建议。
社区获得性肺炎是一种由医院外获得的肺实质感染引起的急性疾病。它是导致免疫功能正常的患者和免疫功能低下的患者发病和死亡的主要原因之一。不幸的是社区获得性肺炎常常容易被忽视，但却又是很常见的医疗事件。公众缺乏紧迫意识，公共和私人层面的经济投资很少，以及缺乏宣传和疾病意识，这些都令人担忧。在本文中，将对成人社区获得性肺炎的证据进行回顾，特别是那些住院的患者。这里将不讨论COVID-19的临床表现和管理，也不考虑医疗保健相关性肺炎（health-care-associated pneumonia）的定义，以符合已公布的指南变化。尽管最初制定医疗保健相关性肺炎的定义是为了识别具有多重耐药菌或对标准社区获得性肺炎治疗产生耐药性的风险因素的患者，但随后的证据表明，医护相关型肺炎风险因素在检测高危患者方面既不敏感也不特异。不良的临床预后与年龄及其并发症有关，而不是与多耐菌有关。单一风险因素，如居住在养老院或长期护理机构，应仔细考虑，因为它们与高死亡率和其他特殊情况（如营养不良和急性意识障碍）有关。 全球疾病、伤害和危险因素研究显示，2016年发生了约3亿3650万例下呼吸道感染，导致全球每10万人中有322名患者感染。在美国，2016年社区获得性肺炎的门诊就诊人数超过420万次，2017年急诊就诊人数为128.6万人次。在美国进行的一项为期两年的研究中，校正年龄因素后，每年的发病率为10万名成年人中有649名社区获得性肺炎住院（住院接受治疗），相当于美国每年有超过150万成人因社区获得性肺炎而住院。住院期间的死亡率为6.5%；30天后的死亡率为13.0%，6个月后的死亡率为23.4%，1年后的死亡率为30.6%。在低收入国家，以人口为基础的肺炎流行病学数据很少，主要基于医院登记，肺炎是成人住院的最常见原因之一。南美洲三个城市的社区获得性肺炎的发病率从每年1.76‰发病到每7.03‰不等。与社区获得性肺炎相关的大部分死亡率可能归因于现有的合并症、并发症可能是导致死亡的最后一步，特别是在表现不佳和严重基础疾病的患者中，因此，与社区获得性肺炎相关的一部分死亡可能无法预防。社区获得性肺炎的患者每年都承受着巨大的经济负担，住院费用很高。一个在医院管理的社区获得性肺炎发作与平均全因导致的总医疗费用有关，无并发症的病例平均为11148美元，复杂病例为51219美元。在过去的20年里，引起社区获得性肺炎的不同因素被确认。与社区获得性肺炎风险增加相关的临床条件包括：肺炎史（优势比[OR]≤6.25）；慢性心血管疾病（OR≤3.20）；脑血管疾病、中风和痴呆（OR≤2.68）；神经系统或精神疾病（OR≤3.20）。慢性呼吸道疾病，包括慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管炎或哮喘（OR≤2.17）；吞咽困难（调整OR[aOR]从2.10到11.90）；糖尿病（aOR≤1.33）；癌症（aOR≤1.42）；和慢性肝病（aOR≤1.87）或肾病（aOR≤1.78）。一些生活方式因素与社区获得性肺炎的风险增加有关，即酗酒或酒精中毒史（OR≤2.91），体重不足（OR≤2.20），与10人以上居住（OR≤2.20），目前吸烟状况（aOR≤2.00），以前吸烟状况（aOR≤1.04），以及儿童暴露于社交场所（OR≤1.48）。最后，导致免疫缺陷状态的临床条件和治疗方法是社区获得性肺炎的关键决定因素。
社区获得性肺炎的临床表现差异很大，从以发烧和咳嗽为特征的轻度肺炎，到以脓毒症和呼吸衰竭为特征的重度肺炎，具体表现取决于患者的免疫系统特征和病原体毒性之间的相互作用。疑似社区获得性肺炎的依据是提示急性下呼吸道感染的体征或症状（如咳嗽、发热、咳痰、呼吸困难、胸痛和新的胸部病灶性体征），而社区获得性肺炎的明确诊断需要在胸部X射线、胸部CT或肺部超声检查中发现新的肺部浸润的证据。一项大型观察性研究发现，在不同的临床症状和检查结果中，那些在就诊后1周内接受胸部X光检查的患者中，有显著的独立预测肺炎的因素：体温37.8℃或更高，肺部听诊有啰音，氧饱和度低于95%，脉搏每分钟100次及以上。社区获得性肺炎的诊断在特殊人群中可能具有挑战性，包括老年（65岁或以上）患者和免疫力低下的患者，他们的体征或症状不典型。嗜睡和精神状态的改变，包括谵妄可能是社区获得性肺炎的征兆，特别是老年患者且没有发烧的情况下。社区获得性肺炎的临床表现也取决于引起感染的病原体，军团菌引起的社区获得性肺炎经常与低钠血症、干咳或乳酸脱氢酶升高有关，而支原体引起的社区获得性肺炎则与肺外表现如脑炎、急性精神病或中风有关。两项早期的研究调查了如何根据临床参数和实验室结果（包括入院时的C反应蛋白与降钙素原比值）将军团菌和支原体与其他原因的社区获得性肺炎区分开来；还得出了军团菌的具体临床预测规则。一项前瞻性队列研究发现，咳嗽、呼吸困难和胸痛是肺炎球菌性肺炎患者最常见的呼吸系统症状，而高达22%的病例会出现咯血，并伴有大量非呼吸系统症状。在未进行胸部影像学检查的情况下单一的一组症状不能诊断社区获得性肺炎。当以胸片为参考标准时，在有呼吸道症状的患者中，发热、心动过速、肺部啰音和缺氧的组合的阳性预测值显示低于60%。诊断社区获得性肺炎需要有相应临床症状的患者且合并有胸部X射线、胸部CT或（和）肺部超声检查的相关影像学证据。后前位和侧位胸部X光片是明确诊断社区获得性肺炎最常用的影像学技术，有局灶性非节段性或大叶性肺炎、多灶性支气管肺炎或小叶性肺炎、局灶性或弥漫性间质性肺炎征象，有或无并发症存在如胸腔积液等。尽管影像学检查有助于临床医生的诊断，但仅凭这些表现不能做出社区获得性肺炎的因果诊断。一些疾病可能与社区获得性肺炎相似，初次胸片检查时无浸润表现，但24-72小时后就可能有阳性表现。当临床疑诊为肺炎而胸部X线片阴性时（如免疫力低下的患者），或疑诊有并发症时（如肺脓肿），以及出现新的或失代偿的合并症时（如肺栓塞或癌症），通常需要做胸部CT。一项多中心的前瞻性研究表明，社区获得性肺炎住院患者在CT扫描中可以发现肺炎的证据，但在同时进行的胸部X射线检查中没有发现，其病原体、疾病严重程度和结果仍然与胸部X射线显示肺炎证据的患者相似。高达30%的胸部X射线诊断为肺炎的患者CT未见异常，而三分之一胸部X射线阴性的患者可能有符合肺炎的CT变化。在过去10年中，深度学习-基于算法的开发和测试，用于区分患有主要胸部疾病（包括肺炎）的胸片和没有疾病的胸片，并显示其在提高临床实践质量和效率方面的潜在作用。在过去的20年里，肺部超声检查被证明在诊断社区获得性肺炎方面有很大的作用，一项荟萃分析显示，ROC曲线下的面积为0.95，对于用肺部超声检查诊断肺炎，汇总的敏感性为94%（95% CI 92-96），汇总的特异性为96%（94-97）。表1报告了胸部X射线、胸部CT和肺部超声检查在诊断肺炎方面的优势和局限。为了在社区获得性肺炎的诊断和管理中更好地将患者的症状与下呼吸道的客观受累结合起来，这些技术的使用应继续发展。
| 特点 | 局限 | 胸片 | 辐射剂量比CT低；容易获得；性价比高；省时 | 表现会受到其他并发症的影响；对排外肺炎不敏感；早期评估难以发现渗出，但后期可能可以发现；结构收到患者情况的影响 | 胸部CT | 排除肺炎的敏感性高；确保早期诊断和评估特定人群的并发症（例如，免疫功能低下的患者）；识别具有特定原因（例如，支原体肺炎、金黄色葡萄球菌、肺真菌); 评估新的或失代偿的合并症（如肺栓塞或癌症） | 费时；辐射剂量高；性价比不会因患者具体情况而改变 | 胸部超声 | 无辐射；不能接受辐射的人群也可使用；可获得动态图像；可以发现胸腔疾病；省时 | 对排外肺炎的敏感性较差；受原理所限无法检测到正常通气的肺部中介于肺实质和胸膜线的肺炎 |
目前有不同的实验室方法来评估肺炎的病因，包括呼吸道标本的镜检和培养、血液培养、尿液抗原、血液抗体，以及核酸检测，如PCR等。然而，尽管进行了广泛的实验室检测，但只有三分之一的病人可以确定社区获得性肺炎的病因。肺炎链球菌和呼吸道病毒是社区获得性肺炎患者中最常见的病原体。引起社区获得性肺炎的其他常见细菌有流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌和非典型病原体，如军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。在4.7%的社区获得性肺炎住院患者中，至少可以分离出一种非典型病原体。与典型病原体引起的社区获得性肺炎患者相比，非典型病原体引起的社区获得性肺炎患者明显年轻且合并症更少。在呼吸道病毒中，流感病毒和鼻病毒似乎是病毒性社区获得性肺炎的最常见病因。据报道，与社区获得性肺炎有关的其他呼吸道病毒包括副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒和冠状病毒。呼吸道病毒在细菌性社区获得性肺炎发展过程中作为单一病原体或辅助因素的程度还没有确定。在全球范围内，每种单一病原体作为社区获得性肺炎病因的流行程度和影响是各不相同的，因地理环境、卫生保健系统、疫苗接种率和特定的宿主风险因素而不同。
在社区获得性肺炎微生物学中，最相关的挑战之一是管理耐药病菌--即对肺炎患者通常使用的一种或多种抗生素具有抗药性的病菌。包括非社区获得性细菌（鲍曼不动杆菌、耐万古霉素的肠球菌和诺卡迪亚菌）、霉菌、真菌（烟曲霉、寄生虫、新隐球菌和螺旋体肺炎）以及除流感以外的病毒。对于肺炎双球菌引起的社区获得性肺炎病例，全球耐药病例的流行率为1.3%，多药耐药病例为0.2%，极度耐药病例为0.03%，并且在全球范围内有所不同，各大洲和国家之间存在相关差异。确诊的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎的流行率在全球范围内约为3%，与MRSA社区获得性肺炎相关的三个独立风险因素是以既往MRSA感染或定植，复发的皮肤感染和重症肺炎。铜绿假单胞菌引起的社区获得性肺炎在世界范围内的发病率约为4%，耐抗生素铜绿假单胞菌引起的社区获得性肺炎约为2%，耐多药铜绿假单胞菌引起的社区获得性肺炎约为1%。有假单胞菌感染或定植史，或同时有慢性肺部疾共存，会显著增加耐抗生素的铜绿假单胞菌引起的社区获得性肺炎的风险。最后，在高达6%的社区获得性肺炎患者中发现了肠杆菌科，包括肺炎克雷伯氏菌和大肠杆菌，而在所有社区获得性肺炎患者中，有1-2%的患者存在耐多药的肠杆菌科。特定病原体的风险因素在表2中报告。在过去的十年中，社区获得性肺炎一直基于“致病性细菌吸入无菌肺泡的发病机制”。新一代测序技术的使用为下呼吸道的微生物组提供了新的视角，微生物形成了复杂的菌群落，其中微生物与宿主和微生物与微生物之间的相互作用在宿主对病原体的易感性中具有重要作用。许多引起社区获得性肺炎的病原体可能是正常肺部微生物群的一部分，而当环境发生变化可能导致这些细菌中的一种过度生长。在独立培养技术和肺部微生物组研究的基础上，可以描述一个新的框架，即从导致肺炎的独特病原体的概念转变为一个被破坏的微生物群落，这些微生物可能会增强彼此的致病潜力。
| 危险因素 |
| 耐药链球菌肺炎 | 哮喘（对青霉素和大环内酯耐药）；肝病（对四环素耐药）；支气管扩张症（对青霉素耐药） |
| 军团菌肺炎 | 高龄；酗酒；吸烟；慢性疾病；免疫抑制；器官移植；易感性环境因素：包括通宵外出和家庭管道的变化 |
| 支原体及衣原体肺炎 | 年轻；女性；没有或极少有其他疾病 |
| 肠杆菌感染 | 男性；严重的社区获得性肺炎；低体重；先前有耐广谱β内酰胺细菌感染 |
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| 多耐肠杆菌感染 | 心血管疾病；过去12个月有因多耐肠杆菌感染而住院治疗 |
| 铜绿假单胞菌 | 曾有假单胞菌感染或定植；曾做过气管切开术；支气管扩张；侵入性呼吸系统或循环支持；有非常严重的COPD |
| 耐药铜绿假单胞菌 | 曾有铜绿假单胞菌感染；气管切开术；侵入性呼吸系统或循环支持 |
| 多重耐药铜绿假单胞菌 | 曾有铜绿假单胞菌感染；侵入性呼吸系统或循环支持；COPD |
| MRSA | 曾感染MRSA或有定植；反复皮肤感染；重症肺炎 |
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在诊断社区获得性肺炎后，最常见的血液检查是白细胞、C反应蛋白和降钙素原，这些都是评价机体炎症状态的指标。其他测试如血乳酸、肝肾功、凝血功能检查，有助于评估相关器官的损伤，如严重脓毒症和多器官功能衰竭，并帮助指导临床医生评估疾病的严重程度和决定护理地点。在过去的20年里，很多讨论都集中在将降钙素原作为社区获得性肺炎患者启动经验性抗生素治疗的生物标志物，阈值为0.25μg/L或更高，表明是细菌性肺炎；0.1μg/L或更低，表明是病毒感染的可能性。有一项研究显示，降钙素原不能区分病毒和细菌感染，也证明了这种争议。在大多数情况下，至少要做一次微生物检测。患有社区获得性肺炎的住院患者，地理区域和疾病严重程度会影响检测频率和检测的诊断结果。国际指南通常建议对严重的社区获得性肺炎住院患者、患有严重脓毒症或脓毒症休克的患者、有特殊情况（如免疫抑制）的患者、有耐药性病原体风险的患者以及对初始经验性治疗无反应的患者进行微生物学检测。美国胸科协会和美国传染病协会（ATS和IDSA）的最新指南既不建议也不反对对所有在医院管理的社区获得性肺炎的成人常规进行痰液革兰氏染色和培养。是否对患者进行培养，应该由临床医生根据临床表现、当地的病原学和抗生素管理程序来确定。一个主旨就是对于有MRSA或铜绿假单胞菌引起的社区获得性肺炎风险因素的患者，以及正在考虑覆盖MRSA或假单胞菌的患者，要获取痰液进行革兰氏染色和培养。2019年ATS和IDSA指南指出，过去90天内的感染和住院以及使用静脉抗生素治疗是导致医生进行痰液培养的两个最重要的风险因素。血培养对社区获得性肺炎住院患者预后的影响尚未得到充分评估，研究显示结果不一。专家建议对于严重的社区获得性肺炎住院患者，接受针对MRSA或铜绿假单胞菌的经验性抗生素治疗的住院患者，或过去90天内曾感染过MRSA或铜绿假单胞菌，或曾住院并接受静脉抗生素的患者，在治疗前应进行血培养（因为培养的延迟会对患者造成不良后果）。对肺炎链球菌肺炎和嗜肺军团菌的尿液抗原检测是快速且容易获得的；它们被包括在大多数社区获得性肺炎的算法中。然而，尽管有很高的特异性，但因为其低敏感性导致不能排除由肺炎链球菌和嗜肺军团菌引起的肺炎。在临床结果或抗生素治疗时间方面，基于这些检测的病原体定向治疗与基于指南的治疗相比，没有发现任何好处。两种检测都被推荐用于严重的社区获得性肺炎，军团菌测试也被推荐用于流行病学原因（如暴发）。虽然目前有衣原体、支原体和军团菌的血清学检测，但其临床用途存在争议，尤其是考虑到结果的延迟。肺炎支原体血清学的特异性不够高；此外该试验通常在发病后7天左右变为阳性。目前可用于细菌和病毒的实时和宏基因测序可在几小时内提供结果，是快速诊断社区获得性肺炎因果关系的有希望的方法。尽管尚未发表评估流感检测对社区获得性肺炎患者预后影响的研究，但建议在流感季节使用快速分子检测进行流感检测。最后流感快速抗原检测和病毒培养的敏感性在老年住院成人中进行时都很低。
目前已经有不同的严重程度评估工具来预测死亡率和其他临床事件（如进入重症监护室和菌血症），并帮助医生的临床决定，包括治疗地点。肺炎严重程度指数（PSI）和CURB-65是最常用的严重程度评分。PSI指导最初的护理地点的决定，并确定可以在医院以外的环境中管理的低风险患者。CURB-65的使用比PSI简单，但在指导治疗地点的决定方面不太有效。国际指南建议，使用被证实有效的临床预测规则代替临床评价来进行预后评估。最新的ATS和IDSA指南指出，更倾向于使用PSI而不是CURB-65来决定治疗地点。值得注意的是，决定治疗地点不仅要考虑死亡风险，还要考虑其他几个医疗和社会因素。入住ICU是管理社区获得性肺炎患者的一个关键决定，需要血管升压药的低血压或需要机械通气的呼吸衰竭是ATS和IDSA指南用来定义重症肺炎的主要指征，还有其他次要标准。其他评分也被用来预测进入ICU的情况（例如，所谓的SMART-COP评分和REA-ICU指数），以及生物标志物（例如，促肾上腺髓质素）。也被测试以评估它们在预测ICU入院方面的表现。一旦诊断为社区获得性肺炎，应根据最可能的病原体、当地微生物学、患者对特定病原体的风险因素、肺炎严重程度、患者机体和潜在的抗生素过敏以及成本-效益评估等因素，尽快开始经验性抗生素治疗。关于社区获得性肺炎患者经验性抗生素治疗的指南建议应根据当地流行病学数据和卫生保健系统的特点进行严格的解释和个性化处理。 ATS和IDSA指南建议，对于没有合并症或耐药微生物危险因素的健康门诊患者，可选择阿莫西林、多西环素或大环内酯类药物（仅在肺炎球菌对大环内酯类药物耐药率<25%的地区）。对于有合并症的门诊患者，社区获得性肺炎的治疗方案包括呼吸道喹诺酮类药物的单一疗法，或阿莫西林-克拉维酸或头孢类药物和大环内酯或多西环素的联合疗法疾病的严重程度、MRSA和铜绿假单胞菌的危险因素是对社区获得性肺炎的住院患者进行经验性抗生素治疗时需要调查的三个关键因素。根据喹诺酮类、β-内酰胺类和大环内酯类药物治疗的证据，建议对患有非严重社区获得性肺炎的成人住院患者进行β-内酰胺类加大环内酯类的联合治疗或呼吸道喹诺酮类的单一治疗，并且没有MRSA或铜绿假单胞菌的危险因素。没有随机对照试验评估严重社区获得性肺炎患者的经验性抗生素治疗，2019年ATS和IDSA指南建议对没有MRSA或铜绿假单胞菌危险因素的患者采用β-内酰胺类加大环内酯或β-内酰胺类加呼吸道喹诺酮类。如果存在MRSA或铜绿假单胞菌的危险因素，并有当地微生物学数据支持，建议增加经验性抗MRSA或抗假单胞菌的药物。由于许多研究显示，使用卫生保健相关的肺炎分类来识别具有潜在的耐多药细菌风险的患者已经过时，该分类方法的效果较低，并且有使用广谱抗生素过度治疗的潜在风险，因此已被放弃。一旦在社区获得性肺炎患者中确定了致病的病原体，就可以针对确定的病原体进行抗生素治疗。近15年来，美国食品和药物管理局（FDA）首次批准了三种新的抗生素用于治疗社区获得性肺炎：德拉沙星 (2019年10月）、奥玛达环素（2018年10月）和来福灵（2019年8月）。德拉沙星是一种阴离子型喹诺酮类药物，在一项3期临床试验中显示出其与莫西沙星的非劣效性，在患有慢性阻塞性肺病或哮喘的患者和重症患者的早期临床反应中具有优势。奥玛达环素是一种氨甲基环素，在临床反应方面显示不逊于莫西沙星，在各种病原体类型和病人亚群中都有很高的临床成功率。德拉沙星是一种新型胸膜素抗生素，对革兰氏阳性和非典型生物具有广泛的活性，在两个3期临床试验中，在社区获得性肺炎患者中显示出与莫西沙星相似的疗效，无论是否使用利奈唑胺。建议对患有社区获得性肺炎和流感检测呈阳性的住院病人和门诊病人进行流感治疗，这与诊断肺炎前的症状和体征的持续时间无关。有几种药物被批准用于治疗和预防流感，但每年的疫苗接种仍然是预防和控制流感的基础。无并发症的流感通常在接受或不接受抗病毒治疗的情况下得到改善。然而，抗病毒药物会缩短从症状到临床改善的时间。流感的并发症有细菌感染、病毒性肺炎和心脏事件。美国疾病控制和预防中心（CDC）推荐四种经美国FDA批准的流感抗病毒药物：培拉米韦、扎那米韦、磷酸奥司他韦和巴洛沙韦马波西酯。两种较早的药物金刚烷胺和金刚乙胺被批准用于治疗和预防甲型流感病毒感染，但许多病毒株，包括2009年的H1N1流感病毒，现在都有了耐药性。美国疾病控制与预防中心(CDC)没有推荐金刚烷胺和金刚乙胺用于治疗目前流行的流感病毒。脓毒症、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征是社区获得性肺炎的最严重并发症。此外，社区获得性肺炎患者在出现脓毒性休克后需要进入ICU，或因呼吸衰竭需要机械通气，其死亡率可高达50%。因此，需要对社区获得性肺炎及其急性并发症进行早期识别和管理。这些措施包括正确诊断和治疗感染、液体管理、使用血管收缩药物、呼吸支持和其他ICU支持性治疗，如营养、早期活动和预防继发性感染（如呼吸机相关肺炎）。社区获得性肺炎合并急性呼吸衰竭的病人可能需要通气和非通气的管理。尽管在过去的二十年里，持续气道正压和无创通气在临床实践中被逐渐用作社区获得性肺炎相关呼吸衰竭的一线通气支持，但一项系统回顾显示，评估这两种技术使用情况的研究非常匮乏。使用头盔式和经鼻高流量氧疗似乎是有希望的工具，但其作用需要通过未来的研究加以证实。控制过度的全身炎症反应是社区获得性肺炎管理的一个目标，特别是在诊断后的早期，以防止全身并发症和更坏的结果。尽管临床康复，一些社区获得性肺炎患者出院时仍伴有亚临床炎症，这可能与死亡风险增加有关。在过去的20年里，关于使用糖皮质激素作为社区获得性肺炎住院患者的辅助治疗的有希望的数据已经发表。一项对试验中招募的1506名患者的研究表明，给社区获得性肺炎住院患者开糖皮质激素可以缩短临床稳定的时间和住院时间，但对总体死亡率没有统计学上的显著影响。只有一些荟萃分析表明，激素在降低严重社区获得性肺炎病例死亡率方面有好处，但存在显著的潜在风险(例如血糖升高、流感病例中较高的继发感染率和死亡率以及长达90天的并发症)。迄今为止的事实证据是可能低估了风险和危害，2011年欧洲呼吸协会和2019 AST与IDSA指南不推荐常规使用激素在普通社区获得性肺炎、重症肺炎、或重症流感肺炎。完成的试验(NCT01283009)的结果可能会进一步告知临床医生这个主题。在急性呼吸窘迫综合征患者中使用糖皮质激素的结果有好有坏。脓毒症拯救生存运动目前建议对所有难治性脓毒症休克患者进行短期氢化可的松治疗。经验性抗生素治疗开始后，社区获得性肺炎患者的结果取决于宿主特征（如免疫系统、合并症和表现状态）；病原体特征（如毒力、敏感性和对抗菌素的耐药性）；以及抗生素特征，如时间、治疗的充分性和药代动力学因素之间的相互作用。患者可能出现临床改善（早期，在开始使用抗生素后的早期3或4天内；或晚期：4天后）或临床恶化（早期或晚期），或者与基线相比，可以保持相同的严重程度（非消散性肺炎），临床可能不会出现改善。在美国一项针对7449名社区获得性肺炎住院患者的研究中，77%的患者有临床改善，20%的患者治疗未改善，3%的患者没有解决社区获得性肺炎。在30天内，病情好转的病人的死亡率为6%，临床失败的病人的死亡率为34%，而未解决的肺炎病人的死亡率为34%。1年后的死亡率在好转的患者中为23%，没有好转的患者中为52%，而未消退的肺炎患者中为51%。一旦患者开始接受社区获得性肺炎的抗生素治疗，鉴定临床稳定性是医生的一个关键步骤。国际指南（专家意见1）提出了不同的临床稳定性标准，并初步尝试将生物标志物（如C反应蛋白或降钙素原）纳入其中，以提高标准性能。似乎没有一套标准在识别临床改善方面有优势。对于免疫功能正常且对治疗有反应的社区获得性肺炎患者，通常预计在开始抗生素治疗后的第3或4天左右达到临床改善。有几个因素可能与临床稳定的延迟有关，包括病人的特点、局部或全身并发症、特定病原体的特点和对治疗的坚持。达到临床稳定的时间是社区获得性肺炎中最重要的早期结果，已被广泛接受为指导住院期间从静脉注射到口服抗生素治疗的工具，以及确定抗生素治疗的持续时间和判断是否适合出院。在社区获得性肺炎患者中，如果在头4天内转为口服治疗，死亡率没有差异，住院时间和药物不良反应也有明显减少。
由于缺乏有力的证据，抗生素治疗的合适时间一直受制于专家意见。迄今为止，社区获得性肺炎患者一直采用相对标准的、长时间的抗生素治疗，疗程为7天至14天。合适的抗生素治疗时间应平衡因短期治疗而导致的疾病、病情进展或并发症的风险，以及与长期抗生素治疗有关的抗生素耐药性和不良药物事件的风险。一些研究已经调查了较短的抗生素治疗时间的效果。2018年的一项荟萃分析评估了21项临床试验，比较了6天或更少与7天或更长时间的抗生素治疗的有效性和安全性，结果显示无论患者的病情或肺炎的严重程度如何，都有类似的临床治愈。与长疗程治疗相比，短疗程治疗的严重不良事件更少，死亡率更低。2016年的一项多中心、非劣效性、随机、临床试验显示，2007年ATS和IDSA根据临床稳定性标准对抗生素治疗时间的建议，可以在社区获得性肺炎的住院患者中安全实施。有肺部以外并发症的患者，或由特定病原体（如军团菌和MRSA）引起的肺水肿和肺炎，可能会从长时间的治疗中受益。用临床稳定性标准、生物标志物或一些抗生素的药理特性观察对社区获得性肺炎的抗生素治疗时间进行个体化治疗。目前的科学证据显示，降钙素原指导的抗生素管理减少了肺炎患者的抗生素暴露，而不增加死亡率。2018年的一项患者荟萃数据分析，从12个国家的26项试验中招募了6708名患者，显示降钙素原可以帮助指导急性呼吸道感染患者的抗生素治疗，减少抗生素暴露和不良事件的风险，并提高生存率。评估未消散性肺炎的定义和原因的研究很缺乏。通常情况下，非消散性肺炎被认为是一种临床综合征，其特征是与呼吸道感染相适应的症状和体征以及胸部X光片上的浸润，在开始使用抗生素后仍然存在，患者的临床状况既没有改善也没有恶化。更多关于社区获得性肺炎患者治疗失败的证据已经产生，其发生率在6%到31%之间。此外，当治疗失败发生时，它大大增加了并发症、住院时间和死亡率的风险，特别是在严重的社区获得性肺炎患者中。治疗失败是根据不同的参数来定义的，包括症状（如呼吸困难和精神状态改变）、生命体征（如发烧、呼吸频率和氧饱和度）、实验室（如白细胞和动脉血氧分压）和影像结果，以及是否需要进行侵入性手术治疗。据一项研究表明：如果在住院的第一周满足以下一个或两个标准，就会出现临床衰竭：急性呼吸衰竭，需要机械通气或急性血流动力学恶化，需要使用血管加压药物。早期临床衰竭被定义为入院后第1至3天内发生的衰竭，而晚期临床衰竭被定义为住院后第4至7天内发生的衰竭。确定临床失败的原因是改善病人预后的关键步骤。可以根据与宿主、药物、病原体有关的原因进行调查，包括最初的疾病严重程度、高龄、新的或失代偿的临床表现、是否存在胸腔积液或肺水等并发症、病原体特征（如耐药菌）以及滥用抗生素。社区获得性肺炎患者在30天内的再入院率为15%至20%，据报道30天全因再入院率的中位数为17%。再入院的主要原因不仅与社区获得性肺炎有关（高达25%的病例），而且还与心血管事件的发生有关。再入院的预测因素包括：并发症、性别、年龄等人口统计学资料、社会经济状况、既往治疗情况、实验室检查、生命体征、药物和院内临床严重程度的演变。肺炎导致长期死亡率，6个月高达23-4%，12个月高达30-6%。长期死亡率的预测因素包括年龄、合并症、较差体质、心血管并发症、炎症和最初的疾病严重程度。高达30%的社区获得性肺炎住院患者会出现心血管并发症，包括新的或恶化的心力衰竭或心律失常以及心肌梗塞或中风，包括急性的和此后10年内的。在肺炎球菌社区获得性肺炎的情况下，几乎20%的患者有一个或多个这样的心脏事件。心脏并发症可能是由于几种情况造成的：包括原发病、相对缺血、交感神经系统的上调、肺炎球菌蛋白毒力因子、系统性炎症以及病原体对心血管系统的直接损害。一项前瞻性队列研究显示，每4名住院的社区获得性肺炎患者中就有1名有中度至重度的认知障碍，这种障碍在肺炎后至少持续1年，三分之一有轻度认知障碍。流感疫苗可以显著降低流感和细菌性肺炎的风险。估计疫苗对预防与流感相关的肺炎的效果在56.7%到60.2%之间。流感疫苗对居住在社区或疗养院的60岁或以上的人因流感或肺炎而住院的有效性在25%至53%之间。然而，流感疫苗的有效性每年都会有所不同，这取决于几个因素，包括流通的流感菌株和疫苗相关抗原之间的抗原匹配。与肺炎球菌有关的下呼吸道感染可在接种两种类型的疫苗后得到预防：非结合型肺炎球菌多糖疫苗（PPSV）和肺炎球菌结合疫苗（PCV）。多糖疫苗产生独立的 T 细胞反应，而无需激活记忆 B 细胞，而结合疫苗通过具有 B 细胞记忆的免疫原蛋白和长期免疫。潜在的持久活性是结合疫苗的优势，疫苗通过具有B细胞记忆和长期免疫的免疫原性蛋白引起T细胞依赖性反应。尽管与多糖疫苗相比，结合疫苗覆盖的肺炎球菌血清型较少，但其潜在的持久性是结合疫苗的一个优势。如果建议使用两种疫苗，则应首先使用结合疫苗，因为它能够增强对非结合疫苗的免疫反应。疫苗类型的细菌性和非细菌性社区获得性肺炎以及侵入性肺炎球菌疾病在65岁及以上人群中得到成功预防。结合的PPSV对肺炎球菌肺炎的疗效和有效性在48%到64%之间。从2000年到2017年，由PCV-7和PCV-13型引起的侵袭性肺炎球菌疾病发病率在英格兰下降了97%，在威尔士引入PCV-7和PCV-13后又下降了64%。然而，由非PCV-13血清型引起的疾病事件在英格兰和威尔士都增加了一倍。在PCV的实施和推广后，肺炎球菌肺炎的趋势与15至24岁患者的侵袭性肺炎球菌疾病的趋势相似，但根据英格兰公共卫生局的估计，在老年人群中的趋势除外。目前在与PCV-13有关的菌株引起的感染风险较低的老年人中（即儿童PCV-13免疫策略已广泛成功实施的国家），推荐使用多糖疫苗。研究显示PPSV23在老年人中的疫苗有效性好坏参半。全球人口老龄化和患有慢性病或接受免疫抑制疗法的人数增加，将导致免疫力低下的患者大量增加，他们可能因社区获得性肺炎而住院。关于社区获得性肺炎和医院获得性肺炎管理的国际指南还没有涉及到免疫抑制患者这一重要人群。关于社区获得性肺炎中免疫抑制的定义，以及对疑似社区获得性肺炎的免疫功能低下患者的初始管理，目前尚无共识。一项全球倡议将免疫力低下的社区获得性肺炎患者定义为至少有以下一个风险因素的患者:艾滋病、再生障碍性贫血、脾切除术后、白血病、过去3个月内有化疗、中性粒细胞减少、使用化疗药物、肺移植、长期使用激素（>10毫克/天的泼尼松或入院前≥3个月）、肺癌伴中性粒细胞减少或化疗，以及另一种实体肿瘤伴中性粒细胞减少或化疗。同一研究报告称：五分之一的社区获得性肺炎住院患者至少有一个免疫抑制的风险因素，长期使用激素似乎是最常见的，其次是血液学恶性肿瘤和化疗。引起社区获得性肺炎的潜在病原体的范围可能根据免疫抑制的类型和严重程度而扩大，包括真菌感染、少见的病毒感染，甚至是寄生虫感染。2020年国际专家就免疫力低下的肺炎患者入院治疗的初步策略达成共识，该策略应以多学科会诊为基础，强调了快速准确的病因诊断以及在排除假定病原体后立即降阶梯治疗重要性。如果经验丰富的肺部和传染病专家尚未参与患者的管理，则在需要高度专业化感染管理的的情况下，建议立即转移到三级医疗机构。免疫功能低下的患者通常被排除在肺炎的随机对照试验之外，并且迫切需要针对该患者群体的强有力的证据。免疫功能低下的患者通常被排除在肺炎的随机对照试验之外，对于这一患者群体，迫切需要强有力的证据。 总之，社区获得性肺炎在死亡率、发病率、成本以及一些争议和不确定因素方面构成了巨大的公共卫生负担。重要的研究问题已被确定为未来工作的重点（专家意见2，3）。
来源：Aliberti S,Dela Cruz CS,Amati F,Sotgiu G,Restrepo MI.Community-acquired pneumonia[J]. Lancet,2021,398(10303):906-919. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00630-9.
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